循证护理研究麻醉护理

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1、第十四章第十四章 循证护理循证护理 （Evidence Based Nursing EBN）提要 循证护理的概念及核心要素 循证护理模式和循证护理实践 系统评价（系统评价（system review,SR)Meta-system review,SR)Meta-分析分析(Meta-analysis(Meta-analysis的概念 临床实践指南第一节 循证护理的基本概念和步骤 循证护理的概念和产生背景 循证护理的核心要素 循证护理模式一、一、循证护理的概念和产生背景循证护理的概念和产生背景从南丁格尔时代到从南丁格尔时代到19001900年年:-护理被看成是学徒关系-很少关注以研究为基础的实践50

2、年代年代-强调确定护理知识主强调确定护理知识主体的需要增长体的需要增长-护理研究杂志创立护理研究杂志创立（1952年）年）-美国护士基金会美国护士基金会-联邦基金支持联邦基金支持1900年年1949年年-美国护理杂志（美国护理杂志（AJN）-研究重点：护理教育和管理研究重点：护理教育和管理-问题：什么是护理？护士做什么？问题：什么是护理？护士做什么？护理如何独特？护理如何独特？-争论：护理争论：护理/医疗是不同的学科医疗是不同的学科60年代年代-护士研究者的数量是少数护士研究者的数量是少数-护理博士教育早期基金护理博士教育早期基金-强调护理在大学的公证地位强调护理在大学的公证地位-护理理论指导

3、实践：人，环境，健康，护护理理论指导实践：人，环境，健康，护理的关系。理的关系。70年代年代-护理教育者意识到发展新知识的需要护理教育者意识到发展新知识的需要-美国护士协会（美国护士协会（ANA）护理研究委员会）护理研究委员会-护理和健康研究护理和健康研究-护理科学进展护理科学进展-西方护理研究杂志西方护理研究杂志 80年代年代 -护理计划研究的利用和管理发表护理计划研究的利用和管理发表-国家健康研究院成立了国家护理研究中心国家健康研究院成立了国家护理研究中心-护理研究年度综述护理研究年度综述-应用护理研究应用护理研究-护理研究者的更好准备护理研究者的更好准备-联邦基金联邦基金1620万美元万

4、美元90年代年代 -临床实践指南临床实践指南-研究应用（研究应用（RU）-循证实践循证实践-临床护理研究临床护理研究-国家护理研究中心更名为国家护理研究国家护理研究中心更名为国家护理研究 院，联邦基金院，联邦基金5500万万-65个研究院有护理博士计划个研究院有护理博士计划20002000年和未来年和未来 -指导临床实践的研究基础显著增加指导临床实践的研究基础显著增加 -临床实践指南和指引实践的资源增加临床实践指南和指引实践的资源增加 -强调循证实践的新杂志出现（如循证护理，强调循证实践的新杂志出现（如循证护理，护理知识综合在线杂志）护理知识综合在线杂志）A STUDY THAT SHAKED

5、 THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中，临床试验或系统综述证明种方法中，临床试验或系统综述证明):20%were beneficial(有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用)30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏随缺乏随机机试验证试验证据据)Iain Chalme

6、rs et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经验是不可靠的.医学干预医学干预,不不管新旧管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估.Ineffectiv

7、e therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干应停止使用无效的干预措施预措施,预防新的无效措施引入医学实践预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions.所所有医学干预都应基于严格的研究证据之上有医学干预都应基于严格的研究证据之上.The buzzword in medicine in the 21st century:Where is

8、the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪证据在哪里里?大众媒体对循证医学的评价 1998.7.4.Financial Times(英国):循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9.The New York Times:循证医学为八大震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命 2002.8.4.Washing Post:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。（一）循证护理产生的背景 EBN EBN的产生源于循证医学的产生源于循证医学(evidence(evidence bas

9、ed medicinebased medicine，EBM)EBM)，是，是19911991年加拿年加拿大大c c asteraster（麦克马斯特麦克马斯特大学）大学）lba lba icensoicenso教授提出的。教授提出的。循证医学产生的背景信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起MetaMeta分析引入临床研究分析引入临床研究卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求医学模式的转变医学模式的转变Review the World Literature5,000?per day1,

