创伤性休克与多器官功能衰竭

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1、创伤性休克与多系统功能衰竭w创伤性休克（traumatic shock）见于严重的外伤，如多发骨折，挤压伤或大手术等。w与失血性休克同属低血容量休克，但病理过程有其特殊性。w既有血液或血浆的丧失，损伤处又有炎性肿胀和体液渗出，这些体液不再参与循环。w受损组织产生的组胺、蛋白酶等血管活性物质可引起微血管扩张和通透性增高，又使得有效循环血量进一步降低。w损伤可刺激神经系统，引起疼痛和神经内分泌系统反应，影响心血管功能。w创伤还可使内环境紊乱，如胸外伤可直接影响心肺功能，截瘫可使回心血量暂时减少，颅脑伤可使血压下降。多器官功能衰竭w在严重感染、创伤和休克等急性危重病症情况下，发生两个或两个以上的器官

2、一个接一个地发生功能障碍或衰竭，这种序贯性渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征（mutiple organs dysfunction symdrome,MODS），如肠道屏障功能障碍，心功能障碍，急性肾功能衰竭（ARF）、急性肝功能衰竭（AHF），急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。wMODS是危重病人并发症和死亡的主要原因。目前强调MODS是个动态发展的病程，重在早期诊断与治疗，并在发病机制上强调是个全身性病理连锁反应。w肝肾综合症、肺心病虽然也是某一个器官病变后引起另一个器官的功能障碍或衰竭，但不属MODS。MODS也不包括器官的机械损伤和临终病人的多器官功能衰竭。MODS的发病基础w创伤

3、、烧伤或大手术等致组织严重损伤或失血、失液。w严重的感染。w各种原因导致的休克。w心跳呼吸骤停复苏。w出血坏死胰腺炎、绞窄性肠梗阻。w输血、输液、用药或呼吸机应用失误。w原有冠心病、肝硬化或肾功能不良，糖尿病或长期应用免疫抑制剂MODS的发病机制w过度的炎症反应 全身炎症反应综合征（systemtic inflammatory response symdrome,SIRS）可能是主要病因。当机体发生损害后，产生防御性反应，一方面起到稳定的作用，另一方面也有损伤自身的作用。w各种免疫细胞、内皮细胞、单核巨噬细胞系统被激活后会产生大量细胞因子，炎症介质及其它病理性产物，如肿瘤坏死因子，组胺等，还可

4、引起酶过多和氧自由基增多，这种炎症反应不断自我强化，当促炎症大于抗炎症反应时可造成广泛的组织破坏，从而启动MODS。wMODS往往是多次重复打击所造成，即二次打击学说。初期打击可能不严重，但机体全身免疫状态处于预激状态，当受到再次打击时，炎症反应可以成倍扩增，可超大量地产生各种继发性炎症介质，这些炎症介质作用于靶细胞后还可导致更多级别的新的介质产生，从而形成炎症介质瀑布反应。w结果导致低血容和休克，发生微循环障碍，细胞营养受损，心肌抑制，内皮细胞损伤，血管通透性增加，血液高凝和微血栓形成。合并缺血再灌注，更容易产生MODS。wMODS是全身过度应激反应和过度炎症反应失控基础上出现的两个或两个以

5、上器官功能受损的临床综合征。w促炎症与抗炎反应失衡。w肠道动力学说。w肠道是人体最大的细菌库和内毒素库，肠道可能是MODS菌血症的主要来源。肠道粘膜有大量淋巴细胞，因而也是免疫炎症细胞和大量炎症介质释放的重要场所。危重情况下，肠道粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，可导致细菌移位，形成肠源性感染，从而诱发多种炎症介质释放，引起远距离器官损伤。重要器官功能障碍的发生机制wMODS早期可发生肺功能衰竭，表现为肺毛细血管内皮细胞损伤，肺间质水肿，肺泡表面活性物质丢失和肺泡塌陷，部分肺血管栓塞、肺分流和死腔通气增加，即ARDS。w肝在MODS的进展和结局中起了决定性作用，肝具有重要的代谢功能，枯否细胞有宿

