一例凶险型患者的查房课件

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1、产科产科 刘晋苏刘晋苏一例凶险型前置胎盘一例凶险型前置胎盘患者的护理患者的护理病史摘要病史摘要 许某，女，许某，女，2727岁岁 2012015 5-06-06-03 03 停经停经29+229+2周，阴道流血周，阴道流血1111小时小时,急诊入院急诊入院 既往史：既往史：1010余年前行余年前行“阑尾炎阑尾炎”手术，手术，20122012年年“剖宫产术剖宫产术”史，史，否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等慢性病史，等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认食物药物过敏史，生育史：生育史：1-0-1-11-0-1-1，20122012年剖宫产一女年剖宫产一女婴婴病史摘要病史摘要 5-265-2

2、6出现阴道出血，量多，鲜红出现阴道出血，量多，鲜红色，遂于当地医院就诊，予保胎色，遂于当地医院就诊，予保胎及地米促胎肺成熟治疗，阴道出及地米促胎肺成熟治疗，阴道出血停止后血停止后6-16-1出院。出院。6-26-2中午再次出现少量阴道出血，中午再次出现少量阴道出血，于当地医院就诊，予硫酸镁静滴于当地医院就诊，予硫酸镁静滴后转至我院，转运途中自诉有少后转至我院，转运途中自诉有少许阴道渗液，许阴道渗液，诊断：诊断：G3P1G3P1孕孕29+229+2周周 ,凶险型前凶险型前置胎盘、置胎盘、胎膜早破？胎膜早破？护理评估护理评估 T36.5T36.5C C，P72P72次次/分，分，BP 100/77

3、mmHgBP 100/77mmHg，SPO2 97%SPO2 97%胎儿横位，双顶径胎儿横位，双顶径81mm81mm，头围，头围282mm282mm，腹，腹围围277mm277mm，股骨长，股骨长58mm58mm，羊水深度，羊水深度61mm61mm，S/DS/D：2.2 2.2，胎盘前壁，胎盘前壁，I I级，厚级，厚27mm27mm，胎盘下缘达宫颈内口，宫颈管长度胎盘下缘达宫颈内口，宫颈管长度37mm37mm 血红蛋白血红蛋白116116红细胞压积红细胞压积0.344 0.344 白细胞计数白细胞计数11.1511.15护理评估护理评估日期日期 孕周孕周 宫缩及阴道出血宫缩及阴道出血 治疗治疗

4、 6-3 入院入院 29+2周周 少量阴道流血流液少量阴道流血流液 硫酸镁硫酸镁+西力欣，西力欣，卧床、臀部抬高卧床、臀部抬高 晚间晚间 间断阴道流血，淡间断阴道流血，淡红色红色 安宝安宝 单倍单倍15ml/H 6-5 29+4周周 偶有腹痛，胎心监偶有腹痛，胎心监护无宫缩护无宫缩 安宝安宝 单倍单倍30ml/H 6-9 30+1周周 反复阴道出血反复阴道出血 胎胎心监护频繁宫缩心监护频繁宫缩 安宝安宝 双倍双倍 渐调渐调至至52ml/H 11:50 阿托西班阿托西班+安宝安宝 6-10 30+2周周 安宝安宝 双倍双倍33ml/H 护理评估护理评估日期日期 孕周孕周 宫缩及阴道出血宫缩及阴道

5、出血 治疗治疗 6-15 31周周 排尿后厕纸上暗排尿后厕纸上暗血性粘液伴血液血性粘液伴血液 安宝安宝 双倍双倍40ml/H 17:30 胎心监护提示伴胎心监护提示伴宫缩宫缩 阿托西班阿托西班+安宝安宝 6-16 31+1周周 排尿后厕纸上暗排尿后厕纸上暗血性粘液血性粘液 胎心胎心监护无宫缩监护无宫缩 安宝安宝 双倍双倍35ml/H 6-22 32周周 间断阴道流血共间断阴道流血共计计120ml 安宝安宝 双倍双倍48ml/H 6-23 32+1周周 阴道流血阴道流血265ml,色鲜色鲜 手术终止妊娠，手术终止妊娠，停用安宝停用安宝 护理评估护理评估 6-23 12:00 6-23 12:00