10、400 per day55 per day发展历史及关键人物发展历史及关键人物2020世纪世纪7070年代：年代：CochraneCochrane开始大力宣传开始大力宣传RCTRCT，并尝试系统评价，并尝试系统评价8080年代初：年代初：SckettSckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践用临床流行病学方法和原理指导临床实践19921992年：年：GordonGordon在在JAMAJAMA上发表文章，首创上发表文章，首创EBMEBM一词一词19921992年：年：ChalmersChalmers创建英国创建英国CochraneCochrane中心中心19931993年：年：Chalm

11、ersChalmers创建国际创建国际CochraneCochrane协作网，由协作网，由SckettSckett任主席任主席19941994年：年：SckettSckett在牛津创办第一个循证医学中心在牛津创办第一个循证医学中心19971997年：年：SckettSckett出版第一本循证医学专著出版第一本循证医学专著（20002000年第二版，年第二版，20052005年第三版）年第三版）19991999年年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心中心我国循证医学的发展现状 19991999年年3 3月，华西医科大学

12、成立月，华西医科大学成立中国中国CochraneCochrane中心中心，并，并开展循证医学概念及其系统评价方法的开展循证医学概念及其系统评价方法的培训培训。中国循证医学中心做了大量基础工作：中国循证医学中心做了大量基础工作：对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文献评价。建立数据库，进行文献评价。中国循证医学图书馆中国循证医学图书馆光盘版发行。光盘版发行。出版了出版了中国循证医学杂志中国循证医学杂志。中国作者已在中国作者已在Cochrane libraryCochrane library上发表了系统评价上发表了系统评价文章。文

13、章。12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室21基本概念 Evidence Based Medicine，EBM 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。David L.Sackett （一）循证护理产生的背景 EBN EBN的产生源于循证医学的产生源于循证医学(evidence(evidence based medicinebased medicine，EBM)EBM)，是，是19911991年加拿年加拿大大c c asteraster大学大学lba lba icensoicenso教授提教

14、授提出的。出的。循证医学产生的背景信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起MetaMeta分析引入临床研究分析引入临床研究卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求医学模式的转变医学模式的转变Review the World Literature5,000?per day1,400 per day55 per day发展历史及关键人物发展历史及关键人物2020世纪世纪7070年代：年代：CochraneCochrane开始大力宣传开始大力宣传RCTRCT，并尝试系统评价，并尝试系统评价80

15、80年代初：年代初：SckettSckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践用临床流行病学方法和原理指导临床实践19921992年：年：GordonGordon在在JAMAJAMA上发表文章，首创上发表文章，首创EBMEBM一词一词19921992年：年：ChalmersChalmers创建英国创建英国CochraneCochrane中心中心19931993年：年：ChalmersChalmers创建国际创建国际CochraneCochrane协作网，由协作网，由SckettSckett任主席任主席19941994年：年：SckettSckett在牛津创办第一个循证医学中心在牛津创办第一个

16、循证医学中心19971997年：年：SckettSckett出版第一本循证医学专著出版第一本循证医学专著（20002000年第二版，年第二版，20052005年第三版）年第三版）19991999年年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心中心我国循证医学的发展现状 19991999年年3 3月，华西医科大学成立月，华西医科大学成立中国中国CochraneCochrane中心中心，并，并开展循证医学概念及其系统评价方法的开展循证医学概念及其系统评价方法的培训培训。中国循证医学中心做了大量基础工作：中国循证医学中心做了大量基

17、础工作：对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文献评价。建立数据库，进行文献评价。中国循证医学图书馆中国循证医学图书馆光盘版发行。光盘版发行。出版了出版了中国循证医学杂志中国循证医学杂志。中国作者已在中国作者已在Cochrane libraryCochrane library上发表了系统评价上发表了系统评价文章。文章。12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室27基本概念 Evidence Based Medicine，EBM 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照

18、最好的研究证据、临床经验和病人的意见。David L.Sackett 12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室28循证医学典范已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院 200

19、3,7(3):70-71Corticosteroids for preterm birth 1972年 一项RCT报告显示早产儿的母亲如果在胎儿出生前短期使用肾上腺皮质激素可以改善结果 1972-89年有6项RCT发表肯定了1972年该文章的结论，但在这段时间内，大多数产科医生不知道激素治疗有这么好的结果。因此没有在早产前使用这种方法。1989年第一个相关的系统综述发表(Lain Chalmers)12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室30 起源与发展 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一

