尿毒症伴左肾结石的教学查房课件

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1、基基 本本 信信 息息 及及 病病 史史临临 床床 表表 现现病病 因因 及及 治治 疗疗护护 理理 问问 题题 及及 措措 施施健健 康康 教教 育育v姓名姓名:葛葛XX 性别性别:女女 年龄年龄:72岁岁v民族民族:汉族汉族 婚姻婚姻:已婚已婚 v入院时间入院时间:2013年年08月月02日日 17:36 v入院原因：患者于入院原因：患者于5天前无明显诱因下突发左腰天前无明显诱因下突发左腰部疼痛不适，疼痛剧烈。今日上午患者再次出现部疼痛不适，疼痛剧烈。今日上午患者再次出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，来我院就诊，门诊行左腰部疼痛，疼痛剧烈，来我院就诊，门诊行B超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾

2、多发超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收住我院泌尿外科。性结石。予收住我院泌尿外科。v疾病史疾病史:高血压、糖尿病。高血压、糖尿病。T:36.6 P:74次次/分分 R:18次次/分分 BP:150/90mmHg(kPa)v 2013年年08月月02日入院诊断：日入院诊断：左肾结石左肾结石 左输尿结石伴左肾积水左输尿结石伴左肾积水 尿路感染尿路感染 高血压高血压 2型糖尿病型糖尿病 v2013-08-02：患者出现左腰部疼痛，：患者出现左腰部疼痛，疼痛剧烈，门诊行疼痛剧烈，门诊行B超检查示：左输尿管超检查示：左输尿管结石伴左肾积水，左肾多发性结石。予收结石伴左肾积水，左肾多发

3、性结石。予收住泌尿外科。住泌尿外科。v2013-08-09：患者下午在超定位下行：患者下午在超定位下行左肾穿刺造瘘术，引流出脓性液体约左肾穿刺造瘘术，引流出脓性液体约200ml。v2013-08-10：患者血象仍进行性升高，：患者血象仍进行性升高，血小板逐渐降低，肌酐进行性升高，转血小板逐渐降低，肌酐进行性升高，转ICU监护治疗，并行右侧锁骨下静脉穿刺监护治疗，并行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。置管术。v2013-08-20：应患者家属强烈要求转：应患者家属强烈要求转入我科进行进一步治疗。入我科进行进一步治疗。v2013-09-14：患者肾脏造瘘管可见血性：患者肾脏造瘘管可见血性液体及脓性分泌物，

4、医嘱邀请泌尿外科会液体及脓性分泌物，医嘱邀请泌尿外科会诊，考虑造瘘管脱落诊，考虑造瘘管脱落.v2013-09-17：泌尿外科医生给予拔出肾：泌尿外科医生给予拔出肾脏造瘘管脏造瘘管 v2013-09-18：输尿管镜下左侧输尿管：输尿管镜下左侧输尿管结石气压弹道碎石术结石气压弹道碎石术 v2013-09-18：转入：转入ICU病房。病房。v2013年年08月月20日日 v入科诊断：入科诊断：左肾结石伴感染左肾结石伴感染 左输尿结石伴左肾积水左输尿结石伴左肾积水 左肾穿刺造瘘术后左肾穿刺造瘘术后 尿毒症尿毒症 高血压高血压3级（极高危）级（极高危）2型糖尿病伴糖尿病肾病型糖尿病伴糖尿病肾病 电解质酸

5、碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱 v2013-08-02 20:04ECG：窦性心动过：窦性心动过速速ST-T改变改变v2013-08-03 00:02胸部胸部,常规常规检查结检查结论论/诊断：诊断：1.右上肺纤增灶；右上肺纤增灶；2.提示：左提示：左肾及双侧输尿管下段结石。肾及双侧输尿管下段结石。2013-08-03 00:10上腹部上腹部,平扫平扫左肾及输尿管下段左肾及输尿管下段结石伴左肾积水、左输尿管扩张；左肾周结石伴左肾积水、左输尿管扩张；左肾周渗出性改变。渗出性改变。v2013-08-09 00:12心脏彩超心脏彩超：左房：左房饱满肺动脉轻度高压伴三尖瓣轻度反流左饱满肺动脉轻度高压伴三尖

6、瓣轻度反流左室舒张功能减退室舒张功能减退v2013-08-09 00:12 双肾输尿管膀胱双肾输尿管膀胱,平扫平扫:左肾、输尿管多发结石伴肾积水左肾、输尿管多发结石伴肾积水，肾周渗出；膀胱多发结石；尿路积气。腹肾周渗出；膀胱多发结石；尿路积气。腹主动脉旁淋巴结增大可能；盆腔积液。主动脉旁淋巴结增大可能；盆腔积液。v2013-08-21 00:07双肾输尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超 肝胆胰脾彩超肝胆胰脾彩超 腹膜后淋巴结彩超腹膜后淋巴结彩超 腹盆腹盆腔积液检查腔积液检查 双侧胸腔积液检查：双侧胸腔积液检查：1.胆囊结胆囊结石石 2.左肾多发结石、左肾积水左肾多发结石、左肾积水 左侧输尿管结左侧

