焦虑性失眠的治疗

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1、白天功能障碍l“要是能让我睡一个好觉，那该是多好。”l“我别的不缺，缺的就是睡好觉。”l“我已经一个多月没睡好觉了，我的病能治好吗？”l“我总是睡不好觉，有时想想做人真没意思。”l这些都是失眠专科门诊中前来就诊的患者所说的话。从字里行间可以看出，这些患者们是多么渴望能睡好觉。l据有关资料显示:l成人中约4050%的人群存在不同程度的睡眠障碍；l其中有1020%为慢性失眠或严重失眠。l在我们的生活中，失眠比感冒更为常见，更明显地影响着我们的生活。应如何应对，我想谈谈读者们最为关心的几个问题。一、睡眠时间的长短不是衡量是否失眠的标准。一、睡眠时间的长短不是衡量是否失眠的标准。l通常情况下，睡眠时间

2、的长短，与年龄是密切相关的，l刚出生到满周岁的婴儿每天约需16小时的睡眠；l14岁的幼儿每晚约需12小时的睡眠；l510岁的儿童每晚约需1012小时的睡眠；l1012岁的儿童每晚约需810小时的睡眠；l少年每晚约需8小时的睡眠；l3160岁的成年人每晚约需7小时的睡眠，l60岁以上的老年人每晚约需6小时的睡眠。l这是指一般的情况，可作为参考指标。在实际生活中，睡眠的需要量是不同的。有的人只睡34小时就够，醒后感到精力充沛，而有的人则需睡10小时以上，否则就会感到终日无精打采。l当今世界上称得上最伟大的发明家爱笛生是一位睡眠较少的人，每天只睡3小时，他发明了包括留声机、电灯等约2千多项发明，给人

3、类创造了巨大的财富。l20世纪最伟大的物理学家爱因斯坦，是一位睡眠较多的人，每天需睡10小时左右，他提出了狭义相对论等科学论断，为人类作出了巨大贡献。l由此可见，仅用睡眠时间的长短来衡量是否失眠是不科学的，而应把入睡速度和睡眠深度以及醒后是否感到疲劳消失和精力充沛作为衡量是否正常睡眠的标准。l引起失眠的因素很多，大致可分为以下几种：l1、习惯因素。下午或晚上过多地饮用咖啡、浓茶等含咖啡因的饮料和酒精等，晚上大量抽烟；就寝时间无规律或轮班睡前过于活跃或从事易致兴奋的活动及高强度脑力劳动等都会影响睡眠。l2、环境因素。出差等更换就寝的环境，时差的影响，卧室周围的噪声，气候突然变暖或变冷，以及蚊叮、

4、虫咬都会干扰睡眠。l3、躯体因素。关节疼痛、胃部不适、肌肉疼痛、感冒咳嗽、心悸气喘、饥饿或过饱等躯体情况都会导致失眠。l4、精神因素。害怕失眠诱发的紧张、焦虑所导致的失眠；第二天有重要的事情，想认真地睡个好觉所诱发的失眠；白天睡眠过多所导致的继发性失眠；以及日间的情绪纠葛或过度兴奋所诱发的失眠。根据中国精神障碍分类与诊断标准(第三版),指出“失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏、或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁、或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。”“失眠至少每周发生次，并至

5、少已个月。”“应排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。”除失眠症以外，失眠时间在一周以内的，我们称之为“一过性失眠”，失眠时间在一周至一个月内的，我们称之为“短期性失眠”。l临床上最常见的失眠类型：l一过性失眠：失眠时间在一周以内;l短期性失眠：失眠时间在一周至一个月内;l焦虑性失眠：以入睡困难为主，焦虑症状明显，白天就有心悸、心慌和不安；但晚上就更为明显，一到天黑就会控制不住地想今天晚上是否能睡得好？l焦虑障碍相关性失眠l白天存在的精神症状：心烦意乱、易激惹、烦躁、紧张、害怕和不安等l躯体症状：头痛、头昏、无力、恶心、厌食、尿频、颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖和睡眠障碍等l影响