20、系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室31Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。hppt:/www.cochrane.org目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。12/22/2022复

21、旦大学图书馆文检教研室33Cochrane协作网标志 由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；l垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。l圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室35我国的循证医学 1999

22、年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（http:/ oc ch hr ra an ne e中中心心 1999.3正正式式注注册册成成为为世世界界上上第第13个个Cochrane中中心心（中中国国和和亚亚洲洲第第一一个个）位位于于四四川川大大学学华华西西医医院院信信息息楼楼七七楼楼 提提供供咨咨询询及及对对协协作作者者的的服服务务 电电话话:028-85422078(传传真真)/079 Email: 网网址址：http:/www.chinacochrane.org（二）国内外循证护理发展的现状最早将循证医学应用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些

23、研究最早将循证医学应用于护理工作的是加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构。机构。循证护理学自循证护理学自2121世纪世纪9090年代发展至今年代发展至今,已经初具规模。已经初具规模。19961996年英国年英国YoykYoyk大学护理学院成立了全球第一个大学护理学院成立了全球第一个“循证护理中心循证护理中心”。19981998年加拿大与英国共同创刊了年加拿大与英国共同创刊了循证护理杂志循证护理杂志，季刊，季刊,每期内容包括与每期内容包括与护理问题广泛相关的护理问题广泛相关的2424个结构性研究摘要。一些国家建立了专门的循证护个结构性研究摘要。一些国家建立了专门的循证护理学中心理学中心,或附设于

24、循证医学中心或附设于循证医学中心,成为其下属的一部分成为其下属的一部分,以传播循证护理研以传播循证护理研究成果，介绍循证护理实践经验，探讨循证护理实践方法等。究成果，介绍循证护理实践经验，探讨循证护理实践方法等。19991999年香港中文大学开始出版循证护理方面的有关资料。年香港中文大学开始出版循证护理方面的有关资料。华西医科大学附属第一医院于华西医科大学附属第一医院于1999199920002000年对全院护士进行循证思想普及年对全院护士进行循证思想普及及培训，使全院护士对循证医学和护理思想有了初步认识，并完成了国内及培训，使全院护士对循证医学和护理思想有了初步认识，并完成了国内中文护理期刊

25、所有随机对照试验（中文护理期刊所有随机对照试验（RCT)RCT)和半随机对照试验和半随机对照试验(CCT)(CCT)研究的手检研究的手检工作，建立中文护理杂志的随机对照试验文献库工作，建立中文护理杂志的随机对照试验文献库,为以后开展循证护理学查为以后开展循证护理学查找文献提供方便。截至找文献提供方便。截至20012001年底年底,中心工作人员已经对中心工作人员已经对1111种中文护理杂志、种中文护理杂志、963963期杂志、期杂志、17181718篇文献进行了手检篇文献进行了手检,共检出文章共检出文章874874篇篇,为我国的循为我国的循证护理学发展迈出了可喜的一步。证护理学发展迈出了可喜的一

26、步。循证护理的国内外发展状况循证护理的国内外发展状况 国外 1996年，Nursing Standard杂志组织和倡导了“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学;1997年，澳大利亚的Joanna Briggs“实证为基础的护理”中心;编辑发行 美国、加拿大、德国、新西兰、中国香港创建了循证护理中心 国内 复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心“压疮的危险因素压疮的危险因素评估和预防评估和预防”“压疮所致组织损压疮所致组织损伤处理伤处理”“外周血管插管装外周血管插管装置的管理和感染控置的管理和感染控制制”“医院跌倒和坠床医院跌倒和坠床的预防和处理的预防和处

27、理”“癌症化疗病人口癌症化疗病人口腔溃疡的预防和腔溃疡的预防和处理处理”“冠心病患者的心冠心病患者的心理、社会干预理、社会干预”“手术病人的术前手术病人的术前教育教育”“急性疼痛的非药急性疼痛的非药物干预法物干预法”。Joanna Briggs InstituteEvidence-based Nursing复旦大学JBI循证护理合作中心“循证护理循证护理”在中国的发展在中国的发展 中国上海已成立国内第一个循证护理中心：复旦中国上海已成立国内第一个循证护理中心：复旦大学大学JBIJBI循证护理合作中心。循证护理合作中心。复旦复旦JBIJBI循证护理合作中心循证护理合作中心“临床护理实践指南临床护

