外科学教学资料-泌尿系感染结核

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1、教教 师师 简简 介介姓名：周立权姓名：周立权职称：副教授职称：副教授学位：泌尿外科学博士学位：泌尿外科学博士(MD)毕业院校：解放军总医院研究生院毕业院校：解放军总医院研究生院学会任职：学会任职：广西医学会泌尿外科学分会委员、秘书广西医学会泌尿外科学分会委员、秘书 中华泌尿外科学学会青年委员会委员中华泌尿外科学学会青年委员会委员(10th)美国泌尿外科学会国际委员会委员美国泌尿外科学会国际委员会委员临床与教学：从事泌尿外科学临床及教学工作临床与教学：从事泌尿外科学临床及教学工作21年年业务专长：泌尿外科微创手术及男科学，尤其擅长经皮业务专长：泌尿外科微创手术及男科学，尤其擅长经皮肾镜碎石术治

2、疗复杂性肾结石肾镜碎石术治疗复杂性肾结石广西医科大学第一附属医院泌尿外科广西医科大学第一附属医院泌尿外科周周 立立 权权第一节：概第一节：概 述述Nearly 30%of women will have had a symptomatic UTI requiring antimicrobial therapy by age 24,and almost half of all women will experience a UTI during their lifetime 泌尿生殖系感染很常见泌尿生殖系感染很常见一、定义一、定义(definition)泌尿系感染定义：泌尿系感染定义：urina

3、ry tract infectionurinary tract infection：UTIUTI is an is anof the of the urothelium urothelium jurui:lim toto that is usually associated with that is usually associated with bacteriuria and pyuria.bacteriuria and pyuria.(Campbells Urology)(Campbells Urology)二、分类（classification）中国泌尿系感染诊断治疗指南分类中国泌尿系感

4、染诊断治疗指南分类 单纯性尿路感染单纯性尿路感染 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 尿脓毒血症尿脓毒血症 男性生男性生 殖系统感染殖系统感染菌菌 尿尿Bicteriuria is the presence of bicteria in the urine,whichis normallyfree of urine 正常尿液是无菌的正常尿液是无菌的 尿路细菌定殖或感染的有利证据尿路细菌定殖或感染的有利证据 菌尿可以有症状或无症状菌尿可以有症状或无症状 菌尿要排除污染菌尿要排除污染 尿培养尿培养 尿常规：亚硝酸盐（尿常规：亚硝酸盐（Nitrate,NIT)正常尿道远端有细菌存在正常尿道远端有细菌存在女

5、性女性分段尿道培养细菌发现率分段尿道培养细菌发现率（Cox 1985）男性：男性：40%无症状的男性，尿道无症状的男性，尿道口以上口以上6Cm处可发现有细菌。处可发现有细菌。脓尿（脓尿（Pyuria)表示感染及尿路上皮的炎症反应表示感染及尿路上皮的炎症反应 尿常规尿常规 尿沉渣离心镜检白细胞尿沉渣离心镜检白细胞单纯菌尿不代表尿路感染!单纯脓尿不代表尿路感染！再感染再感染(reinfection)：外界细菌再次侵入泌尿系外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染（引起的新的感染（a new event associated with reintroduction of bacteria into th

6、e urinary tract from outside.）：由存在于泌尿系中的同一细菌再次发作产生，也称为复发复发(relapse)。（recurrent UTI caused by the same bacteria reemerging from a focus within the urinary tract,such as an infectious stone or the prostate.）复发性尿路感染的解释复发性尿路感染的解释(Recurrent infection)三、病原体F致病菌以革兰阴性杆菌为主，绝大多数来自肠致病菌以革兰阴性杆菌为主，绝大多数来自肠道。道。F非特异

7、性细菌：大肠杆菌、副大肠杆菌、变形非特异性细菌：大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等F其它病原微生物：结核杆菌、厌氧菌、真菌、其它病原微生物：结核杆菌、厌氧菌、真菌、淋球菌、支原体、衣原体、滴虫、病毒等淋球菌、支原体、衣原体、滴虫、病毒等F慢性及复杂的尿路感染常有多种致病菌混合存慢性及复杂的尿路感染常有多种致病菌混合存在。在。致病菌菌毛能产生粘附素致病菌菌毛能产生粘附素，粘附素与尿路上皮细粘附素与尿路上皮细胞胞 的受体结合，使细菌的受体结合，使细菌粘附于尿路上皮。粘附于尿路上皮。细菌粘附、定居于尿路上皮细菌粘附、定居于尿路上皮细胞后，产生内毒素，溶血细

