慢性阻塞性肺疾病麻醉期处理

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1、慢性阻塞性肺疾病麻醉期处理眉山市中医院麻醉科 任德全概述一、概念 慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展

2、的关系。二、病因和发病机制：1吸烟：是重要的发病因素2职业性粉尘和化学物质；3空气污染；4感染；5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；6其他因素三、病理COPD病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。1气道粘膜纤毛功能障碍2气道炎症3气道重塑 4气道阻塞四、病理生理气道重塑是发生气流受限的主要病理基础。气道重塑气道阻力气道受限肺气肿残气量肺通气障碍缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺Cap床肺通气/血流失调肺血管阻力发病率据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第四位。诊断临床表现临床表现 1 1症状症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。

3、(2)咳痰：(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2 2病史特征病史特征：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：(2)职业性或环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3 3体征：体征：COPD早期体征可不明显。随疾

4、病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标

5、1肺功能检查：肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，气流受限是以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。FEV1FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)

6、增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RVTLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，ICTLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。2胸部胸部X线检查：线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走

7、向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3胸部胸部CT检查：检查：CT检查一般不作为常规检查。4血气检查：血气检查：当FEV140预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg。5其他实验室检查其他实验室检查：低氧血症，即P

8、aO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。严重程度分级严重程度分级 COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定，其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级(表1)。表1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别 特征 I I级级(轻度轻度COPD)COPD)：其特征为轻度气流受限(FEVlFVC70但FEVl80预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可

9、能还没认识到自己的肺功能是异常的。级级(中度中度COPD)COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50FEV180预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。级级(重度重度COPD)COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30FEV150预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。级级(极重度极重度COPD)COPD)：为严重的气流受限(FEV130预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。虽然FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但FEV1并不能

10、完全反映COPD复杂的严重情况，除FEV1以外，已证明体重指数(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方，BMI21 kgm2的COPD患者死亡率增加。功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级：可用呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。COPD病程可分为急性加重期与稳定期病程可分为急性加重期与稳定期。COP

11、D急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。治疗 一、治疗目的 减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量,降低病死率。二、教育与管理 三、控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。四、药物治疗药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。1支气管舒张剂支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、

12、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。首选吸入治疗。联合应用(1)2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效，福莫特罗为长效(2)抗胆碱药：异丙托溴铵阻断M胆碱受体。(3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。2糖皮质激素糖皮质激素：联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。3其他药物其他药物：(1)祛痰药(黏液溶解剂)：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化剂：

13、(3)免疫调节剂：(4)疫苗(5)中医治疗 五、氧疗氧疗 COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25560 mm Hg，或SaO255)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 Lmin，吸氧持续时间15 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要

14、器官的功能，保证周围组织的氧供。六、康复治疗 七、外科治疗 1肺大疱切除术 2肺减容术 3肺移植术 麻醉处理 在麻醉和手术中，下列有关的几项因素对COPD患者来说是很危险的：（1）术中采用的麻醉方法和镇痛药物可能改变支气管的状态、呼吸中枢的调节功能以及改变神经对呼吸肌如膈肌的调控；（2）患者的体位、机械通气会引起呼吸力学的改变；（3）麻醉后局部肺不张和肺损伤；（4）外科手术对呼吸功能改变，如呼吸肌的断裂对呼吸功能的影响。术前评估和术前准备术前评估和术前准备 一、一、麻醉前评估麻醉前评估（一）病史和体检（一）病史和体检 病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发缓解因素和治疗史。体检：体型及外

15、貌、呼吸情况、胸部听诊叩诊和肝颈静脉回流征（+）其他因素：高龄、肥胖、一般情况差、手术部位和时间、麻醉方式。（二）实验室检查（二）实验室检查 血常规胸部X线检查心电图动脉血气分析（三）术前肺功能评估（三）术前肺功能评估 1.1.简易肺功能实验简易肺功能实验 屏气实验 吹火柴实验 吹气实验 2.2.肺功能测定肺功能测定 表：术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系表：术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系 中度危险 高度危险 FVC预计值的50%15ml/Kg FEV1 2L 1LFEV1/FVC预计值的70%预计值的35%FEF25%75%预计值的50%DLCO 预计值的50%MMV预计值的50