28、理实践指南”实例实例*压疮的危险因素评估以及预防压疮的危险因素评估以及预防*压疮所致组织损伤的处理压疮所致组织损伤的处理*外周血管插管装置的管理和感染控制外周血管插管装置的管理和感染控制*医院跌倒和坠床的预防和处理医院跌倒和坠床的预防和处理*癌症患者化疗和放疗后口腔溃疡的预防和处理癌症患者化疗和放疗后口腔溃疡的预防和处理*急性疼痛的非药物性干预急性疼痛的非药物性干预*关于住院患者的物理约束的循证研究关于住院患者的物理约束的循证研究*抑郁治疗的团体和个体疗法抑郁治疗的团体和个体疗法*音乐干预疗法在医院中的应用音乐干预疗法在医院中的应用*老年人便秘的处理老年人便秘的处理 *分级压力袜在预防术后静脉

29、栓塞中的应用；分级压力袜在预防术后静脉栓塞中的应用；*伤口清洗的清洗液选择、冲洗方法、冲洗压力研究伤口清洗的清洗液选择、冲洗方法、冲洗压力研究*婴儿急性腹痛的干预措施婴儿急性腹痛的干预措施*腹透患者插管部位的护理腹透患者插管部位的护理*关于术前手术野剃毛的循证研究关于术前手术野剃毛的循证研究*护理院痴呆老人的口腔护理护理院痴呆老人的口腔护理 Evidence-Based Practice(EBP)步骤：步骤：（1 1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化（2 2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以找来源于研究）根据所提出的问题进行系统的文献查寻

30、，以找来源于研究领域的实证领域的实证（3 3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审（4 4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划作出护理计划（5 5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果 传统医学传统医学循证医学循证医学1 1证据来源证据来源动物实验、体外实验等实验室研究、零散临床研究、过时的教科书临床研究2 2收集证据收集证据不系统不全面系统全面3 3评价证据评价证据不重视重视4 4判效指标判效指标实验室指标的改变仪器或

31、影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5 5治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6 6医疗模式医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异传统医学与循证医学实践模式差异 随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）能提供最有力的证据，是）能提供最有力的证据，是卫生保健系统实践活动中设计最严密的、最能科学卫生保健系统实践活动中设计最严密的、最能科学地反映干预效果的证据，被称为地反映干预效果的证据，被称为“最佳证据最佳证据”；但护理专业独特的人文性决定了护理既是一门但护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，所以描

32、述性研究、质性研究、科学又是一门艺术，所以描述性研究、质性研究、专家报告也提供护理证据。专家报告也提供护理证据。护理领域的证据的特点护理领域的证据的特点 护理研究的结果往往很少护理研究的结果往往很少“市场化市场化”，难于成，难于成为作临床决定的依据；为作临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验性研究较少；护理研究领域设计严密的实验性研究较少；临床护理人员很少能有机会了解护理科研结果；临床护理人员很少能有机会了解护理科研结果；护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的护理人员没有接受如

33、何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。教育，不知道如何运用科研结果。我国护理实践缺乏足够的证据我国护理实践缺乏足够的证据三、循证护理（三、循证护理（Evidence-base Evidence-base nursing EBN)nursing EBN)的核心要素的核心要素定义：定义：慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验、考虑病人的价值、据，并根据护理人员的个人技能和临床经验、考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案 。核

34、心核心是在确定治疗护理方案时不仅注重经验，更遵循科学证是在确定治疗护理方案时不仅注重经验，更遵循科学证据。据。运用现有最新最好的科学依据为服务对象提供服务。运用现有最新最好的科学依据为服务对象提供服务。证据及其质量是实践循证护理的关键！证据及其质量是实践循证护理的关键！以实证为基础的护理（以实证为基础的护理（EBN）是护理人员）是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。作为临床护理决策的依据的过程。Evidence-Based Nursing Defin

35、ition(Sigma Theta Tau,2004)An integration of the best evidence available,nursing expertise,and the values and the preferences of the individuals,families and communities who are served Background Evidence-based practice isnt new Clinical nursing research,information technology Issues Producing evide