8、胞后，产生内毒素，溶血素，素，K K 抗原等细胞毒力侵袭抗原等细胞毒力侵袭尿路上皮而引起感染。尿路上皮而引起感染。四、发病机制四、发病机制尿路梗阻尿路梗阻：先天异常、结石、肿瘤、先天异常、结石、肿瘤、狭窄、狭窄、BPH、神经源性膀胱、神经源性膀胱机体免疫力下降机体免疫力下降 ：妊娠、贫血、糖尿妊娠、贫血、糖尿 病、慢性肝病、慢性肾病、营养病、慢性肝病、慢性肾病、营养 不良、免疫缺陷、免疫抑制不良、免疫缺陷、免疫抑制医源性的侵入操作医源性的侵入操作 女性因素：女性因素：尿道短、月经期、性交、尿道短、月经期、性交、妊娠、更年期、尿道旁腺炎、阴道炎妊娠、更年期、尿道旁腺炎、阴道炎五、五、诱发感染的因

9、素诱发感染的因素上行感染上行感染(ascending infection)血行感染血行感染(hematogenous infection)淋巴感染淋巴感染(lymphatic infection)直接感染（直接感染（Direct infection）六、六、感染途径感染途径七、诊断定性诊断（1）F尿常规：尿常规：WBC5/HPF尿涂片染色：找尿涂片染色：找G-或或 G+菌菌F尿培养及菌落计数：尿培养及菌落计数：F泌尿系感染的病原学诊断标准：泌尿系感染的病原学诊断标准：革兰阳性球菌菌数革兰阳性球菌菌数104CFU/ml，革兰阴性杆菌性菌数革兰阴性杆菌性菌数105CFU/ml七、诊断七、诊断定位诊

10、断定位诊断(2)七、诊断七、诊断定位诊断（定位诊断（2）F检查项目：检查项目：B超、超、KUB、IVP、CT/CTU、MR/MRU、膀胱、尿道造、膀胱、尿道造影影F检查意义：了解泌尿系畸形、梗阻、检查意义：了解泌尿系畸形、梗阻、结石、肿瘤、结石、肿瘤、BPH、尿流动力学、尿流动力学、膀胱膀胱-输尿管反流、肾功能、膀胱残余输尿管反流、肾功能、膀胱残余尿尿明确诱发因素明确诱发因素七、诊断七、诊断影像学诊断影像学诊断五、诊断治疗原则五、诊断治疗原则F明确感染性质明确感染性质F明确感染部位明确感染部位F明确感染途径明确感染途径F明确感染易感因素明确感染易感因素F明确并解除泌尿系梗阻明确并解除泌尿系梗阻

11、F测定并纠正尿液测定并纠正尿液PH值值F抗菌药物正确使用抗菌药物正确使用急性肾盂急性肾盂肾肾炎炎Acute pyelonephritis定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。Definions：inflammation of the kidney and renal pelvis.病理病理(pathology)特点：主要病变是肾间质化脓性炎和特点：主要病变是肾间质化脓性炎和肾小管坏死肾小管坏死预后：化脓灶愈合后形成微小纤维化瘢预后：化脓灶愈合后形成微小纤维化瘢痕，吸收后不影响肾功能，严重者大量痕，吸收后不影响肾功能，严重者大量肾组织坏死可使部分肾单位功能丧失。

12、肾组织坏死可使部分肾单位功能丧失。临床表现临床表现（clinic presentation）F发热发热(fever)F寒战寒战(chills)F腰痛腰痛(one or both flank pain)F膀胱刺激症膀胱刺激症(frequency、urgency、dysuria)F血尿（血尿（hematuria is not common）实验室检查及影像学检查实验室检查及影像学检查F尿常规沉渣检查可见大量红细胞、白细尿常规沉渣检查可见大量红细胞、白细胞、蛋白及管型胞、蛋白及管型F血常规：血象高血常规：血象高Furing culture:bacteriurial growthFblood cult

13、ure:may be positiveB超和超和CT检查有助于了解上尿路梗阻检查有助于了解上尿路梗阻及其他疾病及其他疾病治疗（治疗（Managent)FantibioticsFsymptomatic treatment Fadequate fluid intake肾积脓肾积脓Pyonephrosis【painefrusis】概念：概念：1.肾实质感染所致的广泛性化脓性病变肾实质感染所致的广泛性化脓性病变2.尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成的一个集聚脓液的囊腔成的一个集聚脓液的囊腔病原菌：病原菌：G+阳性球菌、阳性球菌、G-阴性杆菌阴性杆菌 结核杆菌结核杆菌临床

