幽门螺杆菌 PPT课件（稻香书屋）

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1、Researcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa18931906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands1975Steer&Colin-JonesBacteria on epithelial cells from patients with gastric ulcer1983Warren&MarshallCulture of spiral organism from ga

2、stric biopsies2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用1.成功培养出成功培养出Hp2.将将Hp感染与消化性溃疡相关感染与消化性溃疡相关3.口服口服Hp证实证实 其致病作用其致病作用主要贡献主要贡献欧洲幽门螺杆菌研究小组欧洲幽门螺杆菌研究小组(EHPSG)中华消化病学会中华消化病学会第三次第三次MaastrichtMaastricht共识会议共识会议 2005年年3月由欧洲幽门螺杆菌月由欧洲幽门螺杆菌(Hp)研究小组研究小组(EHSG)组织了来组织了来自自 26个国家共个国家共

3、50名专家参加。名专家参加。主要内容：讨论相关问题主要内容：讨论相关问题 1.1.HpHp感染的临床相关问题：如消化不良，感染的临床相关问题：如消化不良，NSAIDsNSAIDs或或 Aspirin，胃食管返流病，胃食管返流病(GORD)和和胃肠外感染的表现等。胃肠外感染的表现等。2.Hp2.Hp感染的诊断和治疗。感染的诊断和治疗。3.3.预防胃癌和其他并发症预防胃癌和其他并发症。Gut2007;56:772-781电脑模拟Hp菌株（10,000）Histology:Giemsa stain showing bacilliReproduced with permission from Silv

4、erstein and Tytgat.Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.Electron micrograph of H.pylori电镜下螺杆状Hp世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率率l西欧西欧l30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%三、三、H.pylori 感染现状感染现状 H.pylori 感染现状感染现状 l 世界有近半数人口感染.pyloril 发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l 年龄每增长一周岁，感染率平均增

5、加1%2%l 多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.l发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%l在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,其中十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1)

6、:56-57.Developing countriesDeveloped countries10002550752040-502040-5010-75%64-96%6-39%7-54%Age range(years)Prevalence(%)Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific Publications正常胃粘膜正常胃粘膜HPHP感染引起炎症感染引起炎症细胞浸润、细胞浸润、淋巴滤泡形成。淋巴滤泡形成。

7、胃固有腺体减少？胃固有腺体减少？胃固有腺体被移胃固有腺体被移位？位？胃粘膜萎缩胃粘膜萎缩15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡(世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.)H.pylori+veH.pylori-ve204060801000Lambert et al.1987Coghlan et al.1987Marshal et al.1988Goodwin et al.1988Rauws&Tytgat 1990Borody et al.1989Patchett et al.1990George et al.199

8、0Duodenal ulcer relapse at 1 yearAdapted with permission from Heatley.Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific PublicationsNIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H.pylori infection 1994Liu WZ,et al.World J Gastroenterol.1998 Jun;4(3):246-248幽

9、门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 肠化肠化 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌100%30%28%8%1%l 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。终胃癌的发生。l 胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。的结果。l 根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃萎缩性胃炎、肠化生炎、肠化生)发生和发展。发生

10、和发展。l 根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除 时间为癌前变化发生前时间为癌前变化发生前(即胃萎缩和肠上皮化生阶段即胃萎缩和肠上皮化生阶段)预防胃癌预防胃癌Maastricht-3共识共识 HP感染者发生胃癌和感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未淋巴瘤的风险较未感染人群增高了感染人群增高了2-6倍倍(世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床临床指南指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.)Hp与与MALT淋巴瘤淋巴瘤 约约62%胃低度恶性胃低度恶性MALT

11、淋巴瘤患者在淋巴瘤患者在Hp根除后的根除后的12个月个月内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标：内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标：l Hp阳性阳性;l Lugano分类分类I期期(局限于胃的淋巴瘤局限于胃的淋巴瘤);l 胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层;l 无基因无基因t(11，18)(q21,q21)易位与易位与AP12和和MALT 1融合。融合。对对I期低度恶性胃期低度恶性胃MALT淋巴瘤伴淋巴瘤伴Hp感染患者，感染患者，根除根除Hp是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。Maastricht-3共识共识 消化不良消化不良消化不良消化不良Dyspepsia非溃

12、疡性非溃疡性消化不良消化不良 (NUD)功能性功能性消化不良消化不良 (FD)已经调查消化不良已经调查消化不良Investigated dyspepsia 未经调查消化不良未经调查消化不良Uninvestigated dyspepsia 已经调查的消化不良已经调查的消化不良 病程病程 慢性胃炎慢性胃炎 非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良 功能性消化不良功能性消化不良 CG NUD FD无症状慢性胃无症状慢性胃炎炎有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但无胃炎，但有消化不良有消化不良80-85%几乎所有几乎所有HP感染者均有组织学胃炎，感染者均有组织学胃炎，HP自发清除少见；自发清除少见；HP阳