36、nce:randomized clinical/controlled trial(RCT)Evidence-based practice/intervention Advanced practice nursing(APN)EBN(Evidence-Based Nursing)Research Evidence（最佳的文献证据）Clinical Expertise（临床经验）Patient Expectations（病人期望）文献文献病人病人经验经验最佳临床护理决策实践经验临床证据=把研究结果用于病人身上 忽视临床实践经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须

37、因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床研究证据，临床护士可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。四、循证护理的意义四、循证护理的意义 帮助护理人员更新专业观、改进工作方法，促进学科发展 有效利用卫生资源 促进临床护理实践的科学性和有效性 有利于科学有效的临床护理决策Search for evidenceDefine the questionAppraiseevidenceImplement practice changeEvaluate effects of changeEvidence-Based Practice Process护理的过程必須是批判性思考护理的过程必須是批

38、判性思考评估个案状况确立问题与原因实施最佳处置判断正常与否拟定处理方案分析疾病特征运用相关资讯分析评估資料建立护理优先顺序護理的過程必須以實證為本评估个案状况确立问题与原因实施最佳护理判断正确与否拟定处理方案识别疾病特征运用相关资讯分析评估資料建立护理优先順序证据证据来源：病人表现、文献、理论第二节第二节 循证护理问题的提出循证护理问题的提出第二节第二节 循证护理问题的提出循证护理问题的提出Problem Identification:Converting information needs into an answerable questionPICO Patient or ProblemI

39、nterventionComparison InterventionOutcomes 接受袋鼠式护理的早产儿是否能维持正常血氧浓度P：早产儿I：袋鼠式护理C：与未接受袋鼠式护理早产儿”比较O：维持正常血氧浓度 自然产产妇于第二产程采直立生产姿势用力是否能减少会阴伤口裂伤？P：自然产产妇I：采直立生产姿势用力C：与未采直立生产姿势用力自然产产妇比较O：减少会阴伤口裂伤T：第二产程 纯母乳哺喂是否会加重新生儿黄疸症状？P：新生儿I：纯母乳哺喂C：与非纯母乳哺喂之新生儿比较O：加重新生儿黄疸症状臨床問題PICO氣管內插管氣管內插管 第三节第三节 系统的文献检索和文献质量评价系统的文献检索和文献质量评

40、价一、系统文献检索一、系统文献检索证据来源证据来源原始研究证据原始研究证据 PubMedPubMed数据库数据库 EmbaseEmbase数据库数据库(Embase Database)(Embase Database)中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical(Chinese Biomedical Literature DatabaseLiterature Database，CBM)CBM)中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库(Chinese Evidence-(Chinese Evidence-Based M

41、edicine/Cochrane Center DatabaseBased Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD)CEBM/CCD)CEBM/CCDCEBM/CCD是由中国循证医学是由中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心组织建立和更中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验据库。已收录试验2 2万余条。万余条。国立研究注册国立研究注册(The National Research Register(The National Research R

42、egister，NRR)NRR)NRRNRR是一个由英国国立卫生服务部（是一个由英国国立卫生服务部（National Health National Health Service NHSService NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。的数据库。证据来源二次研究数据库 CochraneCochrane图书馆图书馆(Cochrane Library(Cochrane Library，CL)CL)OvidOvid循证医学数据库循证医学数据库 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（据库（Na

43、tional Institutes of Health National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Consensus Statements and Technology Assessment StatementsAssessment Statements，NIHCS&TASNIHCS&TAS）由由美国美国NIHNIH的医学应用研究事务所的医学应用研究事务所(Office of(Office of Medical Applications of Research,OMAR)Medical Applicati

44、ons of Research,OMAR)制作，制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。是一个关于卫生技术评估的数据库。证据来源期刊 循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）双月刊，由双月刊，由BMJBMJ和美和美国内科医生学院（国内科医生学院（American College of Physicians ACPAmerican College of Physicians ACP）联合主办。）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志

45、中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal ClubACP Journal Club）双月刊，由双月刊，由ACPACP和美和美国内科协会（国内科协会（ACPACPAmerican Society of Internal MedicineAmerican Society of Internal Medicine，ASIMASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治