14、表现临床表现急性发作的表现急性发作的表现:畏寒、发热、腰痛、肿块畏寒、发热、腰痛、肿块2.慢性脓肾表现：慢性脓肾表现：消瘦、贫血、膀胱刺激症、消瘦、贫血、膀胱刺激症、反复尿路感染反复尿路感染诊断诊断1、临床表现、临床表现2、实验室检查、实验室检查 尿常规、尿培养、血常规、血培养、尿常规、尿培养、血常规、血培养、肝功能、肾功能肝功能、肾功能3、影像学检查、影像学检查 B超、超、CT、KUB+IVP、肾图、肾图 了解尿路梗阻情况及分侧肾功能了解尿路梗阻情况及分侧肾功能治疗（治疗（Therapy)FantibioticsF支持治疗支持治疗 supportive treatmentF肾造瘘术肾造瘘术

15、nephrostomy【nfrstm】F肾切除术肾切除术nephrectomy【nfrektm】肾皮质脓肿肾皮质脓肿Renal Abscess bacteria：golden staphylococcus多见，多见，也可为大肠杆菌或变形杆菌也可为大肠杆菌或变形杆菌定义定义:肾皮质化脓性感染导致脓液聚集，肾皮质化脓性感染导致脓液聚集，几个脓肿融合则成为肾痈。几个脓肿融合则成为肾痈。Definions：Renal abscess or carbuncle is a collection of purulent marerial confined to the renal parenchyma.症状

16、：症状：发热（发热（Fever)，寒战（，寒战（chills），），腹痛或腰痛（腹痛或腰痛（abdominal or flank pain）临床表现（临床表现（Clinical presentation）既往史既往史:18 8周身体仍何部位发现周身体仍何部位发现G+G+细菌感染病史细菌感染病史 体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛实验室检查实验室检查血常规：白细胞升高，血常规：白细胞升高，中性粒细胞比例增加中性粒细胞比例增加血培养血培养:阳性率高阳性率高尿常规尿常规:脓肿破入集合系统时显示脓尿脓肿破入集合系统时显示脓尿尿培养：阳性尿培养：阳性影像学检查（影像学检

17、查（1）Radiologic findings B 超：无回声或低回声占位灶伴传导增超：无回声或低回声占位灶伴传导增 强边界由不清楚逐渐变清楚强边界由不清楚逐渐变清楚CT：肾增大，局限、圆形低：肾增大，局限、圆形低CT值区域，脓肿周围强化减弱值区域，脓肿周围强化减弱抗感染治疗抗感染治疗1周后，周后，脓肿大部分吸收脓肿大部分吸收影像学检查 Radiologic findings（2）1.抗感染：抗感染：use of intravenous antibiotics 2.引流脓液引流脓液(必要时必要时)：percutaneous or open incision and drainage治治 疗疗（

18、management)肾周围炎或肾周围脓肿肾周围炎或肾周围脓肿Perinephritis and Perinephric Abscess发病机制发病机制1.继发于肾盂感染继发于肾盂感染2.继发于肾脓肿继发于肾脓肿3.继发于肾周血肿或尿外渗继发于肾周血肿或尿外渗4.血源感染血源感染症状：症状：发热（发热（Fever)，寒战（，寒战（chills），），腹痛或腰痛（腹痛或腰痛（abdominal or flank pain）临床表现临床表现Clinical presentation 体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛诊诊 断断病史病史实验室检查实验室检查 血常规血

19、常规 尿常规尿常规影像学检查影像学检查 B超超 CT1.抗感染：抗感染：use of intravenous antibiotics 2.引流脓液引流脓液(必要时必要时)：percutaneous or open incision and drainage治治 疗疗（management)第三节：下尿路感染第三节：下尿路感染Lower Tract Infections急性细菌性膀胱炎 诱发因素诱发因素 感染途径感染途径 常见致病菌常见致病菌 临床表现临床表现 可有血尿，注意血尿的鉴别可有血尿，注意血尿的鉴别5.治疗治疗慢性细菌性膀胱炎慢性细菌性膀胱炎chronic bacterial cyst

20、itis病因：急性膀胱炎迁延不愈所致病理：肉眼观膀胱黏膜苍白，变薄或增厚；镜下观固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞和结缔组织增生。炎症累及基层可导致逼尿肌纤维化。F诊断：诊断：症状，症状，尿常规，尿培养。尿常规，尿培养。影像学检查了解有无尿路急性、结影像学检查了解有无尿路急性、结石肿瘤石肿瘤 相关疾病诊断及鉴别诊断相关疾病诊断及鉴别诊断F治疗：治疗：Specific antibacterial therapy according to sensitivity testing of organism Elimination of triggers淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎Gonococcal Uret

21、hritisF致病菌：淋病奈瑟氏菌（致病菌：淋病奈瑟氏菌（gram-negative diplococcus Neisseria gonorrhoeae）F人是淋球菌唯一天然宿主人是淋球菌唯一天然宿主F传播途径：传播途径：性接触，性接触，通过接触生活用品或握手通过接触生活用品或握手 分娩导致新生儿感染分娩导致新生儿感染临床表现临床表现Clinical presentationF尿路刺激征尿路刺激征F尿道口红肿，流脓，阴茎肿胀尿道口红肿，流脓，阴茎肿胀Fsecondaryprostatitis，seminal vesiculitis,epididymitis，F尿道狭窄：狭窄段长，甚至全尿道狭窄

22、尿道狭窄：狭窄段长，甚至全尿道狭窄F女性：白带多女性：白带多诊诊 断断潜伏期：潜伏期：12h 3mon临床表现临床表现实验室检查实验室检查涂片：涂片：G-双球菌双球菌分泌物培养分泌物培养PCR治疗（治疗（Managent)抗菌素抗菌素:头孢类头孢类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类疗程：一般疗程：一般7 14天，必要时延长天，必要时延长性伴治疗性伴治疗非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎Nongonococcal UrethritisF病原体：沙眼原体、解脲支原体、病原体：沙眼原体、解脲支原体、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、真真菌、阴道毛滴虫菌、阴道毛滴虫FPathogen:Chlamy

23、dia trachomatis,Ureaplasma urealyticum,Herpes simplex virus,Cytomelgalovirus,fungus，Trichomonas vaginalisF传播途径：传播途径：性接触，性接触，通过接触生活用品或握手通过接触生活用品或握手 分娩导致新生儿感染分娩导致新生儿感染F尿道痒，尿痛（尿道痒，尿痛（The urethra itches,dysuria）F尿道分泌物尿道分泌物：urethra discharge is often scant，however it may be thick and purulent.discharge n

24、ot be present.F无症状无症状-Asymptoatic infection is common.临床表现临床表现Clinical presentation The urethra discharge is often scant，however it may be thick and purulent.病史病史+体检体检Urine rutine分泌物培养分泌物培养DNA检测检测诊诊 断断Diagnosis治治 疗疗Management抗菌素：大环内酯类抗菌素：大环内酯类性伴治疗性伴治疗淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎的鉴别淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎的鉴别淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎非淋菌

25、性尿道炎非淋菌性尿道炎梅毒梅毒爱滋病爱滋病尖锐湿疣等尖锐湿疣等多种性病可同时存在多种性病可同时存在！第四节：男生殖系统感染前列腺炎前列腺炎Prostatitis定义：是指前列腺受到致病菌感染和定义：是指前列腺受到致病菌感染和/或某或某些非感染性因素刺激而出现的骨盆区疼痛些非感染性因素刺激而出现的骨盆区疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎的发病机制、病理生理尚不现。前列腺炎的发病机制、病理生理尚不十分清楚。十分清楚。许多学者认为它不是一个独立的疾病许多学者认为它不是一个独立的疾病，而是前列腺炎综合征。这些疾病各有各，而是前列腺炎综合征。这些疾病

26、各有各的病因、临床特点和预后。的病因、临床特点和预后。前列腺炎综合征前列腺炎综合征prostatitis syndrome,PS 1.1.Acute bacterial prostatitis Acute bacterial prostatitis 2.2.Chronic bacterial prostatitis Chronic bacterial prostatitis 3.3.Chronic nonbacterial prostatitis Chronic nonbacterial prostatitis 4.ProstatodyniaProstatodynia前列腺炎分类前列腺炎分类（

27、by Drachby Drach in in 19781978）前列腺炎分类前列腺炎分类(by NIH 1994)前列腺炎分类前列腺炎分类（NIH，1995）治治 疗疗Management急性附睾炎急性附睾炎Acute epididymitisF病因：尿道炎、精囊炎、前列腺炎病因：尿道炎、精囊炎、前列腺炎F临床表现：临床表现：症状：发热、疼痛症状：发热、疼痛 体征：红、肿、热、痛体征：红、肿、热、痛诊断：症状诊断：症状+体征体征+彩超彩超急性附睾炎与腮腺炎睾丸炎的鉴别诊断急性附睾炎与腮腺炎睾丸炎的鉴别诊断泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核第一节第一节 泌尿系统结核泌尿系统结核Histor

28、yF早在早在7000年前，人类就观察到痨病年前，人类就观察到痨病(Mayers,1952)。F公元前公元前4000年骨骼残骸显示结核的特征性改变，公元前年骨骼残骸显示结核的特征性改变，公元前1000年痨年痨病是一种常见疾病病是一种常见疾病(Morse,et al,1964)。F公元前公元前375年希波克拉底描述痨病是一种沉疴，冬天加重，导致年希波克拉底描述痨病是一种沉疴，冬天加重，导致消瘦，终末期发生腹泻消瘦，终末期发生腹泻(Jenkins and wolinsky,1965)F公元公元180年，盖伦年，盖伦(Galen)对痨病具有相当大的兴趣，他的治疗方对痨病具有相当大的兴趣，他的治疗方法被

