新型抗精神病药在痴呆患者中的应用

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1、浙江省人民医院浙江省人民医院 于恩彦于恩彦新型抗精神病药在痴呆患者中的应用新型抗精神病药在痴呆患者中的应用 精神药物是亲脂性化合物，易于肠道吸收和通过血脑屏障，精神药物是亲脂性化合物，易于肠道吸收和通过血脑屏障，血浆蛋白结合率高，中毒不易采用血浆透析血浆蛋白结合率高，中毒不易采用血浆透析.主要通过肝脏代谢、肾脏代谢、也可以通过乳汁代谢。主要通过肝脏代谢、肾脏代谢、也可以通过乳汁代谢。儿童、老年人代谢和排泄药物能力低，适当减量。儿童、老年人代谢和排泄药物能力低，适当减量。药物的药效相互作用可以引发毒性不良反应。药物的药效相互作用可以引发毒性不良反应。药物治疗概述药物治疗概述1930s1940s1

2、950s1960s1970s1980s1990s2000+抗精神病药物抗精神病药物-分类分类 第一代抗精神病药物：第一代抗精神病药物：称神经阻滞剂（称神经阻滞剂（neurolepticsneuroleptics）、传统抗精神病药、典型抗精）、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂神病药，或称多巴胺受体阻滞剂 药理作用为阻断中枢多巴胺药理作用为阻断中枢多巴胺D D2 2受体受体 分类低效价、中效价、高效价。分类低效价、中效价、高效价。按照化学结构再分类按照化学结构再分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利哒嗪吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利哒嗪 硫杂蒽类：氟哌噻吨硫杂蒽类：氟哌噻吨

3、丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇 苯甲酰胺类苯甲酰胺类：舒必：舒必利利抗精神病药物抗精神病药物-分类分类 第二代抗精神病药物：第二代抗精神病药物：按受体作用谱分为：按受体作用谱分为：五羟色胺五羟色胺-多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂（Serotonin-Dopamine antagonists,SDAS）利培酮利培酮（Sertindole），齐拉西酮，齐拉西酮(zipracidone)多受体作用的抗精神病药多受体作用的抗精神病药（Munti-Acting Receptor-Targeted Agents MARTAs）氯氮平、奥氮平、喹硫平氯氮平、奥氮平、喹硫平 选择性多巴胺选择性多巴胺D

4、2/D3D2/D3受体拮抗剂受体拮抗剂 氨磺必利氨磺必利（amisulpride)多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑阿立哌唑抗精神病药物抗精神病药物-分类分类 第一代抗精神病药物：第一代抗精神病药物：主要有主要有4 4种受体阻断作用种受体阻断作用 多巴胺能多巴胺能D D2 2受体、受体、去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能 1 1受体受体、胆碱能胆碱能M M1 1和和组胺能组胺能H H1 1受体受体 第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物：多巴胺多巴胺D D2 2受体基础上，还通过阻断脑内受体基础上，还通过阻断脑内5 5-羟色胺受体（主要是羟色胺受体（主要是5HT5HT2A2A受受体），

5、增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用体），增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用抗精神病药物抗精神病药物-作用机制作用机制抗精神病药物抗精神病药物-作用机制作用机制抗精神病药物抗精神病药物-作用机制作用机制 5-5-羟色胺受体阻断作用：阻断羟色胺受体阻断作用：阻断5-HT5-HT2A2A受体受体 具有潜在的抗精神病作用，具有潜在的抗精神病作用，5-HT5-HT2 2/D/D2 2 受体阻断受体阻断比值高者，锥体外比值高者，锥体外系发生率低并能改善阴性症状系发生率低并能改善阴性症状 肾上腺能受体阻断作用：阻断肾上腺能受体阻断作用：阻断 1 1受体受体 镇静作用镇静作用、直立性低血压

6、直立性低血压、心动过速心动过速、性功能减退性功能减退、射精延迟射精延迟 胆碱能受体阻断作用：阻断胆碱能受体阻断作用：阻断M M1 1受体受体 口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍 组胺受体阻断作用：阻断组胺受体阻断作用：阻断H H1 1受体受体 过度镇静、体重增加过度镇静、体重增加 其他：其他：中枢抑制作用、镇吐、降低体温、诱发癫痫、心脏与心血管影响中枢抑制作用、镇吐、降低体温、诱发癫痫、心脏与心血管影响抗精神病药物抗精神病药物-作用机制作用机制 抗精神病药物治疗作用：抗精神病药物治疗作用：抗精神病作用：抗幻觉、妄想作用和激活作用抗精神病作用：抗幻觉

