慢性呼吸衰竭sss

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1、慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 分类分类 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点内内容容摘摘要要慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 概概念念 是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致的气体交换，导致缺氧缺氧伴或不伴伴或不伴二氧化碳二氧化碳潴留潴留，而引起的一系列生理功能和代谢紊，而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。乱的临床综合征。在海平面、静息状态下呼吸室内空气，在海平面、静息状态下呼吸室内空气，PaO260mmHg，伴或不伴，伴或不伴 PaCO250mmHg

2、 呼衰有一个严格的血气分析呼衰有一个严格的血气分析 P0260mmHg，PCO250mmHg 为什么选择这两数字？为什么选择这两数字？血氧分压血氧分压（mmHg）60 100血氧饱和度血氧饱和度（%）100血氧含量血氧含量（ml%）20604010氧解离曲线氧解离曲线 完整的呼吸包括完整的呼吸包括大气大气02C02肺泡肺泡02C02血液血液组织细胞组织细胞02C02通气通气换气换气外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体运输气体运输 外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸外呼吸externel resp.肺通气肺通气ventilation换气换气gas

3、exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg外呼吸的功能：维持外呼吸的功能：维持PO2，PCO2恒定恒定 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：原来肺功能正常，突发原因（溺：原来肺功能正常，突发原因（溺水、电击、外伤、及水、电击、外伤、及ARDS等）引起，常在数秒等）引起，常在数秒或数小时内发生，病情危重，需及时抢救或数小时内发生，病情危重，需及时抢救 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生。慢性展，肺功逐渐减退而发生。慢性呼衰根据机体代呼衰根据机体代偿情况又可分代偿和失代偿

4、偿情况又可分代偿和失代偿 分分类类发病时间分类发病时间分类 I型：由于换气功能障碍所致，仅有型：由于换气功能障碍所致，仅有缺氧缺氧 II型：由于通气功能障碍所致，既有型：由于通气功能障碍所致，既有 缺氧缺氧又有又有二氧化碳潴留二氧化碳潴留分分类类病生和血气结果分类病生和血气结果分类分分类类病生和血气结果分类病生和血气结果分类二二 分类分类按病程按病程急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰按血气特点按血气特点型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰高碳酸血症型高碳酸血症型P02 PCO2P02 低氧血症型低氧血症型起病急（如气道堵塞起病急（如气道堵塞）发病慢（如慢阻肺）发病慢（如慢阻肺）按部位按部位中枢性中枢性 呼吸

5、中枢病变呼吸中枢病变外周性外周性 呼吸器官病变呼吸器官病变 按机制按机制通气性通气性换气性换气性病病因因 1 1.支气管、肺疾病支气管、肺疾病气道阻塞性病变：气道阻塞性病变：COPDCOPD、哮喘、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺组织病变：肺结核、肺炎 2.2.胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形 3.3.神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭三三 原因与机制原因与机制 两过程两过程（通气、换气）（通气、换气）三个环节三个环节（通气、弥散、

6、通气（通气、弥散、通气/血流血流）通气通气02 C02换气换气弥散弥散通气通气/血流血流气道气道肺泡肺泡肺肺COP发发病病机机制制 肺换气功能障碍肺换气功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 弥散障碍弥散障碍 肺通气功能障碍肺通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 氧耗量增加氧耗量增加慢性慢性呼吸衰竭呼吸衰竭通气血流比值通气血流比值 正常正常V/QV/Q0.80.8 V V约约4L/min4L/min Q Q约约5L/min5L/min发发病病机机制制 V/Q0.8V/Q0.8V/Q0.8 无效腔通气：无效腔通气：肺气肿肺气肿 肺大疱肺大