29、遵循了法被遵循了1500年。年。F淋巴结结核和淋巴结结核和Kings-Evil是内外科医生面临的难题。是内外科医生面临的难题。F1700s 欧洲结核感染达爆发程度，英国大约欧洲结核感染达爆发程度，英国大约1/4死亡有痨病所致。死亡有痨病所致。（Colby,1954;Flick,1925).F1865-1868 年年vilemin试验证明结核病可以从人或猫传染到兔，证试验证明结核病可以从人或猫传染到兔，证明结核病的本质是感染。明结核病的本质是感染。F1879年年Cohnheim发表了排除理论，推测血液中结核菌从尿排除，发表了排除理论，推测血液中结核菌从尿排除，因此寄宿因此寄宿 在泌尿道病灶里。在

30、泌尿道病灶里。History(1)F1882年年Koch从结核病人观察到结核杆菌，体外培养出从结核病人观察到结核杆菌，体外培养出结核杆菌，感染易感者复制出疾病结核杆菌，感染易感者复制出疾病奠定了研究感奠定了研究感染性疾病的基本方法。宣布发现结核病病因。染性疾病的基本方法。宣布发现结核病病因。F1882 Ehrlich报告结核菌抗酸特性。报告结核菌抗酸特性。F1885Nocard分理处鸟分支杆菌分理处鸟分支杆菌F1889年年Smith 报道牛型分枝杆菌报道牛型分枝杆菌F1908Ekehorn 提出肾结核血源感染理论提出肾结核血源感染理论:推测结核杆菌推测结核杆菌跟血栓一样运输到肾毛细血管，寄居形

31、成病灶。肾脏跟血栓一样运输到肾毛细血管，寄居形成病灶。肾脏及泌尿道其余部分通过尿液继发感染及泌尿道其余部分通过尿液继发感染这一理论奠这一理论奠定了肾切除治疗泌尿系结核的基础。定了肾切除治疗泌尿系结核的基础。History(2)History(3)F1926年年Medlar对死于肺结核而无泌尿生殖系结核的临床证据的对死于肺结核而无泌尿生殖系结核的临床证据的30例尸体的肾脏病理检查找到结核病灶。几乎所有病例双侧肾脏皮例尸体的肾脏病理检查找到结核病灶。几乎所有病例双侧肾脏皮质找到病灶。质找到病灶。证明肾结核系血源感染。（里程碑一）证明肾结核系血源感染。（里程碑一）F1935年年Coulaud在兔肾皮

32、质成功诱导出结核病变。（里程碑二）在兔肾皮质成功诱导出结核病变。（里程碑二）F1937年年 Wildbolz应用泌尿生殖系结核这一术语强调肾结核和附睾应用泌尿生殖系结核这一术语强调肾结核和附睾结核不是两个独立疾病，都是是同一血运感染局部表现。结核不是两个独立疾病，都是是同一血运感染局部表现。FThe discovery of the antituberculosis drugthe greastest historical event 1943：sreptomycin 1946：para-aminosalicylic 1952：isoniazid 1966：rifampinIncidence结

33、核病疫情恶化原因结核病疫情恶化原因F治疗不正规治疗不正规F耐药菌株耐药菌株FHIV感染流行感染流行F人口流动人口流动Pathology 结核杆菌随血运进入肾脏，最初结核杆菌随血运进入肾脏，最初 在双侧肾皮质内肾小球周围的血管丛在双侧肾皮质内肾小球周围的血管丛中停留，形成粟粒状结节。由于皮质血中停留，形成粟粒状结节。由于皮质血运丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大运丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大 都能自行愈合，不引起临床症状。称都能自行愈合，不引起临床症状。称 病理型肾结核。病理型肾结核。病理型肾结核(Pathological renal tuberculosis)机体抵抗力低，结核菌的数量少或毒

34、机体抵抗力低，结核菌的数量少或毒力强皮质内的结核病灶扩大，结核菌侵入肾力强皮质内的结核病灶扩大，结核菌侵入肾小管蔓延到肾髓质的肾小管袢处。髓质结核小管蔓延到肾髓质的肾小管袢处。髓质结核病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状及盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状及影像学改变。影像学改变。称称临床型肾核临床型肾核。病变多为单侧肾脏受累，呈逐进性发展，病变多为单侧肾脏受累，呈逐进性发展，可蔓延至整个泌尿系。可蔓延至整个泌尿系。临床型肾结核临床型肾结核Clinical Clinical renal tuberculosis破坏形