46、疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。学等方面的重要进展。Bandolier Bandolier 单月刊，由单月刊，由NHSNHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学季刊，由英国皇家护士学院和院和BMJBMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。量国

47、际性新杂志。循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care）季刊，由英国出季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。面的最佳证据。Advances in Nursing ScienceAnnual Review of Nursing ResearchApplied Nursing ResearchBiological Research for NursingCanadian Journal of

48、Nursing ResearchClinical Nursing ResearchEvidence Based Nursing Journal of Nursing MeasurementJournal of Nursing ScholarshipNT ResearchNurse ResearcherNursing ResearchNursing Science QuarterlyOncology Nursing ForumOnline Journal of Knowledge SynthesisResearch in Nursing and HealthScholarly Inquiry f

49、or Nursing PracticeWestern Journal of Nursing ResearchWhere is research published?Typically in journals,with focus in research journals:Other useful materialsJournals&resources may also have Meta-analysis Clinical guidelines or be Cochrane review(http:/eresource.uta.edu/cgi-bin/db-cochlib.cgi)www.gu

50、idelines.gov Agency for Healthcare Research and Quality(http:/www.ahrq.gov/)证据来源证据来源指南指南 国立指南库（国立指南库（National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse NGCNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Agency for Healthcare Research and Quality A

51、HRQResearch and Quality AHRQ）、美国医学会）、美国医学会（American Medical Association,AMAAmerican Medical Association,AMA）和美国卫）和美国卫生健康计划协会（生健康计划协会（American Association of American Association of Health Plans,AAHPHealth Plans,AAHP）联合制作。）联合制作。指南（指南（GuidelinesGuidelines）是一个经过严格评价筛选的是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究

52、临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（院（Institute of Health Sciences,IHSInstitute of Health Sciences,IHS）制作。）制作。循证医学的网络资源循证医学的网络资源 NIH NIH所属临床对照实验站：所属临床对照实验站：http:/clinicaltrials.gov/http:/clinicaltrials.gov/循证医学的网络资源循证医学的网络资源 Cochrane图书馆(http:/ Database 网站http:/ CRD Database(英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http:/agatha.york.

53、ac.uk/welcome.htm)二、文献质量评价的目的、意义和原则二、文献质量评价的目的、意义和原则(Craig et al.,2002)實證研究文獻的證據等級實證研究文獻的證據等級（一）文献类型Evidence Based Resources Models 随机对照试验随机对照试验(RCT)的方法学质量考察的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准是否详细说明入选标准组间基线是否可比组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否对失访、退出及不良反应病

54、例是否进行了详细录，是否报告失访原因报告失访原因是否采用意向分析法（是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果）分析结果患者的依从性（患者的依从性（compliance）如何）如何三、不同类型论文质量的评价方法记分为记分为1 15 5分（分（1 1或或2 2分：低质量，分：低质量，3 35 5分：高质量）：分：高质量）：随机化方法随机化方法 恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2(2分分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法的方法(1(1分分)不恰当如采用

55、交替分配或类似方法的半随机化不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0(0分分)RCT质量评价的质量评价的Jadad 量表量表第二节第二节 步骤和方法步骤和方法 盲法：盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2(2分分)不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1(1分分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0(0分分)失访与退出：失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由具体描述了撤除与退出的数量和理由(1(1分分)未报告撤除或退出的数目或理由未报告撤除或退出的数目或理由(0(0

56、分分)一、一、系统评价的基本概念系统评价的基本概念 称称Systematic review(SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等等 2000

57、第四节 证据的综合12/22/2022复旦大学图书馆文检教研室85综述综述Meta-分析分析系统评价系统评价From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.Meta分析是将系统评分析是将系统评价中的多个不同结果的价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。化指标的统计学方法。叙述性综述叙述性综述 系统综述系统综述 研究问题：研究问题：涉及范围较广涉及范围较广 常集中于某一问题常集中于某一问题 文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道 检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有

58、明确检索策略有明确检索策略 文献选择：文献选择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确选择标准有明确选择标准 文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法 结果合成：结果合成：定性研究定性研究 定量研究定量研究 结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据 结果更新：结果更新：不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别与传统文献综述的区别CochraneCochrane系统评价的特点系统评价的特点特点特点 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价资料收集资料收集 较全