6、 手术回室，术中出手术回室，术中出血血400ml400ml，等待复苏中出血，等待复苏中出血600ml600ml，术中宫体肌注缩宫素术中宫体肌注缩宫素20u20u、欣母、欣母沛沛500ug 500ug 男婴，男婴，2300g2300g，1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分8 8分，分，5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分9 9分分 产后产后2424小时出血小时出血1295ml1295ml 护理问题护理问题 P1：感染的可能感染的可能:与胎膜早破有关与胎膜早破有关P2：胎儿受伤的危险胎儿受伤的危险P3：有大出血的可能：有大出血的可能P4：焦虑：担心保胎失败，担心经费：焦虑：担心保胎失败

7、，担心经费P5：有跌倒的可能：与卧床时间长有关：有跌倒的可能：与卧床时间长有关P6：母婴分离：母婴分离护理目标护理目标 保胎期间不发生宫内感染，或保胎期间不发生宫内感染，或有宫内感染及时发现有宫内感染及时发现 保胎期间胎儿安全保胎期间胎儿安全 保胎期间避免出现大出血，或保胎期间避免出现大出血，或有出血及时发现并处置有出血及时发现并处置 住院期间能安心配合治疗住院期间能安心配合治疗 下床活动时不发生跌倒下床活动时不发生跌倒护理措施护理措施 不能排除胎膜早破期间臀部抬高不能排除胎膜早破期间臀部抬高 保胎期间多左侧卧位，吸氧保胎期间多左侧卧位，吸氧BIDBID 观察阴道出血及宫缩情况观察阴道出血及宫

8、缩情况 会阴护理会阴护理BIDBID、监测体温、监测体温Q4HQ4H 遵医嘱用药，及时准确给药并注意遵医嘱用药，及时准确给药并注意药物反应药物反应护理措施护理措施 保持大便通畅，饮食指导、口保持大便通畅，饮食指导、口服杜密克、培菲康服杜密克、培菲康 每日定时数胎动每日定时数胎动 一日四次，注意比一日四次，注意比较有无异常较有无异常 准确观察出血量准确观察出血量 胎心监护胎心监护 卧床期间踝泵运动卧床期间踝泵运动Q2HQ2H护理措施护理措施 加强心理护理，让其感受到家加强心理护理，让其感受到家庭的支持庭的支持 下床活动时予肌力评估，做好下床活动时予肌力评估，做好预防跌倒的宣教及护理预防跌倒的宣教

9、及护理 及时传达婴儿信息及时传达婴儿信息 定时拔奶，保持泌乳通畅定时拔奶，保持泌乳通畅护理评价护理评价 保胎期间未发生宫内感染保胎期间未发生宫内感染 母婴安全母婴安全 6-246-24术后下床活动术后下床活动 6-256-25转入普通病房转入普通病房相关知识相关知识 凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 安宝安宝 阿托西班阿托西班凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 凶险型前置胎盘定义：前次为凶险型前置胎盘定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者者 剖宫产术后子宫内膜受损，切剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，绒毛及胎盘容易侵入肌受损，

10、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入及胎盘植入凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 随着剖宫产次数的增加，子宫随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率前置胎盘和胎盘置入的发生率也相应增加也相应增加 凶险型前置胎盘往往导致产前凶险型前置胎盘往往导致产前尤其是产时、产后难以控制的尤其是产时、产后难以控制的大出血大出血安宝安宝高选择性与子宫平滑肌细胞膜高选择性与子宫平滑肌细胞膜22受体结合，抑制钙的释放，受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度降低细胞内钙离子浓度降低钙离子浓度，直接抑制肌降

11、低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白球蛋白 -肌动蛋白收缩单位肌动蛋白收缩单位的结合的结合改善胎盘灌注量改善胎盘灌注量安宝的适应症安宝的适应症预防妊娠预防妊娠2020周以后的早产、周以后的早产、先兆早产先兆早产前置胎盘、宫颈环扎术后前置胎盘、宫颈环扎术后发生的宫缩发生的宫缩使用安宝时的注意事项使用安宝时的注意事项 孕妇和胎儿心率加快孕妇和胎儿心率加快 血糖增高血糖增高 肺水肿肺水肿 监测血钾及肝功能监测血钾及肝功能使用安宝时的注意事项使用安宝时的注意事项 调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，应以患者可耐受的心血管反应下的应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静