6、生活、工作和心理健康：l白天疲劳感和不适感增加l幸福感降低、焦虑、情感障碍l注意力、警觉性等降低l睡眠不足：情绪不稳、烦躁、易激惹、注意力和学习能力下降l焦虑障碍相关性失眠l入睡困难和频繁觉醒的同时伴随多梦，从梦中惊醒后可出现恐惧感l由于总是担心无法入睡或不能维持睡眠，进一步加重入睡困难和醒转次数增多 l以早醒为主，主要表现为睡12小时就醒，醒后难以再次入睡；或天未亮就醒，醒后难以入睡。白天精神不佳，有易疲乏的症状，但不一定达到抑郁症的程度。l服了安眠药就会成瘾吗？怎样科学服用。服了安眠药就会成瘾吗？怎样科学服用。在就诊的失眠症患者，经常会有人提出怕服安眠药成瘾，而不敢服，在此我想先谈谈什么叫

7、安眠药成瘾。安眠药通常所指的是巴比妥类药物（戊巴比妥、速可眠等）。这类药物使用迄今已80多年，自20年代即有其依赖性的报道。l现认为中、短时作用的巴比妥类易形成依赖，并具有快速耐受性，其耐受性与依赖性平行发生。其耐受性指的是再次使用原来药物的剂量达不到治疗效果，必须增加剂量才行。而依赖性则包括精神依赖与躯体依赖。服用巴比妥类药物后可解除紧张，获得欣快感，以致产生强烈的欲望，甚至到非服药不可的程度。l一般认为服用这类药物的剂量相当于常用剂量的4倍以上，持续68周即可形成依赖。由于巴比妥药物较易形成依赖性，目前临床已用抗焦虑药（安定类药物）取而代之。这类药物的依赖性相对较弱，一般认为当其药物剂量相

8、当于常剂量的5倍以上，持续用药数月会产生依赖性。l若应用常用剂量，连续数年以上，约有45%的人会产生依赖性。l综上所述，无论是巴比妥类药物，还是安定类药物，若长期、大量使用，都会产生依赖性。但这种依赖性的产生，并不象广泛流传的那样恐怖。为了改善睡眠，在专科医生的指导下，短期、适量使用抗焦虑药（安定类）还是有益的。它有助于改善情绪，提高生活质量。有效和安全的有效和安全的药是什么？药是什么？?l一天，突然接到在某县医院同学的电话，请我马上去急会诊。原来是县里某位领导的夫人突然出现精神失常，被当地的精神科主任诊断为“精神分裂症”，使这位县领导难以接受。l到医院后，了解到该患者患严重的失眠已一个多月，

9、几乎每天仅能睡12小时，但仍坚持上班。3天前，在上班的时候突然耳朵里听到很多人说话的声音，心里感到非常恐慌，只好回家休息。l第二天在上班的时候又突然耳朵里听到很多人说话的声音，即请当地的精神科主任看病，并配给了治疗精神分裂症的药物，l家属不敢把药给病人吃，第三天又出现类似情况，故请我去会诊。l 综合患者的情况，关键是要弄清这幻听是如何产生的。患者交谈合作，求治心切，可排除精神分裂症；几次幻听均在快下班时出现，否认有强烈的精神刺激，可排除心因性疾病；l同时有明显的焦虑不安及严重的失眠。在排除以上疾病之后，诊断为焦虑症，其幻听是焦虑症引起严重的失眠相当于睡眠剥夺之后出现的。我的诊断与分析，这位县领

10、导接受了，采用舍曲林50mg/早，氯硝西泮2mg/晚，第二天幻听就消失了，一周后又开始了正常的工作，两个月后停用氯硝西泮，三个月后停用舍曲林。至今已停药一年半了，其幻听再也没有出现过。l某县医院院长夫人，医务工作者，失眠二年余，主要表现为入睡困难，有时甚至通宵不眠。白天虽然有时会出现一些心悸与不安，但尚能坚持上班。而一到晚上，就会出现明显的焦虑与恐惧，害怕睡觉，担心晚上睡不好。有时出现伤心、哭泣。为此，在当地医院就诊，配服佳乐定、氯硝西泮等药，开始一、二天还能睡几小时，以后就又睡不着了；l转到当地市级医院就诊，配服阿米替林、思诺思、美抒玉等药，疗效不明显；再转到省城多家大医院就诊，先后配服百忧