7、疱 肺栓塞肺栓塞发发病病机机制制通气血流比值失调通气血流比值失调低氧低氧2 2、部分肺血流障碍、部分肺血流障碍死腔样通气死腔样通气 （dead space likedead space like）肺泡血流少通气多，肺泡通气不能充分被肺泡血流少通气多，肺泡通气不能充分被利用称为利用称为死腔样通气（死腔样通气（正常占潮气量正常占潮气量30%30%）当）当高达高达60%-70%60%-70%导致呼衰。导致呼衰。弥散功能障碍弥散功能障碍低氧低氧O2CO2发发病病机机制制常与常与V/QV/Q失调失调 同时存在同时存在CO2CO2弥散速率弥散速率 为为O2O2的的2121倍倍吸氧可纠正吸氧可纠正PaCO2

8、N病肺病肺 健肺健肺 全肺全肺VA/Q 0.8 0.8 =0.8PaCO2 NCaCO2 NPaO2 CaO2 通气通气障碍障碍功能性分流功能性分流 血气特点血气特点血氧分压（血氧分压（mmHg）60 100血氧饱和度血氧饱和度（%）100血氧含量（ml%）20604010氧解离曲线氧解离曲线CO2解离曲线解离曲线PCO2mmHgCO2含量（ml%）病肺病肺 健肺健肺 全肺全肺VA/Q 0.8 0.8 =0.8PaCO2 NCaCO2 NPaO2 CaO2 血流障血流障碍碍死腔样通气死腔样通气血气特点血气特点 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 由肺泡张缩受限引起由肺泡张缩受限引起 呼吸泵衰

9、竭：呼吸泵衰竭：呼吸驱动不足呼吸驱动不足 呼吸运动受限：呼吸肌功能受累、胸廓呼吸运动受限：呼吸肌功能受累、胸廓 畸形、胸膜疾病等畸形、胸膜疾病等 肺实质疾病：肺实质疾病：肺纤维化、尘肺肺纤维化、尘肺 肺功能：肺功能：TLC(肺总量肺总量)和和VC(肺活量肺活量)发发病病机机制制限制性通气不足限制性通气不足呼气呼气是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重 力作用复位的力作用复位的被动过程被动过程 弹性阻力弹性阻力（顺应性（顺应性）呼吸动力呼吸动力 吸气时肺泡的扩张受吸气时肺泡的扩张受 限引起的肺泡通气不足限引起的肺泡通气不足吸气吸气运动是吸气肌收缩引起的运动是吸气肌收缩引起的

10、主动过程主动过程呼吸动力呼吸动力呼吸中枢受损、抑制呼吸中枢受损、抑制药物中毒药物中毒颅内疾病颅内疾病脊髓疾病脊髓疾病呼吸肌运动减弱呼吸肌运动减弱低血钾、缺氧酸中毒低血钾、缺氧酸中毒重症肌无力重症肌无力有机磷中毒有机磷中毒原因原因机制机制多发性神经炎多发性神经炎呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌萎缩呼吸肌萎缩（畸形、肋骨骨折等畸形、肋骨骨折等）（胸膜纤维化、胸腔积液、气胸胸膜纤维化、胸腔积液、气胸）（炎症、肺不张、纤维化炎症、肺不张、纤维化、淤血、淤血、表面活性物质减表面活性物质减少少）弹性阻力弹性阻力（顺应性（顺应性）胸廓顺应性胸廓顺应性 胸膜病变胸膜病变肺顺应性肺顺应性 由气道阻力增高引起由气道阻力

11、增高引起 支气管壁充血、肿胀、增生支气管壁充血、肿胀、增生 管壁平滑肌痉挛管壁平滑肌痉挛 管腔内分泌物增多、异物阻塞管腔内分泌物增多、异物阻塞 肺组织弹性减低肺组织弹性减低 肺功能：肺功能：RV/TLC，FEV1/FVC阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍发发病病机机制制胸外段胸外段胸内段胸内段小气道小气道 2mm慢性支气管炎、支气管慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气哮喘、慢性阻塞性肺气肿（慢阻肺肿（慢阻肺COPD）为什么？为什么？阻塞阻塞性通性通气不气不足足中央气中央气道阻塞道阻塞外周气外周气道阻塞道阻塞炎症、水肿、异物炎症、水肿、异物、声带麻痹、肿瘤声带麻痹、肿瘤吸气困难吸气困难异物