6、主防御功能，当肝功能障碍时，可使肝的合成和代谢功能恶化。wMODS时，肠道屏障功能障碍，肠道是人体最大的细菌库和内毒素库，危重情况下，肠道粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，可导致细菌移位，形成肠源性感染，从而诱发多种炎症介质释放，细菌和毒素长期刺激或激活肝枯否细胞，大量炎症介质持续释放且不可控制。wMODS时的肾功能障碍可能是有效血容量不足的结果。被激活的炎症细胞及其介质也可直接损伤肾组织。临床表现和诊断w一期速发型：指原发病发病24小时后有两个或两个以上的器官系统同时发生功能衰竭。如MODS+ARF，多在24小时内病人因器官衰竭而死亡。w二期迟发型：是先发生一个器官或系统的功能衰竭，常为肾、肺

7、或心血管的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官或系统的功能障碍。w熟悉MODS的高危因素 一旦发现严重感染，烧伤，重症胰腺炎等发病基础，即应提高警惕。当危重病人出现心率加快、呼吸加快、血压下降、神志不清、尿量减少等，必须考虑MODS，尤其是感染病人出现MODS wMODS是全身炎症反应综合征伴器官或系统功能衰竭，虽然许多病理情况均可导致器官功能障碍，但MODS是失控的炎症反应和平衡失调。只有确认是在全身炎症反应过程中出现的或加重的器官功能障碍才可诊断MODS wMODS的特点是多个器官序贯地发生功能障碍，因此，发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其它系统器官的影响

8、、病理链锁反应得可能性作有关的检查，以便及时发现另一器官也发生功能障碍。临床上，肺功能衰竭往往序贯导致肝、胃肠道、肾功能衰竭。w现在更重视器官功能障碍而不是衰竭，要以动态的观点看待SIRS向MODS转化和演变的全过程，从而早期诊断、早期治疗。w心肺脑肾功能障碍早期大多有明显的临床表现，而肝胃肠、血液系统得功能障碍，到了较重时才有明显的临床表现。因此，诊断还需化验、心电诊断、影像学、分子生物学的检测。如血气分析，肌酐、肺动脉楔压、CVP等监测 预防和治疗w预防为主w提高复苏质量。越早越好，组织低灌流和缺氧时间越长，组织损害就越重，缺血再灌注损伤就越重。MODS最早和最常出现的是ARDS，应管理好

9、呼吸，纠正低氧血症，必要时机械通气。w防止感染是预防MODS极为重要的措施。w及早处理最早发生功能障碍的器官，阻断病理的连锁反应，以免发生MODS。治疗单一器官功能衰竭的效果，胜过治疗MODSw尽可能改善全身情况，如体液、电解质、酸碱平衡等w维护肠粘膜的屏障功能，防止细菌和内毒素移位，防止减轻肠粘膜缺血。w免疫调理急性肾衰竭wARF概念：各种原因引起的急性肾功能损害,及由此导致氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变.wARF标志：尿量突然减少 少尿：成人400ml/24h 无尿：100 非少尿型：800而血BUN、Cr进行性病因与分类w肾前性肾前性：脱水、血容量不足、心排量下降导致肾

10、灌注不足肾灌注不足可引起可逆可逆性肌酐清除率下降早期肾本身无损害，氮质血症可逆不及时处理 肾血流进一步减少 发展成急性肾小管坏死w肾后性肾后性：双侧输尿管结石、前列腺肥大、肿瘤压迫输尿管双侧输尿管或肾的尿液突然尿液突然受阻受阻 解除梗阻解除梗阻氮质血症可逆可逆w肾性：肾缺血和中毒等肾性：肾缺血和中毒等 肾本身病变主要肾本身病变主要形式为急性肾小管坏死，形式为急性肾小管坏死，发病机制w肾缺血w肾小管上皮细胞变性坏死w肾小管机械性堵塞w缺血再灌注损伤w感染和药物引起间质性肾炎w非少尿型急性肾衰竭临床表现w病理上有肾小管坏死和修复两阶段w临床对应少尿或无尿和多尿两时期、之后进入恢复期。少尿或无尿期w