7、、妄想作用和激活作用 非特异性镇静作用：在安静环境中易诱导入睡，但易觉非特异性镇静作用：在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。易产生耐受性醒。易产生耐受性 预防疾病复发预防疾病复发抗精神病药物抗精神病药物-临床应用临床应用 适应证：适应证：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，其主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。禁忌证：禁忌证：严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重、感染时禁用严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重、感染时禁用 甲状腺功能减退和肾上腺

8、皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用既往同种药物过敏史也禁用 白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用抗精神病药物抗精神病药物-临床应用临床应用 药物选择：药物选择：个体化个体化 个体疾病的特征、躯体状况个体疾病的特征、躯体状况 药物作用特点、副作用药物作用特点、副作用抗精神病药物抗精神病药物-临床应用临床应用 急性期急性期：排除禁忌证，做好常规检查排除禁忌证，做好常规检查 逐渐加量，逐渐加量，足量足疗程、足量足疗程、4 46 6周无效可以考虑换药周无效可以

9、考虑换药 对于兴奋躁动、不合作患者可以肌注给药对于兴奋躁动、不合作患者可以肌注给药 恢复期治疗至少六个月，缓慢减量进入维持治疗恢复期治疗至少六个月，缓慢减量进入维持治疗 长期维持治疗可以减少复发率长期维持治疗可以减少复发率抗精神病药物抗精神病药物-临床应用临床应用抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理 锥体外系反应锥体外系反应：急性肌张力障碍急性肌张力障碍 （acute dystonia)acute dystonia)东莨菪碱、异丙嗪、苯海索东莨菪碱、异丙嗪、苯海索 静坐不能静坐不能(akathisia)(akathisia)BDZBDZ、普萘洛尔、普萘洛尔 类帕金森症类帕金森

10、症(parkinsonism)(parkinsonism)苯海索苯海索 迟发运动障碍迟发运动障碍(tardive dyskinesia)(tardive dyskinesia)尚无有效治疗药物，关键在于预防尚无有效治疗药物，关键在于预防 没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用发展，反而易发生抗胆碱能副作用 其他神经系统不良反应：其他神经系统不良反应：恶性综合症：意识恶性综合症：意识障碍、障碍、肌强直肌强直、高热高热、自主神经功能自主神经功能紊乱、紊乱、肌肌酸磷酸激酶浓度升高。酸磷酸激酶浓度升高。停用抗精

11、神病药物停用抗精神病药物、支持、支持、丹曲林丹曲林、溴隐亭溴隐亭 癫痫发作：氯氮平癫痫发作：氯氮平、氯丙嗪氯丙嗪、硫利达嗪硫利达嗪 减药、换药、抗癫痫减药、换药、抗癫痫抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理 自主神经副作用：自主神经副作用：抗胆碱能副作用：口干抗胆碱能副作用：口干、视物模糊视物模糊、排尿困难排尿困难、便秘便秘，严重反应严重反应：尿潴留：尿潴留、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻、口腔溃疡口腔溃疡 对症处理、减量、换药对症处理、减量、换药 肾上腺素能阻滞表现：直立性低血压肾上腺素能阻滞表现：直立性低血压、反射性心动过速反射性心动过速、射精射精延迟和抑制延迟和抑制 头低脚高位

12、，升压，头低脚高位，升压，氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素，应该用去甲肾应该用去甲肾上腺素上腺素抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理 体重和代谢内分泌的副作用：体重和代谢内分泌的副作用：体重增加常见氯氮平体重增加常见氯氮平、奥氮平奥氮平 控制饮食、合理运动控制饮食、合理运动 影响糖脂代谢，诱发糖尿病影响糖脂代谢，诱发糖尿病 定期检测定期检测 催乳素分泌增多催乳素分泌增多 换药换药抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理 精神方面副作用：精神方面副作用：过度镇静过度镇静、头晕头晕、反应迟钝反应迟钝、焦虑焦虑、激越激越、撤药反应撤药反应、

13、认知功能认知功能影响影响、引起抑郁引起抑郁 其他副作应：其他副作应：谷丙转氨酶一过性升高谷丙转氨酶一过性升高 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 心电图心电图Q Q-T T间期延长间期延长 变态反应变态反应抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理 过量中毒过量中毒：症状：激越或意识混浊症状：激越或意识混浊、肌张力障碍肌张力障碍、抽搐抽搐、癫痫发作癫痫发作、严重低严重低血压血压、心律失常心律失常、低体温低体温 治疗：治疗：洗胃洗胃 支持、保温支持、保温 对症治疗对症治疗抗精神病药物抗精神病药物-不良反应和处理不良反应和处理抗精神病药物抗精神病药物-药物间相互作用药物间相互作用 抗精神病药物抗精神