12、、分泌物异物、分泌物呼气困难呼气困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气呼气吸气吸气呼气呼气吸气吸气不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化气道内压气道内压大气压大气压气道内压气道内压大气压大气压气道内压气道内压胸内压胸内压气道内压气道内压 胸内压胸内压困难困难困难困难 外周性气道阻塞的患者用力呼气时外周性气道阻塞的患者用力呼气时引起小气道闭合引起小气道闭合呼气性呼吸困难。呼气性呼吸困难。机制机制：等压点等压点 在呼出气道上，压力由小气道至在呼出气道上，压力由小气道至中央气道逐渐下降，道常将中央气道逐渐下降，道常将气道内压气道内压与胸内压相等与胸内压

13、相等的气道部位称的气道部位称“等压点等压点”0+20+30+20+20+20+10正常人用力呼气正常人用力呼气肺气肿者用力呼气肺气肿者用力呼气+200+10+20+20+20+25+20+20肺泡通气量（肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺泡通气不足引起肺泡通气不足引起PAO2降低和降低和 PACO2升高升高肺泡通气不足肺泡通气不足发发病病机机制制代偿性通气过度代偿性通气过度PaO2 PaCO2 O2弥散弥散 CO2弥散弥散PaO2 PaCO2 肺泡通气量肺泡通气量O2弥散弥散 CO2弥散弥散单纯弥散障碍单纯弥散障碍O2弥散量弥散量 CO2弥散正常弥散正常PaO

14、2 PaCO2正常正常型呼吸衰竭型呼吸衰竭弥散障碍时血气变化的特点发发病病机机制制氧耗量增加氧耗量增加 是呼衰时加重缺氧的原因之一是呼衰时加重缺氧的原因之一发热发热 寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量机体耗氧量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min,寒战：寒战：500ml/min,呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍发发病病机机制制外呼吸障碍血气异常酸碱、电解质异常各系统器官反应代偿代偿失代偿失代偿总体变化趋势总体变化趋势对对机机体体的的影影响响慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌

15、尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质对对机机体体的的影影响响 O O2 2 注意力不集中注意力不集中 O O2 2 烦躁不安、意识障碍烦躁不安、意识障碍 COCO2 2 中枢兴奋中枢兴奋 COCO2 2 中枢抑制中枢抑制肺性脑病肺性脑病对对机机体体的的影影响响（二）缺O2、C O2潴留对机体的影响1对中枢神经系统的影响l 缺O2轻度缺O2（PaO2 60-80mmHg）：注意力不集中，智力减退，定向 力障碍中度缺O2（PaO2 40-60mmHg）：出现谵妄，烦躁不安重度缺O2（PaO240mmHg）：出现呼吸中枢抑制，昏迷l CO2潴留PaCO2 4060mmHg：兴奋呼吸中枢6080m

16、mHg：抑制呼吸中枢、呼酸80mmHg：出现神经、精神症状，头痛，头胀，日轻夜重，睡眠规律改变，局限肌震颤运动失调，锥体束征（），精神错乱、昏迷，称肺性脑病。临床表现肺性脑病 中枢神经系统中枢神经系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质对对机机体体的的影影响响2对心脏、循环的影响轻度缺O2：心率，心排出量，血压严重缺O2：心率，心排出量，血压 心肌坏死，心律紊乱，心室纤颤，心脏骤停。轻度CO2：心率，心搏出量，BP(因儿茶酚胺分泌)严重CO2：抑制心肌收缩力，心率，心搏出量，BP，心律失常。CO2的眼部征象：球结膜充血、水肿，瞳孔缩小，突眼，

