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1、心房颤动的治疗进展吉林大学第一医院吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心心血管疾病诊治中心李航李航流行病学n心房颤动为最常见的持续性心律失常，一般人群患病率为1%2%。n随年龄增长而升高n在未来50年其患病率至少增长倍。n卒中风险增加5倍受AF影响的临床事件（结果）1.死亡死亡率加倍2.卒中（包括出血性卒中和脑出血）卒中风险增加：AF引起的卒中更危险3.住院AF患者住院频繁，由此导致生活质量降低4.生活质量和运动能力变化范围广，从无影响到严重影响，因心悸和其他相关症状引起明显不适5.左室功能变化范围广，从无变化到出现心动过速型心肌病伴有急性心力衰竭预防这些事件是AF治疗的主要目标分类首次诊断的心房
2、颤动阵发性（通常48h）持续性（7天或需要CV）长程持续性（1年，考虑转为窦律）永久性（已接受）对于疑诊或确诊房颤的患者，要关注以下病史 n发作时心脏节律的规则性；n运动、情绪激动或饮酒等诱因；n根据EHRA评分评估症状；n发作的频度和持续时间；n伴随他疾病；n酗酒史；n房颤家族史。AF患者的初始处理n缓解症状n评估AF相关风险nEHRA评分n估计卒中风险n寻找诱发情况n并发症EHRAI无症状EHRAII“轻度症状”正常的日常活动不受影响EHRAIII“重度症状”正常的日常活动受到影响EHRAIV“致残症状”不能进行正常的日常活动EHRA的AF症状评分 制定随访计划-动态评估随访内容卒中危险因
3、素的变化（如新发的糖尿病、高血压等）尤应是否需要抗凝治疗？目前是否还需要抗凝？如血栓栓塞低危患者复律4周后不需要抗凝治疗后患者症状是否改善？若无改善，是否需要更换治疗方案？是否出现抗心律失常药物的致心律失常作用的征象或风险？若已出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案？在服用抗心律失常药物的情况下，阵发性AF是否已进展为持续性或永久性AF？是否需要更换治疗方案评估心室率控制治疗是否满意？静息状态和体力活动时的目标心室率是否已经达到？AF的治疗目标n预防血栓栓塞n伴发心血管疾病的充分治疗n缓解症状n控制心率n校正心律紊乱AF患者的治疗流程心房颤动记录12导联心电图临床表现EHRA分数相关疾病初始
4、评估抗凝问题评估TE风险心率和节律控制AF类型症状口服抗凝剂阿司匹林无心率控制心律控制药物消融基础疾病治疗“上游”治疗考虑转诊ACEI/ARB他汀类/PUFA其他一、抗栓治疗-跃居第一位nAF是卒中和血栓栓塞主要危险因素n是正常人的5-6倍n15%20%的缺血性卒中与AF有关n致死率率（10%）和致残率（42%）以及卒中复发风险高（12%）n大量临床试验已为AF使用抗栓治疗提供了广泛的证据基础 预防血栓栓塞事件是AF治疗策略的重要一环n先抗栓，在评估，抗栓贯彻始终n持续时间160mmHg）1A肾和肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINRs值易波动1E老年人（例如65岁）1D药物或酒精
5、（各1分1或2最高值9分抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分积分3分时提示出血“高危抗凝出血危险评估n在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险评估是AF患者评估的一部分n出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，开始抗凝治疗之后加强复查 抗栓治疗药物n华法林n靶目标nINR：23n老年人为n监测频率：n初期至少每周1次，稳定后至少每月1次n新型抗凝药物n直接凝血酶抑制剂n达比加群n直接Xa因子抑制剂n利伐沙班和阿哌沙班达比加群（BE-LY研究）n具有卒中或系统性栓塞危险因素的AF患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（肌酐清除率25%轻微d.l-索他洛尔80
6、160mg b.i.d在出现显著的LV肥厚、收缩性心力衰竭、已存在QT延长、低钾血症、肌酐清除率500ms类似于高剂量受体阻滞剂胺碘酮600mg o.d给药4周，400mgo.d给药4周然后200mgo.d.当与延长QT间期药物联用、心力衰竭时应谨慎。维生素K拮抗剂和地高辛的剂量应减少QT500ms在AF中为10-12bpm决奈达隆400mg b.i.d.在NYHAIII-IV级或不稳定型心力衰竭中，在与延长QT间期的药物、强效的CYP3A4抑制剂联用期间，肌酐清除率500ms在AF中为10-12bpm无或仅有轻微的结构性心脏病AAD的选择肾上腺素能介导的未确定的迷走神经介导的受体阻滞剂普罗帕
7、酮索他洛尔决奈达隆决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔胺碘酮丙吡胺推荐基于安全性来选择治疗复发性AF患者的AAD根据基础心脏病理学选择AAD轻微的心脏病或无心脏病严重的基础心脏病基础疾病的治疗和？阻止重构-ACEI/ARB/他汀，适当时受体阻滞剂？阻止重构-ACEI/ARB/他汀，适当时受体阻滞剂决奈达隆/氟卡尼/普罗帕酮/索他洛尔HT无LVHLVH决奈达隆胺碘酮胺碘酮CADCHF胺碘酮决奈达隆索他洛尔稳定型NYHAI/II 级NYHAIII/IV级或不稳定的II级决奈达隆（二）心室率控制n控制目标（RACEII研究）n宽松的心室率控制将静息心率110次/分作为治疗目标；n仍有症状者或发生心动过速性心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率80次/分，中等程度的运动50例）行导管消融(指肺静脉隔离维持窦律是有效的 I A 症状性的持续性AF，行导管消融是合理的 IIa A 症状性阵发性AF伴心房显著增大或严重左室功能不全，行导管消融是合理的 IIb A总结n房颤的新分类n房颤症状评估的新分级n房颤治疗的新目标n房颤抗栓治疗评估的新系统n房颤节律控制中的新药物n导管消融地位的提升AF的“自然”时间进程首次确诊隐匿性心脏复律阵发性AF持续性长期持续性永久性伴随疾病的“上游”治疗抗凝心率控制抗心律失常药物消融
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