13、性的功能性消化不良阳性的功能性消化不良 有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎 Hp与消化不良与消化不良l 根除根除Hp适合于有适合于有Hp感染感染已经调查已经调查的非溃疡性消化的非溃疡性消化不良（不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A Maastricht-3共识共识Maastricht-2共识共识H.pylori阳性NUD患者根除HP的益处 1、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除HP是最具费用是最具费用-疗效疗效 优势的方案）优势的方案）2、改善胃黏膜组织学、改善胃黏膜组织学 3、预防消化性溃疡、预防消化性溃疡

14、4、降低胃癌的发生率降低胃癌的发生率-10%benefit over placeboRisk subsequent ulcerRemove risk factor for gastric cancerRemove concern about subsequent adverse Hp-PPI interactionSide-effect ofantibioticsEffect on risk of GERDBenefitsRisksEradication of H.pylori in FDMcColl.Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-13

15、Indications for Hp eradication Maastricht-3共识共识Hp和和GERD:Hp与与GERD的流行趋势呈负相关。的流行趋势呈负相关。目前不推荐在目前不推荐在GERD病人筛查病人筛查Hp，但清除，但清除Hp并不引起并不引起GERD 和症状加剧。和症状加剧。胃窦为主的胃窦为主的Hp 相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化,根除根除Hp 后胃酸可恢复正常。后胃酸可恢复正常。胃体为主的胃体为主的Hp 相关性胃炎胃酸分泌减少，根除相关性胃炎胃酸分泌减少，根除Hp 后发后发生生GERD 的危险性有可能会增加，但长期服用质子泵抑的危险性有可能

16、会增加，但长期服用质子泵抑制剂制剂(PPl)可能会诱可能会诱 发或加重胃体黏膜萎缩。因此发或加重胃体黏膜萎缩。因此,Hp 阳性的阳性的GERD 应根除应根除Hp 治疗治疗 Hp与胃肠道外疾病与胃肠道外疾病l不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血l特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）Maastricht-3共识共识l 淋巴细胞性胃炎淋巴细胞性胃炎 1bl 增生性息肉增生性息肉 1bl Menetrier病病 5其它其它Hp相关性胃病（讨论中）相关性胃病（讨论中）Hp和肠外疾病：和肠外疾病：研究提示：研究提示：HpHp感染可引起缺铁性贫血和特发性血小板减感染可引起缺铁性贫血和特发

17、性血小板减 少性紫癜（少性紫癜（ITPITP）。）。推测机制：推测机制：慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血。慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血。慢性胃体胃炎慢性胃体胃炎 引起低酸或无酸引起铁吸收引起低酸或无酸引起铁吸收 障碍。障碍。研究发现：研究发现：在在ITPITP病人病人HpHp感染率较高，清除幽门螺杆菌在感染率较高，清除幽门螺杆菌在 部部 分病人可引起血小板数增加。建议对于不能分病人可引起血小板数增加。建议对于不能 用其用其 他病因解释的他病因解释的ITPITP，需要检测和治疗，需要检测和治疗HpHp。急性胃炎慢 性 胃 炎环境、遗传因素胃窦为主胃炎多灶性萎缩性胃炎胃 癌胃 溃 疡淋 巴 瘤淋巴瘤 十二

18、指肠溃疡HP感染的后果FDGERD胃肠外疾病胃肠外疾病Hp和和NSAIDs:Hp和和NSAIDs是两个独立因素增加消化性溃是两个独立因素增加消化性溃疡出血的危险性分别是疡出血的危险性分别是1.79和和4.86倍，两个因倍，两个因素共同存在为素共同存在为6.13倍。倍。长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测Hp。长期服用长期服用PPI预防预防NSAIDs相关性溃疡应避免相关性溃疡应避免PPI-Hpylori相互作用引起萎缩性胃炎。相互作用引起萎缩性胃炎。PPIs维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗。维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗。Maastricht-3共识共识H

19、p与儿童与儿童儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因后应检测和治疗后应检测和治疗HpHp。儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测和治疗和治疗HpHp，但在之前应该排除乳糜泻和炎症，但在之前应该排除乳糜泻和炎症性肠病。性肠病。Maastricht-3共识共识侵入性侵入性(胃镜检查胃镜检查)非侵入性非侵入性A.诊断方法诊断方法Reproduced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.Repro