35、式破坏形式干酪样坏死干酪样坏死溃疡空洞溃疡空洞肾髓质肾髓质结核结核结核性结核性结节及结节及肉芽肿肉芽肿增生形式增生形式钙化钙化纤维化纤维化盏颈、盏颈、UPJ疤痕狭窄疤痕狭窄梗阻积水梗阻积水合并感染合并感染结核性脓肾结核性脓肾临床型肾结核的病理变化过程和特点临床型肾结核的病理变化过程和特点结核结节、溃疡结核结节、溃疡 纤维化纤维化 狭窄狭窄肾积水肾积水肾损害加重肾损害加重闭塞闭塞 肾自截肾自截输尿管结核病理输尿管结核病理 输尿管结核造成输尿管完全闭塞，患肾功输尿管结核造成输尿管完全闭塞，患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，结核性膀胱炎逐渐好转，膀

36、胱刺激症状缓解，结核性膀胱炎逐渐好转，膀胱刺激症状缓解，甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏却因坏甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏却因坏死物质聚集而广泛破坏，功能损害至全部丧失。死物质聚集而广泛破坏，功能损害至全部丧失。称为称为“肾自截肾自截”。“肾自截肾自截”不等于肾内结核病变愈合，肾内不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。降低时，病变可扩散。肾自截肾自截 膀胱粘膜水肿、充血，结核结节，结节融合膀胱粘膜水肿、充血，结核结节，结节融合形成溃疡、肉芽肿，可深达基层。病变愈合致使形成溃疡、肉芽肿，可深达基层。

37、病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少，成为张能力，膀胱容量显著减少，成为挛缩膀胱挛缩膀胱。膀。膀胱结核病变及挛缩膀胱，引起随测输尿管口狭窄胱结核病变及挛缩膀胱，引起随测输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿梗阻或或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿梗阻或膀胱尿液反流，引起膀胱尿液反流，引起对侧肾积水对侧肾积水。病变由患侧输尿管开口处开始，病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延至全膀胱。逐渐蔓延至全膀胱。膀胱结核病理特点膀胱结核病理特点对侧肾积水的原因：对侧肾积水的原因：1 1、输尿管开口下端狭窄（机械性

38、梗阻）输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻）2 2、输尿管开口闭合不全（尿液返流）、输尿管开口闭合不全（尿液返流）3 3、膀胱挛缩（膀胱内压增高）、膀胱挛缩（膀胱内压增高）临床表现临床表现Clinic presentation1 1Frequency,urgency,and dysuria（膀胱是肾脏（膀胱是肾脏“代言人）代言人）机理机理:脓尿刺激脓尿刺激，结核性，结核性 膀胱炎，膀胱挛缩膀胱炎，膀胱挛缩2.hematuria 镜下血尿为主，少数为肉眼血尿。镜下血尿为主，少数为肉眼血尿。常为终末血尿，也可出现全程肉眼血尿，一般常为终末血尿，也可出现全程肉眼血尿，一般在膀胱刺激征发生后出现。在膀胱刺激

39、征发生后出现。3.Pyuria4.Flank pain 发生结核性脓肾、肾周炎症，血块或发生结核性脓肾、肾周炎症，血块或干酪样物质阻塞输尿管时引起。干酪样物质阻塞输尿管时引起。5.Lump 较大肾积脓或对侧巨大肾积水较大肾积脓或对侧巨大肾积水6.general symptom 结核感染中毒症状；肾功能不结核感染中毒症状；肾功能不全症状；高血压。全症状；高血压。1 1、尿常规：酸性尿、尿常规：酸性尿、WBCWBC、RbcRbc、Pro Pro 2 2、尿细菌学检查、尿细菌学检查 （1 1）尿沉渣涂片找抗酸杆菌）尿沉渣涂片找抗酸杆菌 注意：清晨第一次尿阳性率高注意：清晨第一次尿阳性率高 至少连续找

40、至少连续找3 3次次 包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌 （2 2）尿结核菌培养（）尿结核菌培养（4-84-8W W），可靠），可靠。尿液检查尿液检查F简便，经济简便，经济F显示肾脏结构紊乱，肾盂肾盏积水情况，显示肾脏结构紊乱，肾盂肾盏积水情况，肾脏钙化肾脏钙化 膀胱容量，膀胱壁厚度膀胱容量，膀胱壁厚度F肾血供肾血供F鉴别诊断鉴别诊断超声波超声波X X 线线 检检 查查KUB：可见肾脏钙化：可见肾脏钙化IVP：RP、膀胱造影膀胱造影 KUB显示左肾钙化显示左肾钙化IVP显示右肾不显影显示右肾不显影输尿管结段性狭窄输尿管结段性狭窄膀胱造影显示膀胱容量减少膀胱造影显示