11、解、赛乐特、瑞美隆、思诺思、氯硝西泮、博乐欣等药，病情仍未得到控制。经卫生厅介绍，来到我处就诊。在她丈夫的陪同下来到我的办公室就诊，当时她含着眼泪，问我的第一句话就是“我的病能治好吗？”我告诉她“失眠并不是难治性疾病，肯定治得好！”l经详细询问病史，她患的就是焦虑性失眠。当时她正在服用氯硝西泮片4mg/晚，但还是难以入睡。我给她指出，服用氯硝西泮片的时间不对，由于担心睡不好，故每天都是8点半就服药，服药后就马上睡觉，结果越睡越清醒。我告诉她氯硝西泮片要起作用的话，一般需要1小时。l我给她的医嘱是：l左洛复片50mg14；第一天，第二天早饭后半片；第三天开始早饭后一片；l舒必利片0.110；早饭

12、后半片；l氯硝西泮片2mg14；睡前一小时服一片半。l然后告诉她如何减药的方法。自从按我的方案服药，睡眠就一直很好，8个月后所有的药也就都减光了。l某一天正当我门诊的时候，接到来自电视台的电话，说是有一位50岁左右的妇女得了一种“怪病”，经历了八年的求医历程，任未得出任何明确的诊断，而她主要的症状是脸红、脸发烫。我想可能是植物神经方面出了问题，就让她下午来找我。下午上班不久，患者在小强热线工作人员的陪同下来到了医院，这样，我就在摄影机的镜头下开始给患者看病。l患者起病于15年前，主要表现性子急躁，易发脾气，晚上睡眠有时想得很多，并有入睡困难，生气时就出现脸红、脸发烫，无论是夏天还是冬天，均需找

13、扇子扇。但对生活与工作并未造成大的妨碍，故也未曾就诊。8年前开始，与媳妇关系紧张，病情进一步加重，脸红、脸发烫的症状进一步加剧，一年四季症状都很明显，但以夏天稍轻，l由于脸红、脸发烫而一年四季均需电风扇对着脸吹，那怕是严寒的冬天，身上盖着厚厚的棉被，露出的脸部还是发红、发烫，要让电风扇24小时不停地吹着。由于长期地脸红、脸发烫，脸上的毛细血管充盈，整个脸颊变得鲜红。从那以后，就开始了漫长的就医之路，先在当地医院的内科皮肤科就诊，医生说这种病从来没见过，建议到上级医院就诊，l来到杭城，到过市三医院皮肤科，还到过多家省级医院，医生均说不知道是什么病，可能是个“怪病”，建议可做激光治疗。因医生说不出

14、是什么病，所以也不敢接受治疗。再转到上海就诊，到了上海的许多大医院，其中还到过上海华山医院神经科，做了不少的化验及检查，医生仍然诊断不明。回家后经常想到自己是得了某种怪病，已经没治了，经常泪流满面，经常想到了结自己的生命。除上述症状外，患者还存在明显的焦虑不安，心慌、心悸、易发脾气、入睡困难。综合患者的病史及症状，患者符合不典型焦虑症的诊断。至所以说不典型，就是因为患者还存在着明显的植物神经功能的紊乱，用中医的术语来说，患者有明显的“心火上炎”的症状。l我给她的医嘱是：l左洛复片50mg14；第一天，第二天早饭后半片；第三天、第四天早饭后一片；第五天、第六天早饭后一片半；第七天开始早饭后二片；

15、l舒必利片0.110；早饭后半片；l氯硝西泮片2mg14；睡前一小时服一片半。l4.一清胶囊0.5 30；每日三次，每次二片。l二周后复诊时，患者的病情已基本缓解。l病因治疗l消除直接影响睡眠的环境因素，是治疗和预防本病发生的关键l当去除或离开不良环境因素后，睡眠障碍常迅速或逐渐好转l药物治疗药物治疗l镇静催眠药物1.发病早期短期使用镇静催眠 药物有利于缓解失眠 通常选择短半衰期镇静催眠药物2.抗焦虑效果好的5-l生活恶习影响睡眠生活恶习影响睡眠l人物一：睡眠恶补型人物一：睡眠恶补型l睡眠状态：平时工作很辛苦，有时加班到了凌晨，但第二天还是得六七点爬起来去上班。睡眠严重不足，怎么办？周末在家恶

