前列腺癌的MR特征

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1、LOGOLOGOPage 2 Introduction 前列腺癌是美国2014年最普遍的新发癌症，并且约占美国男性癌症致死率的10%。前列腺癌患者大多是因为血清PSA的升高及直肠指检阳性提示前列腺异常，经直肠活检确诊前列腺癌。随着磁共振成像技术的发展，MRI在前列腺癌的临床检查、范围分期、转移判断及治疗随访均发挥重要的作用。但是随着MR在临床发挥越来越大的作用，我们更要意识到其影像学表现的潜在不足。LOGOPage 3 多参数磁共振成像通过将解剖结构及功能成像技术结合起来，用以诊断前列腺疾病，目前这一技术越来越多的用于前列腺癌的诊断和治疗。许多解剖结构及病理组织的发展与前列腺癌相似，使磁共振图

2、像的诊断更加复杂、困难。如：前纤维肌肉基质及中心区的解剖结构的低T2信号，是因为大量的纤维肌肉组织或者密集的腺体组织。良性前列腺增生、萎缩、坏死、钙化及出血等，均具有一个或多个与前列腺癌类似的MR成像特点。在一些病例中，MR图像上表现的与前列腺癌难以区分，甚至表现为向周围扩张以及周围淋巴结肿大。LOGOPage 4前列腺癌MR特性n 前列腺癌的腺体形态多变，可见典型的腺样结构，亦可见绳索样、巢样、层样结构。前列腺癌腺泡小而密集,细胞间基质很少。腺体可能成乳头状或筛状改变,细胞核总体较大。其组织学外观与正常前列腺外周带有区别,外周带腺体是由富基质的单层柱状上皮组成。前列腺癌于MR的主要组织学特征

3、是细胞密度增加,细胞体积减小,细胞间隙缩小以及新生血管形成。LOGOPage 5 T1WI前列腺癌与前列腺正常组织大多为较低信号，难以识别肿瘤；T2加权成像对解剖结构细节的现象较好,能够区分外周带和移行区。前列腺癌在T2序列上的典型表现为正常信号较高的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤。LOGOPage 6DWI序列反映了片示区域组织内水的运动，主要与细胞密度、包膜通透性及细胞间隙有关。前列腺癌在DWI序列呈高信号、ADC低信号，即弥散受限征象（Restricted Diffusion）。LOGOPage 7类似前列腺癌的良性病变：解剖结构：前纤维肌

4、肉基质 中心区 前列腺周围淋巴结良性病变：良性前列腺增生；细菌性前列腺炎；萎缩；坏死：钙化：LOGOPage 8 前纤维肌肉基质是位于移行区前方的带样结构，与膀胱平滑肌及括约肌相邻，也与前列腺假包膜相邻，它涵盖前列腺的前方及前外侧腺体。组织学上，它包含富含大量平滑肌纤维的致密不规则的结缔组织，其延续性被邻近尿道的骨骼肌纤维打断。Photomicrograph shows fibromuscular tissue interspersedwith skeletal muscle fibers(arrow).LOGOPage 9前纤维肌肉基质在T2序列有典型的低信号，于ADC序列也为低信号，这是因

5、为这一区域富含肌肉及纤维组织。前纤维肌肉基质在一些人群中向外隆起，当隆起较大时，会被认为是晶状体样的前列腺占位，并伴有T2及ADC低信号的表现。与前列腺癌的影像学表现类似。但随着年纪的正大，其隆起会变得不明显，这是因为良性前列腺增生的压迫效应。LOGOPage 10正常的前纤维肌肉基质明显的特征是其对称性及乏血管性，后者可能的因为其纤维结构较多。normal anterior fibromuscular stroma,which is T2 hypointense and hypovascular(arrow).LOGOPage 11中心区 中央区域是从基底部到精阜围绕着射精管的一层组织，基底