20、duced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.检测项目敏感性(%)*特异性(%)*细菌培养7092100病理切片染色93999599快速尿素酶试验75987098尿素呼气试验90998999粪便HP抗原检测89968794l如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗。其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗。l非侵入性试验首推非侵入性试验首推13C-尿素呼气试验；其次为尿素呼气试验；其次为粪便抗原试验

21、，最好用单克隆抗体，检测前粪粪便抗原试验，最好用单克隆抗体，检测前粪便标本必须贮存于便标本必须贮存于-20诊断方法诊断方法Maastricht-3共识共识l 血清学试验的应用情况较为复杂血清学试验的应用情况较为复杂;当其他方法可能当其他方法可能出现假阴性时，如出血性溃疡、胃萎缩、出现假阴性时，如出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋淋巴瘤、近来或目前正使用巴瘤、近来或目前正使用PPI或抗生素，可考虑应或抗生素，可考虑应用。用。l 现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏感性低，不应用于病人处理，但可用于流行病学研感性低，不应用于病人处理，但可用于流行病学

22、研究。究。Maastricht-3共识共识l13C-或或14C-尿素呼气尿素呼气试验；试验；l粪便粪便Hp抗原检测；抗原检测；l 侵入性方法。侵入性方法。l血清学定性检测方法不血清学定性检测方法不适用于治疗后复查。适用于治疗后复查。l应用侵入性方法，需胃应用侵入性方法，需胃窦和胃体均取标本检测。窦和胃体均取标本检测。l选择非侵入性还是侵入选择非侵入性还是侵入性方法取决于原有胃十性方法取决于原有胃十 二二 指肠疾病是否需复指肠疾病是否需复查胃镜。查胃镜。复查方法复查方法注注 意意幽门螺杆菌根除治疗后复查幽门螺杆菌根除治疗后复查影响幽门螺杆菌诊断的因素影响幽门螺杆菌诊断的因素l 诊断方法（方法选择

23、、试剂、操作）诊断方法（方法选择、试剂、操作）l 检查前服用对细菌有抑制作用的药物检查前服用对细菌有抑制作用的药物：u 铋剂铋剂u质子泵抑制剂质子泵抑制剂u抗生素抗生素u某些中成药某些中成药HP根除治疗指征（根除治疗指征（2005年年MaastrichtIII共识）共识）化性溃疡化性溃疡 n胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 n计划长期服用计划长期服用NSAID NSAID n功能性消化不良功能性消化不良 n早期胃癌术后早期胃癌术后 n萎缩性胃炎萎缩性胃炎 n胃癌家族史胃癌家族史 n不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 疾病 强烈推荐一

24、般推荐中国幽门螺杆菌共识意见，南昌中国中国HP根除指征根除指征 质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI或或H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 酸铋（酸铋（RBC）两种抗生素两种抗生素胶体铋胶体铋+幽门螺杆菌治疗现状幽门螺杆菌治疗现状 B.治疗方案治疗方案 克拉霉素、阿莫西林克拉霉素、阿莫西林、四环素、四环素、甲硝唑甲硝唑(替硝唑替硝唑)、呋喃唑酮呋喃唑酮 左氧氟沙星、左氧氟沙星、利福霉素（利福霉素（rifamycin）根除根除HP的评级标准（的评级标准（Graham等提出）等提出）A 95%优 B 90%94%良 C 85%89%一般 D 81%84%尚可接受 E 80%不可接受备注：

25、Maastricht认同H.pylori治疗方案的根除率应大于80%.Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278HP感染的治疗方案一线方案一线方案说说 明明nPPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林若克拉霉素的耐药率若克拉霉素的耐药率20%nPPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑若甲硝唑的耐药率小于若甲硝唑的耐药率小于30%，不宜应用该药目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一

26、线治疗方案l 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。疗的最佳选择。l 如无铋剂，推荐如无铋剂，推荐PPI-PPI-阿莫西林甲硝唑或阿莫西林甲硝唑或PPI-PPI-四环素甲硝唑方案。四环素甲硝唑方案。Hp感染的治疗感染的治疗 二线治疗二线治疗Maastricht-3共识共识Business Briefings Europe Gastroenterology.Oct,2005 二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药l 根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根除

27、根除Hp 三线治疗三线治疗Maastricht-3共识共识l 应用左氧氟沙星应用左氧氟沙星、利福布丁？、利福布丁？三线治疗方案：三线治疗方案：两个新药：两个新药：左氧氟沙星，利福霉素（左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin）1.左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达20%。2.利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验，因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验，增加清除率，降低耐药率。增加清除率，降低耐药率。Business Briefings Europe Gastroent