17、眼底视乳头水肿。周围血管扩张征，四肢浅表V扩张，皮肤红润、温暖，潮湿、多汗。PaO2 HR 收缩收缩 CO BpHR Bp 早搏早搏 室颤室颤 心脏停搏心脏停搏动脉动脉收缩收缩肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 PaCO2 心、脑、毛细血管扩张心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩肾、脾、肌肉血管收缩对对机机体体的的影影响响 中枢神经系统中枢神经系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质对对机机体体的的影影响响 O O2 2 反射性兴奋反射性兴奋 O O2 2 直接抑制直接抑制 COCO2 2 兴奋兴奋 COCO2 2 抑制、麻痹抑制、麻痹对对

18、机机体体的的影影响响 中枢神经系统中枢神经系统 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统对对机机体体的的影影响响 PaO2 损害肝细胞，损害肝细胞，ALT肾血管收缩，肾功能受损肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯代酸、高钾、低氯对对机机体体的的影影响响 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状 循环系统表现循环系统表现 消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱临临床床表表现现慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1.呼吸困难呼吸困难 轻轻 呼吸费力伴呼气延长呼吸费力伴呼气延长 重重 浅快呼吸浅快呼吸 CO2CO2麻醉麻

19、醉 浅慢呼吸或潮式呼吸浅慢呼吸或潮式呼吸临临床床表表现现慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭2.紫绀紫绀 皮肤、粘膜紫绀皮肤、粘膜紫绀,以口唇、指甲明显以口唇、指甲明显 血中还原血红蛋白血中还原血红蛋白5g%5g%缺氧表现缺氧表现,但缺氧不一定有紫绀但缺氧不一定有紫绀,紫绀紫绀不一定缺氧不一定缺氧临临床床表表现现精神精神神经症状神经症状肺性脑病肺性脑病 1.1.早期早期 兴奋兴奋 头痛、烦躁不安、易激动、记忆力及判头痛、烦躁不安、易激动、记忆力及判断力、断力、白天嗜睡、夜间失眠白天嗜睡、夜间失眠 2.2.后期后期 抑制抑制 表情淡漠、反应迟钝、神志恍惚、无意表情淡漠、反应迟钝、神志恍惚、无意识动作、扑翼样

20、震颤、抽搐、昏睡、昏迷识动作、扑翼样震颤、抽搐、昏睡、昏迷 还可出现木僵、视力障碍、球结膜水肿及还可出现木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀发绀临临床床表表现现 心血管中枢及交感心血管中枢及交感N N兴奋兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 心率快、心输出量心率快、心输出量 皮肤、内脏血管收缩皮肤、内脏血管收缩 心率心率 、血压、血压 末梢循环衰竭末梢循环衰竭 肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛 肺肺A A压压 肺心病肺心病 右心衰右心衰血压血压 脉洪大脉洪大临临床床表表现现循环系统表现循环系统表现缺缺O2 CO2 皮质激素、茶碱皮质激素、茶碱类药物刺激类药物刺激水肿、糜烂水肿、糜烂 胃游离酸胃游离酸 应激溃疡出血应激溃疡

21、出血临临床床表表现现消化系统症状消化系统症状泌尿系统症状泌尿系统症状p肾功能障碍肾功能障碍p少尿少尿p蛋白尿、管型蛋白尿、管型p氮质血症。氮质血症。临临床床表表现现酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 1.1.酸碱失衡发生率高酸碱失衡发生率高(高达高达78.6%78.6%95.4%)95.4%)、表现、表现类型多种多样、变化迅速、死亡率高类型多种多样、变化迅速、死亡率高 2.2.酸碱失衡发生率依次为酸碱失衡发生率依次为:呼酸、呼酸并代酸、呼呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代酸、呼碱、呼碱并代酸酸并代碱、代酸、呼碱、呼碱并代酸临临床床表表现现实实验验室室及及其其他他检检查查 血气分析血气分析