11、714天，有时1个月w是整个病程的主要阶段，越长病情越重：1.水电解质和酸碱平衡紊乱（1）水中毒：（2）高钾血症：（3）高镁血症：（4）高磷血症和低钙血症：（5）低钠血症：（6）低氯血症：（7）代谢性酸中毒：2.代谢产物积聚3.出血倾向多尿期w尿量400/日预示多尿期开始可达3000w一般14天w开始1周属于少尿期的继续，氮质血症还可能恶化w肾功能好转：低钾、低钠、低钙、低镁和脱水w极易感染w尿量增加三种形式：其中缓慢增加到一定程度不再增加，预后不良。恢复期w多尿期后进入恢复期，历时数月w患者严重消耗及营养失调极其衰弱、消瘦、贫血、乏力w不及时调理，易发生并发症及慢性肾衰竭非少尿型ARFw每日

12、尿量800w临床表现轻、进程缓慢、需透析少、预后相对较好。ARF诊断1.对危重病人要随时想到ARF的可能性2.尿量及尿检查：危重病人应留置尿管、记录尿量、观察尿性状、测尿比重及尿渗透压、及尿常规检查、尿钠浓度测定3.血液检查：血尿素氮和肌酐进行性增高血清电解质测定，pH或【HCO3一】测定4.补液试验和利尿剂试验ARF预防w注意高危因素包括严重创伤、手术、全身感染、持续低血压及肾毒性物质及时处理w积极补充血容量，解除肾血管收缩，尽量缩短肾缺血时间，纠正水电酸碱平衡。w对严重软组织挤压伤及误输异型血，处理原发病同时，予5碳酸氢钠及甘露醇w在进行影响肾血流的手术前，应先扩容，术中术后用甘露醇及速尿

13、以保护肾功能w出现少尿时应用补液和利尿试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF,又能预防肾前性发展为肾性ARFARF治疗w原则：若已经发展成为肾性ARF，无论少尿或多尿型ARF，应计出入水量、防止高血钾、维持营养和热量供给，防止和控制感染少尿期ARF治疗1.利尿剂甘露醇、呋塞米、呋塞米小计量多巴胺2.限制水和电解质、严格限制液体摄入量出为入，每天体重减轻0.5kg为最佳。补液公式显性失水非显性失水内生水 显性：尿、粪、失血等 非显性：皮肤和呼吸道挥发6001000/天 内生水：体内代谢产生400500/天 限钾、维持钠在130、补钙3.营养胃肠道为主 予足够的蛋白质，抵制分解代谢以血BUN/Cr10：

14、1为准 摄入足够的热量主要是碳水化合物和脂肪 注意维生素的补充少尿期ARF治疗4.预防和治疗高钾是少尿期最主要死亡原因 限制钾摄入和导致高钾途径足够热量、控制感染、清除坏死组织、纠酸、不输库血 5.5，治疗：10葡萄糖酸钙20 拮抗钾的心脏毒性5碳酸氢钠100和25克葡萄糖6U胰岛素 钾入细胞内6.5或有高钾ECG，治疗：透析 离子交换树脂口服或灌肠2060g，多用钙型25山梨醇或葡萄糖150ml少尿期ARF治疗5.纠正酸中毒6.预防和控制感染7.血液净化血Cr 442,钾 6.5，严重酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。血液透析 腹膜透析 单纯超滤和（或序贯超滤）连续性动静脉血液滤

15、过（CAVH）连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）多尿期ARF治疗w肾病理改变并未完全恢复，病理生理与少尿期相似。w原则：保持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质，增强体质，预防和控制感染，主要合并症的发生。w补充前一天尿量的2/3或1/2，呈轻度负平衡又不出现脱水w适当补电解质，尿1500，口服钾 尿3000，补钾35gw适量补胶体，提高胶体渗透压 临床表现及处理原则w 少尿或无尿期:(400甚至3000ml/24h),一般两周，前后临床不同：第一周：BUN/Cr/高k继续，症状不改善甚至恶化第二周：肾功能逐渐

