糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展

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1、糖尿病酮症酸中毒诊治新进展糖尿病酮症酸中毒诊治新进展Diabetic Keto Acidosis（DKA）马马力力中国中医科学院广安门医院南区中国中医科学院广安门医院南区内分泌科内分泌科糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一是内科重要急症之一要求迅速、合理的治疗要求迅速、合理的治疗对内科医师对内科医师(或全科医师或全科医师)专业知识的要求专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师职业精神的高度要求对医师工作锻炼和考验对医师工作锻炼和考验DKA发病发病主要发生在主要发生

2、在T1DM一部分一部分T2DM以以DKA首发表现首发表现DKA患病率患病率37.2%酮症倾向的酮症倾向的T2DM占新诊断占新诊断DKA的的42%死亡率死亡率5%，老年人及严重并发症，老年人及严重并发症的死亡率仍较高的死亡率仍较高DKA酮症酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷 酮体的生成酮体的生成酮体三种成份酮体三种成份乙酰乙酸最先生成乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强乙酰乙酸和乙酰乙酸和-羟丁酸是酮酸羟丁酸是酮酸酮体主要在肝脏生成酮体主要在肝脏生成 酮体生成的意义

3、酮体生成的意义酮体是供能物质酮体是供能物质是一种有效的代偿机制是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力，形成酮症酮体生成超过氧化能力，形成酮症大量消耗碱储，引起大量消耗碱储，引起DKADKA 发病基本环节发病基本环节胰岛素胰岛素，糖的利用，糖的利用，肝内糖异生，肝内糖异生，脂，脂肪酸生成酮体肪酸生成酮体胰岛素反调节激素胰岛素反调节激素，周围组织糖和酮体利用，周围组织糖和酮体利用糖和脂肪代谢紊乱糖和脂肪代谢紊乱DKA 主要病理生理改变主要病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐失水：高渗利尿、呕吐血浆渗透压血浆渗透压代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、乙

4、酸、-羟丁酸羟丁酸电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外胞外循环障碍：微循环障碍及脱水循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量引起低血容量 DKA 诱因诱因感染感染创伤创伤手术手术妊娠分娩妊娠分娩心肌梗塞心肌梗塞胰岛素治疗中断或不足胰岛素治疗中断或不足饮食失调饮食失调饮酒饮酒药物药物精神刺激精神刺激 DKA 临床表现临床表现烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐极度乏力、头痛、嗜睡极度乏力、头痛、嗜睡腹痛腹痛 DKA 临床体征临床体征轻、中

5、度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷不同程度意识障碍、昏迷循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）肢厥冷）DKA 几个特殊表现几个特殊表现腹痛腹痛 急腹症急腹症低体温及异常的低体温及异常的“正常体温正常体温”外周血管扩张外周血管扩张白细胞数白细胞数 25 109高度提示感染高度提示感染血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶 DKA 实验室检查实验室检查血糖升高血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-

6、600mg/dl)血酮体增高，尿酮体阳性血酮体增高，尿酮体阳性酸中毒酸中毒(血气分析血气分析)轻度：轻度：pH ，HCO3-15mmol/L 中度：中度：pH ，HCO3-10mmol/L 重度：重度：pH ，HCO3-5mmol/L电解质、血电解质、血CRE、WBC异常异常 血钠（校正）血钠（校正）=1.6【（）（）/5.6】+Na DKA 诊诊 断断血糖血糖11mmol/L血酮体血酮体 5mmol/L、尿酮体（、尿酮体（+）糖尿病酮症：糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现正常，无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：pH 或或 HCO3-15mmol/LDKA鉴别诊断鉴别诊断DKA:

7、高血糖、酮症和酸中毒高血糖、酮症和酸中毒高血糖高渗透状态高血糖高渗透状态（Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）其他原因引起的酸中毒其他原因引起的酸中毒饥饿性酮症饥饿性酮症HHS血糖血糖血气：血气：pH，HCO3-15mmol/L小量酮尿、微量或无酮血症小量酮尿、微量或无酮血症有效血浆渗透压有效血浆渗透压320mOsm/L意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷与与DKA并存：，并存：，尿酮体（尿酮体（+）血酮体升高）血酮体升高LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、

8、近期使用造影剂病史近期使用造影剂病史血血LA5mmol/LDKA可与可与LA合并合并其他原因其他原因伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等乙醇性和甲醇性酸中毒等l相应病史相应病史l血糖不高血糖不高饥饿性酮症饥饿性酮症进食不足造成脂肪分解加强进食不足造成脂肪分解加强血酮体增高血酮体增高尿糖（尿糖（-）血糖不高）血糖不高无酸中毒，无酸中毒，HCO3-18mmol/L特殊类型DKA正常血糖性正常血糖性DKAl10%起病时血糖可正常或轻度升高（起病时血糖可正常或轻度升高（）l年轻年轻l空腹时间长、空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊

9、发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠娠正常正常pH性性DKAl43-50%混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱l呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒lAG=Na-(CL+HCO3-)DKA 治疗治疗目的：目的：纠正急性代谢紊乱纠正急性代谢紊乱 防治并发症防治并发症 降低病死率降低病死率原则：原则：及时及时 合理合理 个别化个别化 DKA 治疗准备治疗准备立即测血糖、血酮体、尿酮体立即测血糖、血酮体、尿酮体 立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮 和动脉血气分析和动脉血气分析 血、尿常规，胸片，心电图血、尿常规，

10、胸片，心电图 开放静脉开放静脉DKA 治疗原则治疗原则 补液纠正脱水补液纠正脱水 小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 祛除诱因祛除诱因输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施恢复血容量恢复血容量重建器官有效灌注重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血糖降低血酮降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度降低胰岛素对抗激素浓度 补补 液液补液量按体重的补液量按体重的10%估算估算l24h内纠正，前内纠正，前4h补充计算所得失水量的补充计算所得失水量的1/3，前前8h补充到补充到1/2，余下的，余下的1/2在后在后16h

11、补足补足开始开始NS，血糖改，血糖改5%GS/5%GNS先快后慢先快后慢 胰岛素治疗胰岛素治疗小剂量胰岛素小剂量胰岛素 ，每，每2h测血糖一次测血糖一次血糖下降幅度每小时为好血糖下降幅度每小时为好l 2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液l 补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍当血糖改当血糖改 5%GS 或或 5%GNS GS（g）：RI（U）=2 4：1血糖达，尿酮体转阴可停输液血糖达，尿酮体转阴可停输液停液前停液前1h可皮下可皮下RI 8 U纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓

12、补钾肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾l 血钾，立即补钾血钾，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)暂不予胰岛素暂不予胰岛素l 血钾血钾，尿量，尿量40ml/h以上，同时补钾以上，同时补钾 尿量尿量30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾暂缓补钾，尿量增加后补钾l 血钾血钾5.2mmol/L,暂不补钾暂不补钾 每小时补钾量限每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日日 目标：血钾维持在目标：血钾维持在4-5mmol/L 恢复饮食后继续口服恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周周 纠正酸中毒纠正酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正轻、中度酸中毒随

13、输液胰岛素治疗后纠正快速补碱后，血快速补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿仍低，易发生脑水肿补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧组织缺氧快速补碱后，易引起低钙血症快速补碱后，易引起低钙血症纠正酸中毒纠正酸中毒重度酸中毒的治疗重度酸中毒的治疗如血，如血，HCO3-5 mmol/L给碱性液给碱性液等渗碳酸氢钠等渗碳酸氢钠1.25-1.4%50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水注射用水300ml）1-2次次当或当或HCO3-10 mmol/L时停止补碱时停止补碱禁输乳酸钠溶液禁输乳酸钠溶液其其 它它消除诱因消除诱

14、因积极控制并发症积极控制并发症ADA 2004 推荐治疗流程推荐治疗流程静脉补液静脉补液评估脱水评估脱水低血容量休克心源性休克轻度低血压0.9%盐水或血浆代用品盐水或血浆代用品血液动力学监测下补液使用升压药l低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/h ivgttl血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h监测血糖第1hGLU下降是否达到否是GLU降到降到l改GNS或GS150-250ml/h ivgttl或5-10u/2h ih 使GLU维持INS 4-6u/h增加INS 8-10u/h补钾补钾l成人3.3mmol/L;7,监测血Na（不应高于155mEq/L）l：上述剂量减半 pH

15、7:停止SBDKA 中医治疗中医治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症证候证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑脉细数或濡滑治法治法 益气养阴，清热化湿益气养阴，清热化湿方剂方剂 生脉饮合白虎汤生脉饮合白虎汤 太子参太子参30 30 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 生石膏生石膏30 30 生甘草生甘草5 5DKA 中医治疗中医治疗胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期证候证候 唇干舌燥，口渴饮

16、水无度，皮肤干燥，唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，恶心呕吐，口中异味，大便不通，或恶心呕吐，口中异味，大便不通，或 腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉数或濡滑脉数或濡滑治法治法 养阴生津，清热导滞养阴生津，清热导滞方药方药 增液承气汤增液承气汤 生军生军10 10 芒硝芒硝10 10 枳实枳实10 10 生地生地1010 麦冬麦冬10 10 玄参玄参1010DKA 中医治疗中医治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期证候证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁 不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或 脉微欲绝脉微欲绝治法治法 回阳固脱，益气养阴回阳固脱，益气养阴方药方药 生脉散合参附汤生脉散合参附汤 人参人参10 10 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 制附子制附子1010DKA 预防预防糖尿病教育糖尿病教育坚持正规系统治疗坚持正规系统治疗严格控制血糖严格控制血糖发生感染等应激情况时早期治疗发生感染等应激情况时早期治疗