22、影像学检查影像学检查PaO250mmHg酸碱失衡酸碱失衡电解质电解质实实验验室室及及其其他他检检查查 血气分析血气分析 影像学检查影像学检查X线可见胸部原发病变，线可见胸部原发病变，如如COPD、广泛肺部疾、广泛肺部疾病、胸腔积液、气胸等。病、胸腔积液、气胸等。七、诊断七、诊断1.呼衰是否存在？2.临床分型：急、慢性呼衰 I型、II型呼衰3.严重程度4.发生机制 通气功能障碍 弥散功能障碍 V/Q失调 呼吸肌疲劳和衰竭诊断依据诊断依据*根据病史、症状、体征、辅助检查及血气分析可作出诊断。呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。缺O2和CO2潴留的临床表现 动脉血气分析*鉴别诊断脑血管意外

23、、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症，脑A硬化、中毒性脑病、电解质、酸碱平衡紊乱、药物中毒。病因治疗，去除诱因，保持呼吸道通畅，病因治疗，去除诱因，保持呼吸道通畅，治疗与防止缺氧和二氧化碳潞留及其所治疗与防止缺氧和二氧化碳潞留及其所引起的各种症状；引起的各种症状；同时积极处理心力衰竭，纠正电解质紊同时积极处理心力衰竭，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。乱和酸碱平衡失调。治治疗疗原原则则治治疗疗要要点点 建立通畅的气道建立通畅的气道 氧疗氧疗 增加通气量、减少二氧化碳潴留增加通气量、减少二氧化碳潴留 控制感染控制感染 纠正酸碱失衡、电解质紊乱纠正酸碱失衡、电解质紊乱 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用1

24、.1.建立通畅的气道建立通畅的气道 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 支气管解痉剂如沙丁支气管解痉剂如沙丁胺醇、特步他林等。胺醇、特步他林等。治治疗疗要要点点2、氧疗、氧疗慢性呼吸衰竭应采用控制性吸氧，其吸氧浓慢性呼吸衰竭应采用控制性吸氧，其吸氧浓度通常为度通常为25%-33%型：氧浓度型：氧浓度40%型：持续低浓度给氧，氧浓度型：持续低浓度给氧，氧浓度 33%CO2潴留要注意潴留要注意低浓度吸氧低浓度吸氧，避免进入避免进入CO2麻醉状态麻醉状态低氧保持对静动脉窦、主动脉体化低氧保持对静动脉窦、主动脉体化学感受器的兴奋作用。学感受器的兴奋作用。吸入高浓度氧加重通气

25、吸入高浓度氧加重通气/血流比例失血流比例失调，使调，使PaCO2PaCO2进一步升高进一步升高低流量吸氧既可解除严重缺氧，以低流量吸氧既可解除严重缺氧，以维持对通气的刺激维持对通气的刺激.治治疗疗要要点点 （二）纠正缺氧 1.目的：PAO2 呼吸肌耗O2 肺A压 心肌负荷 2.吸O2浓度（FiO2）型呼衰：FiO2 3550 型呼衰：FiO2 35 低流量（1-3L/min)、低浓度（35)温度37，湿度80吸O2 持续时间：呼吸空气30min后查血气分析 PaO2 55 mmHg，SaO2 85可 撤除 3.吸O2方法：鼻导管吸O2：氧流量 48 L/min，Fi O2 25%-45%双孔鼻

26、氧管：氧流量 510 L/min，Fi O2 25%-30%氧面罩：氧流量 812 L/min，Fi O2 25%-45%3.增加通气量、减少二增加通气量、减少二氧化碳潴留氧化碳潴留 呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂的应用 建立人工气道建立人工气道 机械辅助通气机械辅助通气 无创无创根据病情根据病情 有创有创机械通气的方法 无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开无创正压通气 目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好治治疗疗要要点点 1.呼吸兴奋剂 作用：兴奋呼吸中枢，增加通气量。改善缺O2，促进CO2排出。适用：呼吸浅表，意识障碍不重而气道尚 通畅者。常用药：可拉