16、恢复阶段，尿量大幅 低k/低Na/低Ca/低 Mg/脱水w多尿期w处理原则：抗感染、液体和营养支持 维持水电解质、酸碱平衡注意防脱水和低 每日补液为出水量1/3-1/2ARF护理关键少尿期少尿期1.1.加强监护：加强监护：观察神志、生命体征变化观察神志、生命体征变化2.2.肾功能监测：肾功能监测：w留尿管：留尿管：准确记录每小时尿量及比重准确记录每小时尿量及比重w监测肾功能各项指标：监测肾功能各项指标：尿素值下降、尿钠上升、尿素值下降、尿钠上升、尿渗透压下降、血尿渗透压下降、血BUNBUN、CrCr上升上升w监测血清电解质含量：监测血清电解质含量：少尿期护理3.3.严格控制入水量：严格控制入水

17、量：评估计算失水、称体重评估计算失水、称体重(每日减每日减0.5Kg0.5Kg少尿期少尿期)、量出为入、宁少勿多，防肺脑水肿、量出为入、宁少勿多，防肺脑水肿和心衰和心衰4.4.控制感染：控制感染：原有、继发肺、泌尿系感染抗菌素及原有、继发肺、泌尿系感染抗菌素及管道管理管道管理5.5.调节电解质平衡：调节电解质平衡：w高高K K：心律失常的监护禁食含心律失常的监护禁食含K K、禁用库血、禁用库血、5.55.5处理处理w低低NaNa：输入碳酸氢钠或乳酸钠输入碳酸氢钠或乳酸钠w酸中毒：酸中毒：5 5碳酸氢钠、碳酸氢钠、11.211.2乳酸钠乳酸钠少尿期护理6.6.透析：血透、腹透透析：血透、腹透7.

18、7.血液滤过：血液滤过：ARF护理关键多尿期多尿期1.1.每日监测电解质防失衡每日监测电解质防失衡2.2.记出入量、合理补液出量的记出入量、合理补液出量的1/31/31/21/23.3.给予营养支持、提高抵抗力给予营养支持、提高抵抗力急性呼吸窘迫综合症（ARDS）wARDS概念创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征。w发病基础又称危险因素，分为w直接指对肺的直接损伤w间接肺外疾病或损伤通过激活全身炎症反应所产生的损伤。w主要发病因素为全身性感染、多发性损伤、误吸损伤肺内损伤 肺外损伤 手术2.感染肺部感染、全身感染伴全身炎症反应综合症。发病率占

19、首位40。3.肺外器官系统其他病变出血坏死性胰腺炎、急性肾衰、急性肝衰4.休克和DIC5.其他严重颅脑损伤、癫痫、吸海洛因、巴比妥类中毒、大量输血或过量输液肺损伤表现为弥漫性肺泡肺泡损伤吸入性损伤肺血流中出现损害血管内皮损害血管内皮的因子严重感染、创伤和休克时肺间质积累和激活的中性粒细胞以及肺泡巨噬细胞释放多种蛋白酶和反应性中间产物、炎症介质和毒性物质可损伤微血管损伤微血管w脂质介质可释放花生四烯酸及其代谢产物可引起急性肺损伤肺损伤和支气管收缩支气管收缩w肺泡及肺血管内皮损伤后血管通透性增高肺泡及肺血管内皮损伤后血管通透性增高肺间质水肿并有白细胞浸润和红细胞漏出肺间质水肿并有白细胞浸润和红细胞

20、漏出肺泡水肿后导致：肺泡水肿后导致：型细胞变质被型细胞变质被型细胞型细胞肺泡表面活性物质减少，为透明膜和血性液肺泡表面活性物质减少，为透明膜和血性液充斥充斥肺不张肺不张肺血管收缩微血栓形成肺血管收缩微血栓形成ARDSARDS特点：特点：通气灌流比例不正常、非心源性肺水肿、通气灌流比例不正常、非心源性肺水肿、功能性残气量减少、功能性残气量减少、顽固性低血压及肺顺应顽固性低血压及肺顺应性降低性降低后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变心肌因负荷增加和缺氧而明显受损心肌因负荷增加和缺氧而明显受损 临床表现w发生前有感染、创伤等诱因w初期：呼吸加快、窘迫一般吸氧不能缓