41、膀胱容量减少膀胱造影示：膀胱边缘不整，容量减少膀胱造影示：膀胱边缘不整，容量减少，RP：右肾上盏不显影：右肾上盏不显影原因：盏颈纤维化原因：盏颈纤维化 狭狭窄或闭锁窄或闭锁RP：肾盏及肾：肾盏及肾实质严重破坏实质严重破坏左图左图经肾造瘘管下行造影显示输尿管下段狭窄经肾造瘘管下行造影显示输尿管下段狭窄右图右图膀胱造影显示：膀胱挛缩，膀胱输尿管返流膀胱造影显示：膀胱挛缩，膀胱输尿管返流CT+CTUMRU 右肾形态改变，肾盂、肾盏扩张，呈多囊状低密度灶，右肾形态改变，肾盂、肾盏扩张，呈多囊状低密度灶，CT值约值约27Hu，密度不均，其内可见斑片状及点状高密度影；右侧输尿管其内，密度不均，其内可见斑片

42、状及点状高密度影；右侧输尿管其内平第平第5腰椎水平可见一长约腰椎水平可见一长约5cm高密度铸形影并病灶以上输尿管扩张；高密度铸形影并病灶以上输尿管扩张；行多期增强扫描：右肾囊状病灶可见轻度强化，行多期增强扫描：右肾囊状病灶可见轻度强化，CT值约值约33Hu。诊断：右肾及输尿管结核，右肾严重破坏，右输尿管中下段狭窄，右肾诊断：右肾及输尿管结核，右肾严重破坏，右输尿管中下段狭窄，右肾功能严重受损。功能严重受损。左侧肾脏实质内见多个类圆形低密度影，呈均匀左侧肾脏实质内见多个类圆形低密度影，呈均匀水样密度，水样密度，CT值值2Hu，肾实质不均匀变薄，左肾盂见，肾实质不均匀变薄，左肾盂见水样低密度影，边

43、界清晰，肾周围间隙清晰；左输尿水样低密度影，边界清晰，肾周围间隙清晰；左输尿管未见异常；膀胱充盈，体积变小，壁实质均匀，增管未见异常；膀胱充盈，体积变小，壁实质均匀，增厚，最厚处厚，最厚处0.9cm,边缘欠清晰边缘欠清晰诊断：诊断：1、左肾结核并肾积水。、左肾结核并肾积水。2、膀胱结核。、膀胱结核。了解膀胱的病理改变 病灶活检可帮助确诊。膀胱病变严重，挛缩者，不宜 作膀胱镜检。膀胱镜检查膀胱镜检查泌尿系结核肉眼（膀胱镜）观FA:Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcification anf stricture for

44、mationFB:Acutely inflamed ureter orifice(the orifice red,inflamed and edematous)FC:Tuberculous bullous granulations (they may completely obscure the ureteric orifice)FAcute Tuberculous ulcer（Initially,they are in close proximity to the ureteric orifice,but as the disease progresses they can apper in

45、 any part of the bladder)膀胱结核肉眼（膀胱镜）观膀胱结核肉眼（膀胱镜）观FE:Tuberculousgolf-hole ureter(输输尿管口周围纤维化，收缩，导致尿管口周围纤维化，收缩，导致输尿管口狭窄）输尿管口狭窄）FF:Tuberculous golf-hole ureter,severely withdrawn(输尿输尿管口呈高尔夫球洞状，回缩、僵管口呈高尔夫球洞状，回缩、僵硬、扩张硬、扩张FG:Healed tuberculous lesion（纤（纤维束汇集与中心点，形成星状，维束汇集与中心点，形成星状，中心点一般是严重炎症起始部位）中心点一般是严重炎症

46、起始部位）FH:Acute tuberculous cystitis with ulceration（整个膀胱呈急（整个膀胱呈急性炎症、天鹅绒肉芽和溃疡，到性炎症、天鹅绒肉芽和溃疡，到此程度，即使有效抗结核治疗，此程度，即使有效抗结核治疗，膀胱容量和功能也不会充分恢复）膀胱容量和功能也不会充分恢复）泌尿系结核的诊断泌尿系结核的诊断Diagnosis病史病史+体检体检实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查膀胱镜检查膀胱镜检查要注意的几个问题：要注意的几个问题：1 1、慢性顽固性膀胱刺激症，经普通、慢性顽固性膀胱刺激症，经普通 抗感染治疗无效者。抗感染治疗无效者。2 2、不明原因持续性脓尿，尿呈