6、部常呈圆锥型突起，圆锥的锥尖位于精阜。中心区占前列腺体积的25%，但约占上皮细胞的40%，这是因为它有很高的上皮间质比。35岁以后，由于腺体活性减低、腺泡体积缩小及上皮细胞萎缩，中心区体积渐渐缩小。与外周区相比,中央区域的腺体更大、更复杂,有着高大的柱状细胞和乳头状细胞。LOGOPage 12年龄在42-84岁病人的前列腺中心区，通常可观察到T2WI表现为低信号，并且在ADC上也为低信号，这些特点与前列腺癌相似。Axial(b)and coronal(c)T2-weighted images show the normal symmetric central zone(arrows)adjac

7、ent to the ejaculatoryducts(arrowheads)LOGOPage 13 中心区的形态较对称性、范围较局限，这些能够有助于与前列腺癌鉴别诊断，但是20%病例中的中心区形态是不对称的。另外移行区的增生也能够导致中心区受压变形，并向基底部移位。LOGOPage 14前列腺周围淋巴结 前列腺周围淋巴不常见，在前列腺切除清扫术中，约4.4%能够探查到前列腺周围淋巴结。它们常局限于前列腺的侧位或者后侧位，前列腺切除病理学分析，约15%的前列腺周围淋巴结表现为恶性。分离出的前列腺周围淋巴结对预后的评估与盆腔淋巴结相比较的结果是未明确的。与其他部位的淋巴结相比，前列腺周围淋巴结形

8、态较圆，在T2序列呈低信号，并有弥散受限征象，但是弥散受限的程度不足以表明是淋巴结恶性转移。在DWI及ADC序列上，前列腺周围淋巴结可表现成前列腺内组织结构，利用T2序列对解剖结构优势的特性，可以帮助确定前列腺周围结构。LOGOPage 15良性前列腺增生 良性前列腺增生的特点的移行区的前列腺基质及上皮细胞的增生，形成多个不连续的结节。良性前列腺增生的结节在T2序列上可呈高信号、等信号或低信号，这是因为结节内所含腺体与基质不同。呈高新号是因为增生结节富含充满分泌液的腺体，腺体呈囊泡样扩张，这些囊性的前列腺增生与前列腺癌可明显鉴别诊断。但是混合型或基质较多的前列腺增生结节可在T2上表现为低信号，

9、因为其内含有纤维或/及肌肉组织，在磁共振成像上往往会与移行区前列腺癌难以鉴别。LOGOPage 16间质型BPH结节也会有弥散受限征象，以及在DCE上早期可见增强，这些特性与前列腺癌相似。识别不同BPH亚型的影像学表现对临床诊断移行区前列腺癌具有重要作用。LOGOPage 17细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎可以表现为急性或慢性前列腺炎，其发病率约为9.7%。急性细菌性前列腺炎比较少见，好发生在年轻人。往往是因为前列腺内发生回流的尿感染微生物（如大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌）或仪器（前列腺活检）。急性前列腺炎细胞标志是中性粒细胞的大量增多。急性前列腺炎的临床表现往往是局部和全身均有症状LOGOPag

10、e 18慢性细菌性前列腺炎可能来自未及时治疗的急性前列腺炎以及复发性感染,但也可以是由于无前列腺炎症病史老年男性的下尿道梗阻。慢性前列腺炎细胞标志是淋巴细胞的增多，并伴有腺体萎缩；慢性前列腺炎较急性相比往往症状不明显,会伴有下尿路梗阻症状,一般无全身症状。LOGOPage 19前列腺炎可呈弥散或局限分布，在MR成像上，往往在T2序列呈低信号，并伴有轻-中度的弥散受限征象，这是由于增多的炎性细胞浸润导致。慢性前列腺炎的弥散受限程度低于前列腺癌。LOGOPage 20但是在MR成像上，感染外周带及移行区的细菌性前列腺炎可见与前列腺癌相似的“ERASED CHARCOAL”现象。有时在急性前列腺炎症