7、输尿管结石石 3.腹膜后显示不清腹膜后显示不清 4.盆腔积液盆腔积液 5.双侧胸双侧胸腔积液（不宜定位）腔积液（不宜定位）v2013-08-26 00:15双肾输尿管膀胱双肾输尿管膀胱彩超彩超双肾输尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超：左肾造瘘：左肾造瘘术后左侧输尿管结石、左肾轻度积水左肾术后左侧输尿管结石、左肾轻度积水左肾多发性结石右肾。多发性结石右肾。v2013-09-15 00:03骨盆正位骨盆正位,常规常规：左肾结石左肾结石。v2013-09-15 00:03上腹部上腹部,平扫平扫：左：左肾及输尿管结石、左肾积水；双侧胸腔积液。肾及输尿管结石、左肾积水；双侧胸腔积液。胆囊结石；右肾囊肿可能。

8、左侧附件区囊性胆囊结石；右肾囊肿可能。左侧附件区囊性病灶，考虑卵巢囊肿。病灶，考虑卵巢囊肿。v2013-08-03尿沉渣尿沉渣:尿白细胞尿白细胞+3颜色淡颜色淡橙色镜检红细胞少许镜检白细胞橙色镜检红细胞少许镜检白细胞1+v2013-08-09尿常规尿常规:PH值5.0v2013-09-18 尿常规尿常规:镜检白细胞3+/阴性镜检红细胞3+v2013-08-02血常规：血常规：白细胞计数8.11109/L，中性粒细胞百分比90.9%v2013-08-03 血常规血常规:白细胞计数29.24109/L，中性粒细胞百分比95.3%v2013-08-22血常规血常规:白细胞计数8.59 109/L，中

9、性粒细胞百分比82.6%v2013-09-18血常规血常规:白细胞计数21.17 109/L，中性粒细胞百分比93.5%v2013-08-02 生化：生化：尿素氮14.02mmol/L，肌酐238.5umol/Lv2013-09-18 生化：生化：尿素氮12.20mmol/L，肌酐403.3umol/Lv肾结石肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏，指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度个或

10、多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。v流行病学因素流行病学因素v尿液因素尿液因素v解剖结构异常解剖结构异常v尿路感染尿路感染疼痛排石史血尿肾积水临床表现1、疼痛：这是肾结石的疼痛：这是肾结石的典型典型症状。症状。这种疼痛主要常位于患者的脊肋角、这种疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。可为持续性。2、血尿：血尿是上尿路结石另一常、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下血尿或肉眼血尿见病症，可呈镜下血尿或肉眼血尿。3、肾积水：因结石阻塞了肾

11、盂、输尿管，、肾积水：因结石阻塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅造成。尿液排出不畅造成。4、排石史：肾结石患者尿中都是可以扫、排石史：肾结石患者尿中都是可以扫除砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，除砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石。尿内混有砂粒或小结石。5、其他症状：肾结石常见并发症是阻塞、其他症状：肾结石常见并发症是阻塞和感染。和感染。v症状和体征症状和体征v实验室检查实验室检查v泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查vB超可做初步检查。超可做初步检查。vCT及静脉尿路造影可确诊及静脉尿路造影可确诊v膀胱检查和逆行肾盂造影膀胱检查和逆行肾盂造影v泌尿系平片和断层平片泌尿系平片和断层平片

12、v其他其他v尿液检查：尿常规：它包括尿液检查：尿常规：它包括pH，相对密度，相对密度(比比重重)，红细胞，脓细胞，蛋白，糖，晶体等，红细胞，脓细胞，蛋白，糖，晶体等，尿石患者的尿中可以发现血尿，晶体尿和脓细尿石患者的尿中可以发现血尿，晶体尿和脓细胞等，可见镜下血尿或肉眼血尿。胞等，可见镜下血尿或肉眼血尿。v血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、尿血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐、尿素氮、尿酸等。素氮、尿酸等。v一、非手术治疗：一、非手术治疗：1、保守治疗：大量饮水、止痛、控制感染、调、保守治疗：大量饮水、止痛、控制感染、调 节饮食。节饮食。2、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石(ESWL)v二

13、、手术治疗：二、手术治疗：1、非开放性手术：、非开放性手术：(1)输尿管镜取结石输尿管镜取结石或碎石术或碎石术(2)经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术(3)腹腔镜输尿管取石腹腔镜输尿管取石 2、开放手术：、开放手术：(1)肾盂或经肾窦内肾盂肾盂或经肾窦内肾盂切开取石术切开取石术(2)肾切除术肾切除术(3)肾部分切除肾部分切除术术(4)肾实质切开取石术肾实质切开取石术(5)肾造瘘术肾造瘘术vP:疼痛疼痛 与结石刺激引起的炎症、手术所造成的组织受与结石刺激引起的炎症、手术所造成的组织受 损、损、引流管的牵拉。引流管的牵拉。I:1、予以适合的卧位休息、予以适合的卧位休息。2、妥善固定引流管及引