14、病药物：增加增加三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药的血药浓度、的血药浓度、诱发癫痫诱发癫痫、加剧抗胆碱能作用加剧抗胆碱能作用 可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 逆转肾上腺素升压作用逆转肾上腺素升压作用 减弱抗高血压药胍乙啶的降压作用减弱抗高血压药胍乙啶的降压作用 增加增加 受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压 可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用 抗酸药影响抗精神病药物吸收抗酸药影响抗精神病药物吸收 吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度吸烟可以降低某

15、些抗精神病药如氯氮平的血药浓度 卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氟哌啶醇、氯氮平血浆浓度而卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氟哌啶醇、氯氮平血浆浓度而使精神症状恶化；或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性使精神症状恶化；或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性 某些选择性某些选择性5 5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs），如氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙），如氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明抑制肝脏药物代谢酶，增加抗精神病药物的血药浓度，导致不良反应发生明抑制肝脏药物代谢酶，增加抗精神病药物的血药浓度，导致不良反应发生或加剧。或加剧。抗精神病药物抗精神病药物-常用药物常用

16、药物 氯丙嗪：氯丙嗪：快速有效地控制患者的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位快速有效地控制患者的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动过速等）、催乳素水平升高以及皮疹过速等）、催乳素水平升高以及皮疹 奋乃静奋乃静：自主神经副作用较少。适用于老年或伴有脏器（如心、肝、肾、自主神经副作用较少。适用于老年或伴有脏器（如心、肝、肾、肺）等躯体疾病患者。主要副作用为锥体外系症状肺）等躯体疾病患者。主要副作用为锥体外系症状 氟哌啶醇氟哌啶醇：常用于处理精神科的急诊问题。也适用于老年或伴有躯体疾患

17、的常用于处理精神科的急诊问题。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的精神病患者。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动兴奋躁动的精神病患者。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状。有长效针剂。有长效针剂抗精神病药物抗精神病药物-常用药物常用药物 五氟利多五氟利多：口服长效制剂，每周一次。无色无味，给药方便，常用于治疗不合作口服长效制剂，每周一次。无色无味，给药方便，常用于治疗不合作患者。主要副作用为锥体外系症状，少数患者可发生迟发性运动障碍患者。主要副作用为锥体外系症状，少数患者可发生迟发性运动障碍和抑郁。和抑郁。舒必利舒必利：治

18、疗精神分裂症需要较高剂量。静脉滴注可以用于紧张性症状。副作治疗精神分裂症需要较高剂量。静脉滴注可以用于紧张性症状。副作用为引起内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退。用为引起内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退。氯氮平氯氮平：推荐用于治疗难治性病例推荐用于治疗难治性病例，慢性和阴性症状，慢性和阴性症状 体位性低血压、镇静作用体位性低血压、镇静作用、粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症、体重增加、心动过速、便体重增加、心动过速、便秘、排尿困难、流涎等多见。此外还可见体温升高、癫癎发作秘、排尿困难、流涎等多见。此外还可见体温升高、癫癎发作、恶性恶性综合征综合征。该药几乎不引起锥体外系反应及迟

19、发性运动障碍。该药几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍。抗精神病药物抗精神病药物-常用药物常用药物 利培酮利培酮：对阳性症状、阴性症状、情感症状疗效均较好，较大剂量可能出现锥对阳性症状、阴性症状、情感症状疗效均较好，较大剂量可能出现锥体外系反应体外系反应，主要不良反应为头晕、激越、失眠以及泌乳、闭经等。主要不良反应为头晕、激越、失眠以及泌乳、闭经等。奥氮平奥氮平：化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响。锥体外系化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响。锥体外系反应少见，主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等。反应少见，主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等。

20、使用使用期间血糖监测期间血糖监测 喹硫平喹硫平：有效剂量范围较宽，对情感症状也有一定疗效。几乎不引起锥体外系有效剂量范围较宽，对情感症状也有一定疗效。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍，主要副作用是思睡、体位性低血压等。反应及迟发性运动障碍，主要副作用是思睡、体位性低血压等。抗精神病药物抗精神病药物-常用药物常用药物 齐拉西酮：齐拉西酮：对阴性症状和伴发抑郁的疗效好对阴性症状和伴发抑郁的疗效好，少见，少见体重增加和锥体外系反应体重增加和锥体外系反应，对对心电图心电图Q Q-T T间期有影响间期有影响，使用期间心电监测，使用期间心电监测 阿立哌唑：阿立哌唑：疗效与氟哌啶醇相当疗效与氟哌啶醇相当，有利改善阴性症状和紧张性症状有利改善阴性症状和紧张性症状，初期易导致初期易导致激越、焦虑激越、焦虑，不影响体重不影响体重，极少发生锥体外系反应极少发生锥体外系反应