59、面较全面不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 较完善较完善不一定完善不一定完善方法学方法学 较规范较规范不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是否否反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时不一定及时不一定及时二、SR步骤和方法步骤和方法拟定研究计划拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小异质性检验异质性检验敏感性分析敏感性分析总结报告总结报告 明确研究目的明确研究目的 提出检验假设提出

60、检验假设 特殊注意的亚组特殊注意的亚组 确定和选择研究的方法和标准确定和选择研究的方法和标准 提取和分析资料的方法和标准提取和分析资料的方法和标准第二节第二节 步骤和方法步骤和方法（一）拟定研究计划（一）拟定研究计划 原则原则 多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径途径 利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意 未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学

61、位论文（二）收集资料（二）收集资料第二节第二节 步骤和方法步骤和方法 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索 检索大量的文献检索大量的文献 根据入选和排除标准进行仔细的筛选根据入选和排除标准进行仔细的筛选 挑出合格的研究进行系统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析分析（三）根据入选标准选择合格的研究（三）根据入选标准选择合格的研究第二节第二节 步骤和方法步骤和方法 方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度偏倚的程度精确度（随机误差的程度）精确度（随机误差的程度

62、）一般用可信限的宽度一般用可信限的宽度来表示来表示外部真实性研究结果外推的程度外部真实性研究结果外推的程度（四）复习每个研究并进行质量评估（四）复习每个研究并进行质量评估第二节第二节 步骤和方法步骤和方法 按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表 用用meta分析软件分析软件MetaView或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库 注意注意对计量资料必须注明单位对计量资料必须注明单位 比较的两组有比较的两组有 x 和和S；计数资料要使用相同的率来；计数资料要使用相同的率来表示表示 双重录入双重录入（五）提取信息，填写过录表，建立数

63、据库（五）提取信息，填写过录表，建立数据库第二节第二节 步骤和方法步骤和方法分析资料并形成结果 1、描述性合成 2、定量合成（Meta分析）通用统计软件中有Meta-analysis的程序：STATA SAS WinBUGS NCSS 通常两组间比较时通常两组间比较时 连续变量连续变量 平均差值平均差值(Difference between means,DBM)率差率差（rate difference）二分变量二分变量 比值比比值比（OR）相对危险度相对危险度（RR）（六）计算各独立研究的效应大小（六）计算各独立研究的效应大小第二节第二节 步骤和方法步骤和方法图示结果：常用森林图图示结果：常用

64、森林图 重要性重要性 Meta分析重要的环节分析重要的环节 目目 的的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性检查各个独立研究的结果是否具有可合并性 产生异质性的原因产生异质性的原因 研究设计不同研究设计不同 试验条件不同试验条件不同 试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同 协变量的存在协变量的存在 注注 意意 资料的资料的“可合并性可合并性”第二节第二节 步骤和方法步骤和方法（七）异质性检验（七）异质性检验 （heterogeneity）检查一定假设条件下结果稳定性的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的目的 发现影响发现影响meta分析研究结果的主

65、要因素分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因发现产生不同结论的原因 分层分析分层分析按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按按Mental-Haenszel法进行合并分析法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异比较各组及其与合并效应间有无显著性差异（八）敏感性分析（八）敏感性分析第二节第二节 步骤和方法步骤和方法 可以用直观的图示方法表示可以用直观的图示方法表示（九）总结报告（九）总结报告第二节第二节 步骤和方法步骤和方法研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值

66、研究结果点估计值,其大小代表该研究在其大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计)发表偏倚（发表偏倚（publication bias）定位偏倚（定位偏倚（location biases）引用偏倚（引用偏倚（citation bias）多次发表偏（多次发表偏（multiplepublication bias）有偏倚的入选标准（有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）第四节第四节 偏倚及其检查偏倚及其检查偏倚的种类偏倚的种类 Meta分析检查上述偏倚的最佳途径分析检查上述偏倚的最佳途径 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析 检查偏倚的程度检查偏倚的程度漏斗图分析（漏斗图分析（funnel plots）计算失效安全数（计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）偏倚的检查偏倚的检查第四节第四节 偏倚及其检查偏倚及其检查 漏斗图漏斗图 相对于样本量的效应值，是以