外科学胸部外伤

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1、胸胸 部部 损损 伤伤Chest Trauma or Thoracic Trauma 丽水市人民医院心胸外科丽水市人民医院心胸外科吴旭辉吴旭辉 目的与要求：目的与要求：掌握：胸部损伤的临床表现和急救处理原则。掌握：肋骨骨折肋骨骨折，气胸气胸，血胸血胸、心脏破裂心脏破裂的临床表现，诊断及处理。了解：胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。概论概论 解剖生理概要：解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：胸膜腔内为负压：吸气为-8-10cmH2O呼气为-3-5cmH2O分类（一）：分类（一）：暴力性质暴力性质

2、 钝性伤（Blunt injury）穿透伤(Pentrating injury)分类（二）：分类（二）：胸膜腔与外界是否相通 闭合性损伤：闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其它分类其它分类按受伤器官和组织分：按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；食管损伤；胸导管损伤；胸导管损伤；膈损伤。膈损伤。病因：病因：利器伤：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。枪、炮弹或

3、弹片等造成。暴力挤压：暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。铁棒、木棒、砖石击伤胸部。病理：病理：胸壁：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：内脏：肺肺气胸气胸 血管血管血胸血胸 心脏心脏心包腔积血心包腔积血静脉压静脉压：创伤性窒息创伤性窒息冲击波：冲击波：肺爆震伤肺爆震伤临床表现临床表现1、胸痛：、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水

4、肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：、休克：气胸、心包填塞及失血所致。5、局部体征：、局部体征：视：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。诊断诊断 根据外伤史结合临床表现，诊断不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。（便携式B超）胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。预防预防 加强宣教，避免损伤。治疗治疗：1、院前急救处理原则：保持呼吸道通畅、吸氧、控制外出血、抗休克、输液、输血、固

5、定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运。伤口：伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：胸壁软化：局部加压包扎；严重气管插管、简易呼吸机应用。治疗治疗：2、院内急诊处理 处理流程图（见课本）剖胸探查指征：剖胸探查指征：胸膜腔内进行性出血；心脏及大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸内存留较大的异物；胸壁大块缺损。胸（膈）肌损伤（胸腹联合伤）治疗治疗：3、急诊室开胸手术 Emergency room thoracotomy 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者（技术难度 设备 社会医疗环境

6、）肋骨骨折肋骨骨折（Rib Fracture）肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第以第47肋多见，可单根或多根肋骨肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。生。病因病因 直接暴力：直接暴力：受力处向内弯曲 折断。间接暴力：间接暴力：因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。病理生理病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。换气 缺氧、CO2蓄积呼衰多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动 静脉回流循环衰

7、竭连枷胸（flail chest）引发的反常呼吸临床表现临床表现 症状：症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。可有呼吸及循环障碍。体征：体征：局部胸壁肿胀、压痛局部胸壁肿胀、压痛(直接压痛直接压痛)、可有、可有骨擦感；胸廓挤压痛（间接压痛）；多根多处骨擦感；胸廓挤压痛（间接压痛）；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸、血胸等并发症表现。胸部胸部X线：线：显示骨折线、气胸、血胸等。显示骨折线、气胸、血胸等。三维重建（高速三维重建（高速CT）治疗原则治疗原则 镇痛

8、 清理气道分泌物 固定胸廓 防治并发症治疗治疗1、闭合性单处肋骨骨折：、闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。和防治并发症。固定：固定：大号伤膏药或宽胶布大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。敷贴局部胸廓，有止痛效果。止痛：止痛：镇痛药物及良好固定。镇痛药物及良好固定。防治并发症：防治并发症：鼓励咳嗽排痰。鼓励咳嗽排痰。2、闭合性多根多处肋骨骨折：、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。衰竭。胸壁软化范围小：胸壁软化范围小：止痛止痛+局部加压包扎。局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气

9、道不畅胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。吸。胸壁反常呼吸运动的局部处理：胸壁反常呼吸运动的局部处理：包扎固定法：包扎固定法：现场或较小范围者。现场或较小范围者。牵引固定法：牵引固定法：大块胸壁软化或大块胸壁软化或 包扎固定无效者。包扎固定无效者。内固定法：内固定法：错位较大、病情严重者尤其是需要处理胸内损伤错位较大、病情严重者尤其是需要处理胸内损伤者。者。目前的观点：造成多根多处肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于严重暴力

10、造成的肺损伤而不是反常呼吸。治疗：气管插管、呼吸机应用、改善机体缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有气道内正压固定的作用。3、开放性肋骨骨折：、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。抗感染。气气 胸胸（Pneumothorax）定义：定义：胸膜腔内积气称为气胸（胸膜腔内积气称为气胸（PneumothoraxPneumothorax）。病理：病理：肺组织、支气管破裂肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔；空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入外界空气经伤口进入胸膜腔。胸膜腔。分类：分类：闭合性、开放性、张力性。闭合性、开