47、酸性，、不明原因持续性脓尿，尿呈酸性，反复普通细菌培养无致病菌者。反复普通细菌培养无致病菌者。3 3、有肾外、肺或其它部位结核灶者。、有肾外、肺或其它部位结核灶者。4 4、附睾、输精管发现结节或阴囊有、附睾、输精管发现结节或阴囊有 皮肤瘘管者。皮肤瘘管者。鉴别诊断鉴别诊断 （1）膀胱非特异性炎）膀胱非特异性炎 （2）膀胱肿瘤）膀胱肿瘤 （3）慢性前列腺炎）慢性前列腺炎 （4）膀胱结石）膀胱结石治治 疗疗Management支持治疗支持治疗抗结核化疗抗结核化疗手术治疗手术治疗 加强营养，注意休息，保持生活加强营养，注意休息，保持生活规律，不能过于劳累。保持环境清洁，规律，不能过于劳累。保持环境清

48、洁，常到户外呼吸新鲜空气。常到户外呼吸新鲜空气。一般支持疗法一般支持疗法药物治疗药物治疗原则：原则：早期、联合、适量、足程早期、联合、适量、足程适应症适应症:早期肾结核，肾盂、肾盏形态未早期肾结核，肾盂、肾盏形态未发生改变，发生改变，或虽已发生空洞破溃但病变范围不超过或虽已发生空洞破溃但病变范围不超过2 2个肾（小）盏，且无输尿管梗阻者。个肾（小）盏，且无输尿管梗阻者。不能或不愿采取手术治疗的患者不能或不愿采取手术治疗的患者术前及术后抗结核治疗术前及术后抗结核治疗 手术治疗手术治疗 （1 1）病灶清除术）病灶清除术 适用于病变局限，但病灶与肾孟适用于病变局限，但病灶与肾孟不通而形成的结核性肾脓

49、肿。不通而形成的结核性肾脓肿。（2 2）肾部分切除术）肾部分切除术 适适用于病变局限，钙化灶用于病变局限，钙化灶明显，且在用药后仍有明显，且在用药后仍有扩大趋势者。扩大趋势者。肾切除术指征肾切除术指征F肾结核破坏严重，对侧肾正常，切除患肾。肾结核破坏严重，对侧肾正常，切除患肾。F双侧肾结核，一侧广泛破坏，功能严重受损，双侧肾结核，一侧广泛破坏，功能严重受损，对侧病变轻，抗结核一段时间后切除病变严重对侧病变轻，抗结核一段时间后切除病变严重一侧一侧F一侧肾结核，对侧肾积水一侧肾结核，对侧肾积水，积水肾功能代偿不，积水肾功能代偿不良，应引流肾积水，肾功能好转后在切除患肾。良，应引流肾积水，肾功能好转

50、后在切除患肾。F肾切除时应将增粗部分的输尿管一并切除。肾切除时应将增粗部分的输尿管一并切除。手术方式：手术方式：1.输尿管狭窄段切除，断端吻合术输尿管狭窄段切除，断端吻合术 2.输尿管膀胱吻合术输尿管膀胱吻合术输尿管手术输尿管手术 已挛缩的膀胱即便在药物治疗后已挛缩的膀胱即便在药物治疗后也无法恢复正常储尿功能，可考虑利也无法恢复正常储尿功能，可考虑利用肠管做肠膀胱扩大术。用肠管做肠膀胱扩大术。膀胱扩大术膀胱扩大术 尿流改道手术尿流改道手术回肠膀胱术回肠膀胱术输尿管皮肤造口术输尿管皮肤造口术肾造瘘术肾造瘘术随随 访访如有膀胱结核或其它器官结核如有膀胱结核或其它器官结核 随访随访10 20年。年。

51、连续半年尿中未找到抗酸杆菌为续半年尿中未找到抗酸杆菌为 定转阴定转阴5年不复发即认为治愈年不复发即认为治愈慢性附睾炎与附睾结核的鉴别诊断慢性附睾炎与附睾结核的鉴别诊断1.1.尿路感染的诊断及治疗原则。尿路感染的诊断及治疗原则。2.2.上尿路感染与下尿路感染的鉴别要点。上尿路感染与下尿路感染的鉴别要点。3.3.两种肾结核的病理特点。两种肾结核的病理特点。4.4.概念：尿路感染、概念：尿路感染、NGUNGU、肾积脓、肾积脓、Prostatitis,syndrome,Prostatitis,syndrome,病理性肾结核、临床性肾结核、肾自截、挛缩膀胱、一侧病理性肾结核、临床性肾结核、肾自截、挛缩膀胱、一侧肾结核对侧肾积水肾结核对侧肾积水5.5.一侧肾结核引起对侧肾积水的原因。一侧肾结核引起对侧肾积水的原因。6.6.肾结核的临床表现肾结核的临床表现7.7.肾结核诊断要点肾结核诊断要点思考题思考题