11、中可看到前列腺周围淋巴结肿大。有泌尿生殖系统病史、PSA水平波动或PSA水平对抗生素有反应，提示前列腺炎症可能大。LOGOPage 21肉芽肿性前列腺炎临床上,肉芽肿性前列腺炎往往误认为是前列腺癌。有五种类型:原发性(非特异性和非坏死性)；感染性(特异性,非坏死性或坏死性)；医源性(手术后的)；软化斑；与系统性肉芽肿有关疾病。LOGOPage 22特发性肉芽肿性前列腺炎是最常见的类型,约占60%-77.7%。它没有明确的原因,没有系统性疾病相关,通常是自限性。医源性肉芽肿性前列腺炎是第二个最常见的类型,经尿道行检查或者手术，上皮细胞及基质受到刺激发生改变。组织学检查,它的特点是栅栏组织细胞样肉

12、芽肿，其中可见坏死或纤维素样坏死，并被浸润的嗜酸性粒细胞包围。LOGOPage 23感染性肉芽肿性前列腺炎感染性肉芽肿性前列腺炎可由分枝杆菌(通过血液播散或直接扩展从邻近器官)或膀胱癌卡介苗膀胱内治疗引起。它的特点是具有类上皮细胞和多核巨细胞浸润的结构良好的肉芽肿，伴有或不伴有中央坏死(干酪样变)。其他罕见的梅毒螺旋体感染,病毒(带状疱疹)和真菌(隐球菌、念珠菌、曲霉菌)。不伴有坏死的病灶，MR信号与前列腺癌相似，T2低信号、弥散受限征象及轻度增强。伴有中心性坏死的病灶，坏死区T2呈高信号、弥散受限征象及增强扫描时未见强化。LOGOPage 24萎缩 与正常前列腺组织相比，特点是胞质减少、胞核

13、聚集、腺体萎缩。组织学亚型包括单纯性萎缩、硬化伴囊肿形成和萎缩后增生。尤其是萎缩后增生亚型,因其腺体分布拥挤、形态复杂，于前列腺癌难以区分。萎缩的原因包括炎症、辐射、抗雄激素和慢性缺血造成局部动脉硬化。活检所示萎缩程度与PSA水平有相关关系，这可能是由于PSA由萎缩腺泡上皮细胞产生，萎缩的腺体可在非前列腺癌情况下对PSA水平有一定影响。LOGOPage 25局限性萎缩好发生在外周带，在MR上呈局限性或者地图样改变，T2低信号，伴有中度弥散受限及中度增强。其弥散受限程度及强化程度通常弱于前列腺癌。若呈地图样改变，前列腺体积通常减少。DCELOGOPage 26坏死 坏死可在治疗感染性前列腺炎症后

14、见到，周围有炎性改变及脓肿吸收。现在越来越多的可在局部治疗前列腺癌后见到。组织学特点是腺体及基质凝固性坏死的区域、周围慢性炎症细胞浸润区及萎缩。坏死区可表现为T2低信号及弥散受限，是由于凝固性坏死减少了水分子的运动，以及周围炎性浸润和萎缩的影响。T2低信号、增强无强化，是坏死及纤维组织的特性。T2信号比肿瘤组织信号低，可能是由于纤维及早期钙化的作用。在前列腺癌局部治疗之后，增强扫描对治疗区域及反复发病区域，敏感性较高。LOGOPage 27多参数MR结合解剖结构和功能成像技术评价前列腺癌。有的正常解剖及前列腺良性病理在MR成像下与前列腺癌有一个或多个特征性影像学表现重叠，包括细胞结构复杂,细胞基质减少，细胞密度增大等。尽管确诊需组织病理学检查，但掌握相关影像学表现与临床症状体征相互印证，是十分必要的。典型的前列腺癌诊断特点是：1、T2加权成像正常信号较高的周围带内出现低信号结节影；2；弥散受限征象。本文主要根据这两个影像学表现与具有相似特性的前列腺良性病变做比较。谢谢谢谢M