21、解 无明显呼吸困难和发绀、听无啰音 X线无明显异常w进展期：有明显呼吸困难和发绀、有啰音 意识障碍 体温升高、白细胞增多 X线有广泛点、片状阴影 必须气管插管机械通气才能缓解缺氧w末期：陷入深昏迷，心率失常、变慢、停止诊断w发现呼吸频率超过30次/分，呼吸窘迫或困难和烦躁不安，肺部拍片w血气分析w呼吸功能检测w血液动力学监测w肺部拍片治疗w一般性措施w维持循环w呼吸治疗w药物治疗应激性溃疡和肠功能障碍w应激性溃疡是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道粘膜病变应激性溃疡的病因 Curling溃疡：中度、重度烧伤，继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。Cushing溃疡:颅脑损伤、颅内手术或脑病

22、变，继发胃、十二指肠或食管的急性炎症及溃疡。其他重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。重度休克、严重全身感染可诱发本病。应激性溃疡的发病机制以上诱发机体神经内分泌系统的应激反应：w腹腔动脉系统收缩，胃肠缺血；wATP降低，不能维持H+浓度梯度，造成H+返流增加，粘膜PH降低；w胃酸分泌亢进，粘膜表面粘液层分解，造成粘膜损伤；w缺血-再灌注过程中产生的氧自由基损伤内皮细胞，破坏胃粘膜防御功能。应激性溃疡的病理变化w病变主要位于胃底及胃体部，胃窦部亦可受累；w一部分病变侵及十二指肠，少数可累及食管；w粘膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、发生糜烂和浅的溃疡；w病变加重时侵及粘膜下，发生程度不

23、等的出血，甚至可破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎。应激性溃疡的临床表现w早期临床表现不明显，常被忽视。w常首先以出现呕血和排柏油样便为早期表现。w大出血可导致休克，反复出血可导致贫血。w诊断主要依靠病史，多有创伤、烧伤、休克或脓毒症等过程。w胃镜有助于确诊。应激性溃疡的治疗w降低胃酸和保护粘膜可以缓解胃十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。w溃疡大出血时先用非手术治疗，包括 置入较粗的胃管 由胃管内持续缓慢滴入要素饮食 静滴西咪替丁等降低胃酸的药物 经内镜止血 栓塞治疗w手术治疗w肠功能屏障的治疗急性肝衰竭急性肝衰竭的概念急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF)可在急

24、性或慢性肝病、中毒症、其他系统器官衰竭等的过程中发生，预后凶险，病死率高。急性肝衰竭的发病基础w病毒性肝炎w化学物中毒w严重创伤、休克、严重感染w其他:妊娠期(多在后3个月)、肝外伤、Wilson病及Budd-Chiari 综合征。急性肝衰竭的组织病理学特点w广泛的肝细胞坏死和弥漫性气球样变（水样变性）。w肝的合成、转化、贮存、解毒等功能降低，并发生氨基酸代谢障碍、血脑屏障功能紊乱、凝血系统障碍和低血压、低氧血症、酸中毒等全身症状。急性肝衰竭的临床表现w意识障碍肝性脑病w黄疸w肝臭w出血w并发其它器官系统功能障碍：脑水肿、肺水肿、肾衰竭、发生或加重感染w实验室检查：ALT、AST增高 血胆红素急性肝衰竭的预防与治疗w预防：w用药避免肝毒性w大手术中术后防缺氧、低血压或休克、感染对肝细胞的损害w术后保持呼吸循环、抗感染和维持营养代谢急性肝衰竭的预防与治疗w治疗：w病因治疗清毒和解毒w支持治疗适量新鲜血、血浆、白蛋白 输葡萄糖可加胰岛素和胰高糖素 输入支链氨基酸250ml/天，限用一般氨基酸合剂 不用脂肪乳 出血倾向者输凝血酶原复合物和纤维蛋白原 促肝细胞生长素降低死亡率w口服乳果糖或灌肠排软便23次/天为度 口服肠道抗菌素减少肠道细菌 静点已酰谷氨酰胺、谷氨酸或酪氨酸降低血氨w防治MODS纠正酸碱平衡尤其碱中毒、防脑水肿、呼衰、肾衰w人工肝辅助治疗和肝移植