27、明 33.75g（8 10支）+5GS 500ml 静滴 回苏灵 8 16mg 肌注、静注 纳洛酮 0.4 0.8mg 肌注、静注 东莨菪碱 0.9 1.2mg+5 GS 500ml 静滴 注意事项：通畅气道 有主动咳嗽 一般用35天 可拉明静注浓度1，总量 5.0g/d 副作用：皮肤瘙痒、肌肉抽搐2.机械通气 气管插管或气管切开 辅助呼吸人工通气指征：(1)经一般内科治疗后，自主呼吸仍不能维持 基础肺泡通气，PaCO2不断增高。(2)高浓度氧(80%)吸入，PaO2仍不能维 持在最低安全水平(45mmHg)或PaO2进行性下降。(3)患者持续呼吸频率过快(40次/分)或过慢(6次/分)，自主

28、呼吸微弱，伴有意识障碍，或有重症肺水肿，呼吸窘迫综合征者。禁忌症：(1)气胸未处理者，或有肺大泡。(2)出血性休克而血容量未得到纠正。(3)急性心肌梗塞。气管插管气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管气管切开气管切开 4.4.控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素治治疗疗要要点点 1.合理应用抗生素 痰涂片检查细菌 痰培养+药敏 早期、足量、联合、静脉用药 G+球菌 青霉素 G-杆菌 氨基糖甙类、头孢菌素、喹诺酮类 绿脓杆菌 泰能、丁胺卡那、喹诺酮类 不动杆菌 氨基糖甙类、抗假单孢菌青霉素 军团菌 红霉素、利福平 厌氧菌 灭滴灵、林可霉素 2.注意事项 采用序贯治疗 3天无效可改药 痰培养阳性

29、率5060，结合临床 痰培养细菌107/ml为致病菌5.5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼酸：改善通气，一般不补碱呼酸：改善通气，一般不补碱呼酸并代酸：改善通气，呼酸并代酸：改善通气，PHPH7.2,HCO37.2,HCO3_ _ 18mmol/L18mmol/L，可适量补碱，可适量补碱呼酸并代碱：补钾补氯、盐酸精氨酸、呼酸并代碱：补钾补氯、盐酸精氨酸、乙酰唑胺等乙酰唑胺等治治疗疗要要点点6.糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 减轻气道炎症，通畅气道和提高病人的减轻气道炎症，通畅气道和提高病人的应激能力，减轻脑水肿，但不宜长期使应激能力，减轻脑水肿，但不宜长期使用。用。治治疗

30、疗要要点点 七控制心力衰竭 1.利尿剂：小剂量、短期、间歇使用 双氢克尿噻 25mg 3次/d 氨苯喋啶 50mg 3次/d 安体舒通 20mg 23次/d2.强心剂 指征：感染控制、呼吸功能改善，仍有心衰 以右心衰为主而无感染 急性左心衰 常用药 洋地黄类 西地兰 0.20.4mg+10GS 20ml 静注 非洋地黄正性肌力药 氨力农 100mg+GS 250ml 静滴 米力农 10mg+5GS 250ml 静滴 血管扩张剂 立其丁 10mg+10GS 250ml 静滴 立其丁 10mg+肝素50mg+10GS 250ml 静滴 多巴胺 20mg+立其丁 10mg+5GS 250ml 静滴

31、硝酸甘油 10mg+5GS 500ml 静滴 硝普钠 50mg+10GS 500ml 静滴 钙通道阻滞剂 心痛定 10mg 3次/d （七）降低血液粘稠度 肝素 50mg+5GS 250ml 静滴 川芎嗪 240mg+5GS 500ml 静滴 复方丹参 16ml+5GS 250ml 静滴 （八）对抗和清除氧自由基的损害 VitE 50mg/d 肌注 辅酶 Q10 10mg/d 肌注 VitC 12g+5GS 500ml 静滴（九）呼吸肌疲劳的防治1.兴奋呼吸中枢-呼吸兴奋剂2.减轻呼吸肌负荷：保持气道通畅 止咳、祛痰 解痉 控制感染 纠正酸中毒、缺氧3.加强呼吸肌收缩力 防治低K+、Mg+、P