16、%二、麻醉前准备二、麻醉前准备（一）常规准备 戒烟，指导呼吸锻炼，胸腔积液放液。气胸应闭式引流。（二）解除气道痉挛 1.抗胆碱能药物 2.2-受体激动剂 3.茶碱类药物 4.糖皮质激素治疗（三）抗感染治疗（四）祛痰（五）麻醉前用药 三、麻醉选择三、麻醉选择（一）麻醉方法的选择局麻和神经阻滞对呼吸功能影响小。椎管内阻滞麻醉平面不宜高于T6水平。在全麻时保证充分氧供，防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔。（二）麻醉药物的选择 2.1 2.1 挥发性麻醉药挥发性麻醉药 挥发性麻醉药都能引起支气管扩张。氟烷、安氟醚和异氟醚都能降低气道压力；氟烷由于其心肌抑制至心律失常作用和肝毒性导致其应用受限。在减少严重

17、气道反应和降低呼吸抑制，七氟醚优于地氟醚；在药理学方面，七氟醚对老年人更有意义，因为它的血液溶解度低，麻醉加深和恢复迅速，同时与其他挥发性麻醉药相比，七氟醚的MAC是降低的，但是并没有研究表明七氟醚选择性优于异氟醚。2.2 2.2 静脉麻醉药静脉麻醉药 硫喷妥钠和依托咪酯都可安全用于COPD患者的麻醉诱导，尽管它们并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用。氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于COPD患者麻醉诱导和维持。丙泊酚可降低气道反应性，由于这一机制，丙泊酚可减少气管插管时的支气管痉挛。另外丙泊酚会使COPD患者支气管扩张，因此静脉输入丙泊酚后，呼吸力学会得到改善，表现为动态顺应性增加

18、，吸气压峰值降低。然而，老年患者应用丙泊酚时要谨慎，避免造成严重的血流动力学改变，如低血压和心肌抑制。在老年患者，丙泊酚的药代学和药效学发生明显改变，因此年龄在65岁以上的患者丙泊酚诱导剂量要减少60%，注药速度降低30%50%。芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，尽管他们可能引起躯干肌的僵直，但可被肌松药克服，在老年人，这些药物的药效是年轻人的两倍。吗啡有可能增加血浆中组胺的浓度，因此增强支气管反应性，但是许多患者都可以应用吗啡。新型速效阿片类药物雷米芬太尼，老年人应用剂量要减小。为降低心血管系统的抑制作用，雷米芬太尼可以采用靶控输注，并且优于持续静脉输注。2.3

19、2.3 神经肌肉阻断剂（肌松药）神经肌肉阻断剂（肌松药）肌松药可引起自主神经系统反应，而影响呼吸道的管径和引起组胺释放。氯化琥珀胆碱可以用于COPD患者快速气管插管，然而，由于它可以引起心律失常，所以在老年人中应用要谨慎。非去极化肌松药，如筒箭毒碱、假筒箭毒碱、杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，可应用于COPD患者。罗库溴铵有起效快的优点，是快速诱导插管的较好选择，剂量是0.6mg/kg，可在75s内进行气管插管。由于大多数手术都不需要特别深的肌松，所以肌松药的应用要谨慎。在老年患者，大多数肌松药的起效时间和作用时间都会延长，

20、因此术中使用神经刺激仪检测肌松是有意义的。肌松残留在术后很常见，可引起低氧血症、肺感染和苏醒延迟，从而增加死亡率。如发现有肌松残留，可用新斯的明和阿托品拮抗。老年人对新斯的明敏感，尤其是有心律失常的患者，阿托品可能会引起老年人术后意识错乱，所以在使用时都要密切观察。麻醉管理 一、全麻的管理全麻的管理 气道高反应患者全麻的主要目标是防止气道痉挛，如果发生痉挛则应减轻其程度，使之易于逆转。对于严重COPD患者，心肺功能脆弱，麻醉诱导和维持既要减小消除病人的应激反应，又要保持病人血流动力学的稳定。麻醉中应注意：诱导平稳机械通气：小潮气量，延长呼吸时间。吸呼比为1：2.53，必要时加用PEEP并监测PETCO2.彻底清除呼吸道分泌物。分泌物多而潮气量小的危重病人，手术完毕时应气管切开。阻塞性呼吸睡眠暂停综合征患者行全麻应注意：主张清醒插管避免过量使用肌松剂清醒拔管 二、椎管麻醉的管理椎管麻醉的管理 控制麻醉平面，低浓度局麻药，谨慎使用镇静镇痛药，维持循环稳定 麻醉中监测 加强呼吸监测频率。幅度和节律，呼吸音，甲床口唇，SPO2 PETCO2 气道压力阻力及肺顺应性 血气 麻醉后处理 一、保持呼吸道通畅；二、氧疗：防止过度通气，氧中毒 三、创口疼痛处理