12、点最小宫缩抑制剂量维持静点以低剂量开始静点，给患者适应的时以低剂量开始静点，给患者适应的时间间宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量维持宫缩抑制的最小剂量健康孕妇心率控制在健康孕妇心率控制在140140次分钟以下，次分钟以下，一般需要控制在一般需要控制在120120次分钟以下，超次分钟以下，超过过120120次分钟可适当减小滴速次分钟可适当减小滴速静脉安宝的使用方法静脉安宝的使用方法 发现宫缩症状立刻开始发现宫缩症状立刻开始注射剂注射剂(静脉点滴静脉点滴)：“安宝安宝”2 2支支，加入输液，加入输液500ml500ml，静点，静点 起始剂量起始剂

13、量5 5滴滴/min/min (0.05mg/min)(15ml/h)(0.05mg/min)(15ml/h)每每10min10min增加增加5 5滴滴直至宫缩被抑制直至宫缩被抑制 最大量最大量3535滴滴/min/min（0.35mg/min0.35mg/min）(105ml/h)(105ml/h)维持静点到宫缩完全停止后继续维持维持静点到宫缩完全停止后继续维持48-7248-72小时小时 在宫缩抑制的前提下，逐渐减速在宫缩抑制的前提下，逐渐减速安宝的禁忌症安宝的禁忌症 分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落。及胎盘剥落。子痫及严重的先兆子痫。

14、子痫及严重的先兆子痫。胎死腹中。胎死腹中。绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎。孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。肺性高血压。肺性高血压。孕妇甲状腺机能亢进。孕妇甲状腺机能亢进。未控制之糖尿病患者。未控制之糖尿病患者。重度高血压。重度高血压。对本品中任何成份过敏者。对本品中任何成份过敏者。阿托西班阿托西班 一种合成的肽类物质，可在受一种合成的肽类物质，可在受体水平对人催产素产生竞争性体水平对人催产素产生竞争性抑制作用抑制作用 给予本品后子宫很快发生松弛，给予本品后子宫很快发生松弛，1010分钟内子宫收缩显著减低，分钟内子宫收缩显著减低，并维持子宫安静状态并维持子宫安静状

15、态阿托西班的适应症阿托西班的适应症 每次至少每次至少3030秒的规律子宫收缩，秒的规律子宫收缩，每每3030分钟内分钟内4 4次次 宫颈扩张宫颈扩张1-3cm1-3cm 年龄年龄1818岁岁 妊娠妊娠2424至至3333足周足周 胎心率正常胎心率正常阿托西班的使用方法阿托西班的使用方法 1 1、0.9ml0.9ml阿托西班静推，阿托西班静推，1min1min内推完；内推完；2 2、剩余、剩余4.1ml+5ml4.1ml+5ml阿托西班阿托西班+生理盐水生理盐水81.9ml81.9ml以每小时以每小时24ml24ml静滴静滴3 3小时；小时；3 3、上步剩余的、上步剩余的19ml19ml阿托西班

16、阿托西班配置液配置液+10ml+10ml阿托西班阿托西班+生理盐生理盐水水90ml90ml以每小时以每小时8ml8ml静滴。静滴。阿托西班的使用方法阿托西班的使用方法有小瓶规格的使用方法有小瓶规格的使用方法 第一步：阿托西班第一步：阿托西班0.9ml0.9ml静推（多于静推（多于1 1分分钟推结束）钟推结束）第二步：生理盐水第二步：生理盐水90ml+90ml+阿托西班阿托西班10ml10ml（2 2支），以每小时支），以每小时24ml24ml静滴，持续静滴，持续3 3小小时；剩余阿托西班配制液以每小时时；剩余阿托西班配制液以每小时8ml8ml静静滴，至滴完。滴，至滴完。第三步：生理盐水第三步：

17、生理盐水90ml+90ml+阿托西班阿托西班10ml10ml（2 2支），以每小时支），以每小时8ml8ml静滴，至结束。静滴，至结束。下列情况不能使用阿托西班下列情况不能使用阿托西班 孕龄小于孕龄小于2424周或大于周或大于3333足周足周 3030孕周的胎膜早破孕周的胎膜早破 胎儿宫内生长迟缓和胎心异常胎儿宫内生长迟缓和胎心异常 产前子宫出血需要立即分娩产前子宫出血需要立即分娩 子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩 胎死宫内胎死宫内 怀疑宫内感染怀疑宫内感染 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 潤天药房内线：潤天药房内线：89898989 潤天药房外线：潤天药房外线：68218989 68218989 沈丽琴：沈丽琴：1318284418113182844181 马卉：马卉：1377667452013776674520 THE ENDTHE END谢谢 谢！谢！