32、-慎用药物：中枢镇静剂 营养支持：氨基糖苷美 药物：氨茶碱，2受体兴奋剂，洋地 黄，咖啡因，参麦，辅酶 Q 10 4.呼吸肌休息：人工通气 （十）营养疗法 50呼衰者发生营养不良：胃肠功能紊乱 摄入量不足 能量需求 药物因素 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，多种Vit饮食 热量 15003000千卡/d 碳水化合物 45 50 蛋白质 15 20 脂肪 30 35 （十一）防治并发症 （十二）保护重要器官功能 积极防治慢性阻塞性肺病、肺结核、尘积极防治慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺等呼吸系统疾病；肺等呼吸系统疾病；平时加强体育锻炼，积极防治感冒和呼平时加强体育锻炼，积极防治感冒和呼吸道感染，增强机

33、体抗病能力，改善心、吸道感染，增强机体抗病能力，改善心、肺功能。肺功能。预预防防抢救程序维持气道通畅 建立人工气道 建立静脉通道 建立呼吸监护吸痰，清除口腔异物 环甲膜穿刺 意识、皮肤粘膜 气管插管 呼吸、节律深浅、气管切开 血压、心电、血 氧饱和度、血气紧急维持气道通畅紧急维持气道通畅纠正缺氧纠正缺氧氧疗法 药物雾化吸入 应用支气管扩张剂 应用呼吸兴奋剂吸氧 氨茶碱应用人工呼吸机 地塞米松纠正循环功能纠正循环功能纠正心力衰竭 纠正心律失常 纠正休克进一步治疗监护进一步治疗监护应用抗生素 加强营养疗法 纠正电解质和酸碱失衡 免疫、支持呼吸机的临床分类呼吸机的临床分类（一）按通常作用于机体的部位

34、分类1直接气道加压呼吸机2体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类1气动呼吸机2电动呼吸机（三）按吸气向呼气转化的方式分类1定压呼吸机2定容呼吸机3定时呼吸机4流速控制呼吸机5混合型多功能呼吸机（四）按通气频率的高低分类1常频呼吸机2高频喷射呼吸机3高频振荡呼吸机（五）按应用的对象分类1成人呼吸机2小儿呼吸机3成人/儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类1控制型呼吸机2辅助型呼吸机或同步呼吸机3混合型多功能呼吸机（七）按呼吸机的复杂程度分类1简易呼吸器2多功能呼吸机3麻醉用呼吸机4电脑控制智能呼吸机（八）按驱动气体回路分类1直接驱动呼吸机（单回路呼吸机）2间接驱动呼吸机（双

35、回路呼吸机）机械通气方式及临床应用机械通气方式及临床应用一、间歇正压通气（IPPV）呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。二、同步间歇正压通气（SIPPV）SIPPV和IPPV的区别在于由病人自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。三、间歇指令性通气（IMV）病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸IPPV。分为单纯IMV和同步IMV。四、分钟指令性通气（MMV）每分钟通气量恒定的系统。五、呼吸末正压（PEEP）呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其主要适应证：1低氧血症2肺炎、肺水肿3大手术后预防、治疗肺不张4COPD

36、患者 c最佳PEEP的选择：从2.5cmH2O开始，多数病人46 cmH2O即可。应用PEEP的禁忌证：1严重循环功能衰竭2低血容量。3肺气肿。4气胸和支气管胸膜瘘等。六、持续气道正压（CPAP）吸气期和呼气期气道压均高于大气压。七、压力支持通气（PSV）八、高频通气（HFV）1高频正压通气（HFPPV）2高频喷射通气（HFJV）3双向HFJV4高频震荡通气（HFOV）九、低频通气（LFV）十、气道压力释放（APR）十一、反比通气（IRV）I:E14:1，适用于肺硬化或肺纤维化病人及ARDS者。十二、间歇正负压通气十三、压力控制通气（PCV）十四、双水平气道正压通气（BiPAP）十五、间歇正压