28、erology.Oct,2005 治疗疗程治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性如果当地研究显示有效，如果当地研究显示有效，7天疗法也可接受天疗法也可接受14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重 The FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as follows 1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.1.Bismuth 525mg qid.+metronidazole 250mg qid.+tetracycline 500mg

29、qd.+tetracycline 500mg qd.2wk+H2RA 2wk+H2RA 4wk.4wk.2.Lansoprazole 30mg bid.+2.Lansoprazole 30mg bid.+Clarithromycin 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1g bid.bid.+amoxicillin 1g bid.10days.10days.3.Omeprazole 20mg bid.+3.Omeprazole 20mg bid.+Clarithromycin 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1g bid.bid.+amoxici

30、llin 1g bid.10days.10days.4.esomeprazole 40mg qd.+4.esomeprazole 40mg qd.+Clarithromycin 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1 g bid.bid.+amoxicillin 1 g bid.10days.10days.5.Rabeprazole 20mg bid.+5.Rabeprazole 20mg bid.+Clarithromycin 500mg 500mg bid.+amoxicillin 1 g bid.bid.+amoxicillin 1 g bid.7 days.7 d

31、ays.Am J Gastroenterol 2007;102:118美国胃肠病学会诊治指南：批准的根除方案儿童HP感染的治疗AAFP 推荐儿童治疗方案(2007)治 疗 方 案剂 量阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid克拉霉素15mg/kg/d，BID，最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid甲 硝 唑20mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid克拉霉素15mg/kg/d，BID，最大剂量0.5g bid甲 硝 唑2

32、0mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid疗程疗程7到到14天，奥美拉唑可用其它等效剂量的天，奥美拉唑可用其它等效剂量的PPI替换替换儿童HP感染的治疗方案META分析结果(2007)-根除率80%Aliment Pharmacol Ther 25,523536治 疗 方 案试验地区硝基咪唑+阿莫西林2周欧洲克拉霉素+阿莫西林+PPI 12周中、欧克拉霉素+硝基咪唑+PPI 2周加、美、以铋剂+阿莫西林+甲硝唑2周除西班牙外幽门螺杆菌根除的定义幽门螺杆菌根除的定义根除治疗根除治疗间隔间隔1 1年年复查无复查无Hp清除清除(Cleara

33、nce)复查无复查无Hp根除根除(Eradication)复查无复查无Hp治愈治愈(Cure)治疗结束后间隔治疗结束后间隔 4 4周周抗生素抗生素铋剂铋剂PPI、H2-RA某些中成药某些中成药可出现可出现假阴性假阴性HP感染根除失败的治疗延长标准治疗的时间至1014天PPI+三种抗生素或PPI+铋剂二种抗生素的四联疗法序贯治疗HP疫苗仍有待研究治疗失败后的补救治疗流程PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林PPI+铋剂铋剂+甲硝唑甲硝唑RBC+四环素四环素+甲硝唑甲硝唑内镜，培养，抗菌谱内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感甲硝唑敏感克拉霉素耐克拉霉素耐药药克拉霉素敏感克拉霉素敏感甲硝唑耐药甲硝唑耐药

34、甲硝唑耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药克拉霉素耐药RBC+甲硝唑甲硝唑+四环素四环素/阿莫西林阿莫西林RBC+克拉霉素克拉霉素+四环素四环素/阿莫西阿莫西林林PPI+阿莫西林阿莫西林+利福布丁利福布丁PPI+阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星左氧氟沙星PPI+铋剂铋剂+四环素四环素西欧观点西欧观点 Developed countries-very uncommom(0.5 to 1.5%yearly)Developing countries-more frequent(up to 30%yearly)部分国家和地区HP的耐药率国家国家时间时间(年年)研究类研究类型型检测菌检测菌株数量株数量克拉霉素耐克拉霉

35、素耐药率药率甲硝唑甲硝唑耐药率耐药率四环素四环素耐药率耐药率阿莫西林阿莫西林耐药率耐药率法国法国96-99多中心多中心65915%31.5%未确定未确定0美国美国a98-02多中心多中心34712.9%25.1%未确定未确定0.9%日本日本96-99两中心两中心38812.9%12.4%未确定未确定0香港香港97-01单中心单中心9914.5%29%0.5%0.3%中国中国95-99多中心多中心1504%55.3%未确定未确定未确定未确定a。Emerging Infectious Diseases 20041995-1999年上海HP耐药的变化中华消化杂志 2008;28:46-47中国HP感染率依然较高Helicobacter 2007;12:16416956%49%谢谢 谢！谢！