11、放性、张力性。一、闭合性气胸一、闭合性气胸（Closed Pneumothorax）病因病理：病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔膜腔 伤侧负压伤侧负压 肺萎陷肺萎陷临床表现：临床表现：小量气胸：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。X线：线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。治疗：治疗：小量气胸：小量气胸：不需治疗，可于不需治疗，可于12周自行吸收；周自行吸收；大量气胸：大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。防感染。二、开放

12、性气胸二、开放性气胸（Open Pneumothorax）病因：病因：刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。开放性气胸。病理生理：病理生理：伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧纵隔扑动纵隔扑动（mediastinal flutter）：临床表现：临床表现：症状：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：体征：呼吸时可听

13、见空气进出伤口的吹风声(胸部吸吮伤口 sucking wound)、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。急救处理：急救处理：迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。一步处理。进一步处理：进一步处理：胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。损伤。术

14、后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。排痰和早期活动。胸膜腔闭式引流术：胸膜腔闭式引流术：适应症：适应症：气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。方法：方法：定位：液体腋中线或腋后线第68肋间；气体锁骨中线第2肋间。插管方法：水封瓶：观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。三、张力性气胸三、张力性气胸（High Pressure Pneumothorax/Tension Pneumothorax）病因病理：病因病理：胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成胸壁、肺或支

15、气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出排出 腔内积气腔内积气 压力压力 伤伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。环功能严重障碍及皮下气肿。临床表现：临床表现：症状：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征：体征：视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；触气管向健侧移位、皮下捻发感；叩伤侧高度鼓音；听呼吸音消失。纵隔气肿 mediastinal emphysema 皮下气肿 subcuta

16、neous emphysema X线：线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。胸穿：胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。急救处理：急救处理：立即排气、降低胸膜腔内压力。立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：急救急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。转运转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。正规处理：正规处理：在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重

17、而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口(胸腔镜手术)。血血 胸胸（Hemothorax）病因病理：病因病理：胸膜腔积血来源：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸 血气胸 Hemopneumothorax 凝固性血胸 Coagulating hemothorax 感染性血胸感染性血胸 Infective Infective hemothorax 脓血胸脓血胸 Pyohemothorax 进行性血胸进行性血胸 Progressiv

18、e hemothorax 迟发性血胸 Delayed hemothorax临床表现：临床表现：少量血胸（少量血胸（500ml以下）：以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（中量血胸（0.51L）和大量血胸（和大量血胸（1L以上）：以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。进行性血胸进行性血胸(progressive Hemothorax)：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝

19、固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml/h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低，测定胸液中的HB。感染性血胸感染性血胸(infective(infective Hemothorax)：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；1ml胸水+5ml蒸馏水 观察 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）胸水细菌培养（+）。治疗：治疗：1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：、

20、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：血胸并感染：按脓胸处理（引流、胸腔冲洗、手术、抗生素）。胸腔镜的优势 损伤小、疗效好、住院时间短、费用低。处理范围广，凝固性血胸、感染性血胸、脓胸早期的处理。进行性血胸、生命体征不稳定者不适用。探索？创伤性窒息创伤性窒息 Traumatic asphyxia病因病理：病因病理：创伤性窒息由严重挤压伤所致。在胸部挤压瞬间伤者声门突然紧闭，肺内和气道内空气不能外溢，胸膜腔内压力骤升，使静脉血流挤压上半身，引起头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂形成

21、点状出血。临床表现：临床表现：头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。治疗：治疗：皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。肺损伤肺损伤 肺挫伤 肺裂伤 肺爆震伤 肺爆震伤肺爆震伤Blast injury of lung病因病理：病因病理：爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。

22、临床表现：临床表现：肺水肿：肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。X线：线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。治疗：治疗：吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸；限制晶体输入、糖皮质激素应用 合并其他损伤者作相应处理。心脏损伤心脏损伤 Cardiac injury一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤临床表现：临床表现：症状体征：症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩擦音；EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、早搏等；实验室：实验室：CPK-MB、LDH等；超声心动

23、图：超声心动图：心脏结构功能改变。治疗：治疗：卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等。二、穿透性心脏损伤二、穿透性心脏损伤 临床表现：临床表现：心脏和心包破裂者：心脏和心包破裂者：大出血。失血性休克。心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者：心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者：心包压塞 急性循环衰竭。心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压、静脉压。BACK三联征：三联征：静脉压升高；心搏微弱、心音遥远；动脉压降低。治疗：治疗：立即手术抢救。如有心包压塞，先行心包穿刺减压。膈肌损伤膈肌损伤Diaphragmatic injury 分类和定义：分类和定义：穿透性膈肌损伤 胸腹联合伤/腹胸联合伤 钝性膈肌损伤临床表现：临床表现：多有腹痛、呕吐、脉快、血压下降；腹部有压痛、腹胀、腹肌紧张、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等；X线见膈下积气或膈疝征。治疗：治疗：先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流，改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌，必要时行胸腹联合切口进行手术 Thank you foryour attention!电话：，E-mail：