37、和高频通气的混合应用十六、压力调节容积控制通气和容积支持通气十七、分隔肺通气 呼吸机应用的适应症和禁忌症（一）适应症 自主呼吸停止 严重呼吸衰竭 严重呼吸困难 慢性呼衰早期（二）禁忌症 气胸 大咯血 肺大疱 心肌梗死、心力衰竭 休克 严重或特殊感染使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1确定机械通气的指征。2判断相对禁忌证，进行必要处理。3确定控制呼吸或辅助呼吸。4确定机械通气方式。5确定分钟通气量（MV）（1012ml/kg）机械通气MV病人应需MV实际自主MV 6确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）7确定FiO2：一般从0.3开始，长时间通气时不超过0.

38、5。8确定PEEP。9确定报警限和气道压安全阀。10调节温化、湿化器（3436）。11调节同步触发灵敏度（24 cmH2O或0.1L/S）。（三）并发症 气胸、纵膈气肿 肺部感染、肺不张 通气过度。呼碱、低血压、心律紊乱 通气不足。缺氧、二氧化碳潴留小结小结 呼衰是由于呼吸功能损伤，导致缺呼衰是由于呼吸功能损伤，导致缺O2或合并或合并C O2潴留而引起机体一系列病理改潴留而引起机体一系列病理改变及代谢障碍的临床综合征，临床上分变及代谢障碍的临床综合征，临床上分型和型和型呼衰型呼衰，动脉血气分析是诊断的主，动脉血气分析是诊断的主要依据，缺要依据，缺O2和和C O2潴留引起神经循环系潴留引起神经循

39、环系统功能紊乱及电解质、酸碱平衡失调。治统功能紊乱及电解质、酸碱平衡失调。治疗原则是氧疗，保持气道通畅，必要时人疗原则是氧疗，保持气道通畅，必要时人工通气。控制感染，防治并发症，营养支工通气。控制感染，防治并发症，营养支持亦十分重要。持亦十分重要。气管插管、机械通气简单手压式呼吸器呼吸机机械通气呼吸机类型通气模式IPPV通气模式SIMV通气模式PEEP呼吸机参数（每分通气量与潮气量）呼吸机调节参数（平均气道压）呼吸机调节参数（吸呼比）呼吸机调节参数（吸气峰压）呼吸机调节参数（氧浓度）呼吸系统疾病复习题名词解释 1、慢性支气管炎：2、支气管哮喘：3、慢性肺源性心脏病：4、哮喘持续状态：5、干性支

40、气管扩张：6、医院获得性肺炎：7、原发综合征：8、肺性脑病：9、呼吸衰竭：病案病案 男性，43岁，患浸润性肺结核10余年，由于缺乏正规治疗而复发加重。近3个月来午后低热明显，咳黄色黏液性痰，痰液粘稠不易咳出，胸闷气促，活动后加重。一星期前咯血不止，昨天咯血约300ml以上，体格检查：T38.1，R25次/分，P94次/分，消瘦，右上肺和左上肺可听到广泛的湿罗音，痰结核杆菌阳性，目前病人焦虑不安，不思饮食而来求治。问题：1、大咯血如何救治？2、如何预防结核病传播？病案病案 患者，男44岁，3d前因过度劳累并淋雨后突然寒战高热，咳嗽无痰，伴右侧胸痛，曾注射退热药，上述症状渐加重；今日咳嗽增多，偶有铁锈色痰，并感呼吸费力，伴轻度腹痛、腹泻。查体：T39.7，R28次min，P112次min，BP5040mmHg；面色苍白，精神萎靡，口唇发绀伴疱疹，右胸呼吸动度减弱，右侧第四肋间以下语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸及湿性啰音；心音低钝、律齐而快，HR112次min；余无异常。实验室检查：WBC31.4*109L，N 0.91。问题：诊断何病？写出诊断依据。治疗原则。