14、流袋。、妥善固定引流管及引流袋。3、镇痛：指导病人采用分散注意力，深镇痛：指导病人采用分散注意力，深呼呼吸等非药吸等非药 物性方法缓解疼痛物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱应用镇不能缓解时，遵医嘱应用镇 痛药物。痛药物。O：患者疼痛有所缓解。：患者疼痛有所缓解。vP:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后较长时间卧床有与术后较长时间卧床有关关 I:1、术后早期协助病人每、术后早期协助病人每2小时翻身一次小时翻身一次。2、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时更更 换。换。3、保证充足的营养摄入，提高机体抵抗力。、保证充足的营养摄入，提高机

15、体抵抗力。O:9月月18日病人皮肤完好，未出现压疮。日病人皮肤完好，未出现压疮。vP:有感染的危险有感染的危险 术后保留导尿管及保留肾造瘘管术后保留导尿管及保留肾造瘘管 I:1、注意无菌操作。、注意无菌操作。2、及时更换引流袋。、及时更换引流袋。3、防止逆行感染。、防止逆行感染。4、必要时遵医嘱应用抗感染的药物。、必要时遵医嘱应用抗感染的药物。O：9月月18日患者转入日患者转入ICU时已发生感染。时已发生感染。vP:焦虑与恐惧焦虑与恐惧 患者对手术治疗知识的缺乏及对患者对手术治疗知识的缺乏及对 术后留有引流管护理知识的缺乏术后留有引流管护理知识的缺乏 I：1、向患者介绍疾病有关的知识及引流管如

16、、向患者介绍疾病有关的知识及引流管如 何护理何护理。2、多与患者沟通，给予关心和鼓励、多与患者沟通，给予关心和鼓励。O：9月月1日患者焦虑和恐惧现象较前好转。日患者焦虑和恐惧现象较前好转。vP:知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和饮食知识饮食知识。I:1、饮食指导：指导病人、饮食指导：指导病人根据医嘱合理饮食，根据医嘱合理饮食，多食水多食水 果蔬菜，保持大便通畅。果蔬菜，保持大便通畅。2、活动指导：、活动指导：告知患者少下床活动，但是在床上可告知患者少下床活动，但是在床上可 以活动四肢以活动四肢。O:病人能复述有关术后康复知识，能配合治疗和护理。病人能复述有关术后康复知

17、识，能配合治疗和护理。（1）多喝水：水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及）多喝水：水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石矿物质聚积成结石.（2）补充维生素：加食米糠，可防结石发生。）补充维生素：加食米糠，可防结石发生。（3）控制钙的摄入量：牛奶，乳制品中含有较高含量）控制钙的摄入量：牛奶，乳制品中含有较高含量的钙，要控制摄入量。吃菠菜应先用开水的钙，要控制摄入量。吃菠菜应先用开水煮煮一下，去一下，去掉一部分草酸，减少钙的形成，减少结石的发生及沉掉一部分草酸，减少钙的形成，减少结石的发生及沉积。积。（4）限量摄入富含草酸的食物，如芹菜、葡）限量摄入富含草酸的食物，如芹菜、葡萄、青椒、香

18、菜、菠菜、及甘蓝科的蔬菜。萄、青椒、香菜、菠菜、及甘蓝科的蔬菜。避免酒精，咖啡因，茶，核果等。避免酒精，咖啡因，茶，核果等。（5）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而运动可帮助钙流向它所属的骨头。运动可帮助钙流向它所属的骨头。（6）热敷，在肾区热敷，拔火罐，可以止痛。）热敷，在肾区热敷，拔火罐，可以止痛。（7）吃富含维生素）吃富含维生素A的食物，因的食物，因vit-A是维持是维持尿道内膜健康所必需的物质，有助于阻碍结尿道内膜健康所必需的物质，有助于阻碍结石的复发。石的复发。（8）注意蛋白质的摄取：蛋白质容易使尿液）注意蛋白质的摄取：蛋白质容易使尿液中出现尿酸，

19、钙石磷，导致结石的形成，每中出现尿酸，钙石磷，导致结石的形成，每天限吃天限吃180克克/天，高蛋白食物。天，高蛋白食物。（9）少吃盐：）少吃盐：23克克/天。天。（10）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下的）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下的头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具有溶解与烊化作用。有溶解与烊化作用。（11）可多饮柠檬汁预防结石的发生。）可多饮柠檬汁预防结石的发生。（12）定期复查：结石易发体质者及术后患）定期复查：结石易发体质者及术后患者至少每者至少每3个月到医院复查一次，以便及时个月到医院复查一次，以便及时发现尽早采取治疗措施。发现尽早采取治疗措施。v1、肾结石？、肾结石？v2、肾结石的临床表现、肾结石的临床表现?