16、补睡眠，睡它个20小时，谁又管得了我！l每天保持正常的睡眠时间是很重要的，一般成年人应该在69个小时。比如晚上1011点睡觉，早上67点起床，这样可以使人维持一个较稳定的生物节律，对人体身心都是有益的。但如果平时不能保证，在一定阶段内进行调整，也是没有办法的办法，虽然不提倡，但总比不补的强。l人物二：途中瞌睡型人物二：途中瞌睡型l睡眠状态：昨天晚上又熬夜了，好在公司与家距离甚远，无论是坐地铁，还是坐公车，只要一坐下来就瞌睡，一路睡向公司。自以为聪明得不得了，没影响工作，又不耽误睡觉！l人们只有在睡眠中经历了几个“深睡眠”过程后，才能使疲劳得到充分的消除。但是，在汽车上睡觉、打盹、补觉，容易受到

17、各种因素的干扰，汽车的晃动、光线的刺激、声音的影响、空间的狭窄都不容易使人进入“深睡眠”状态，而在“浅睡眠”状态下休息，只能使人得到不充分的恢复。我们经常听到有同事抱怨，车里睡了一觉后，反而觉得腰酸腿疼，疲乏无力。l另外，在车上睡觉，还容易导致生病。比如车上小睡后，最容易落枕和感冒。脖子歪向一边睡觉，容易使一侧的脖子肌肉疲劳，所以很容易落枕。还有，在车上睡觉，车门开关，风扇吹动，一不小心就容易着凉。个别的还能导致面瘫，有些人面瘫短时间内可自然恢复，有些就再也不可逆转了。l最后，专家称，白天疲劳的时候小睡一段有助于体能的恢复，但是尽量不要选择在车上睡。l人物三：保证睡眠型人物三：保证睡眠型 l睡

18、眠状态：今天听说8小时睡眠足够，明天听说7小时睡眠长寿，到底多少小时睡眠好，自己也搞不清楚。不过充足的睡眠既美容又养颜，那就睡它个10小时。有时醒来很清醒了，那也先不起呢，原因是还没睡够10小时！l对于睡眠时间的长短，没有统一的说法。因人而异可以分为长睡眠型（8小时左右）和短睡眠型（6小时左右），其实410小时都属于正常范围，主要以第二天醒后精神饱满程度为准。l实际上，各种人群对睡眠的要求是不同的。一般而言1018岁的人群，每天需要8小时的睡眠时间，1850岁的人群，每天需要7小时的睡眠时间，5070岁的人群，每天需要56小时。特别对于上了年纪的人，睡眠质量比不上年轻人是自然规律，只要不影响生

19、活，少睡点也无妨。l人物五：睡前不动型人物五：睡前不动型l睡眠状态：晚上一有活动，保证睡觉时兴奋得睡不着。所以，吃完饭就保证安静，连一些正常的低运动量活动也拒绝参与。本来白天就在单位里坐了一天，回家后继续坐着，坐到睡觉前反而睡不着了。l临睡前的过量运动，会令大脑兴奋，不利于提高睡眠质量。但适量的体育运动，能够促进人的大脑分泌出抑制兴奋的物质，促进深度睡眠，迅速缓解疲劳，并从而进入一个良性循环。l特别是脑力工作者，一天下来可能都没什么活动，而晚饭后的轻微活动反而可以有助睡眠。l研究发现，临睡前做一些如慢跑之类的轻微运动，可以促进体温升高。当慢跑后身体微微出汗时（一般来讲在2030分钟为宜），随即

20、停止。这时，体温开始下降。当3040分钟后睡觉时，人将很容易进入深度睡眠，从而提高睡眠质量。l心理治疗l慢性环境性失眠患者，注意是否存在心理问题，此时应进行各种心理治疗l如行为治疗（松弛治疗、刺激控制治疗）和生物反馈治疗，这些对于慢性患者具有良好的治疗效果。不妨试试失眠的刺激控制疗法不妨试试失眠的刺激控制疗法l心理、精神因素导致的失眠，除了心理支持治疗和认知治疗方法外，现在西方国家非常盛行行为疗法，我国的一些医疗机构也陆续开展这种治疗。l心因性失眠是一种行为上的条件反射，最有效的方法是行为治疗，刺激控制疗法为首选的行为治疗方法。l刺激控制疗法是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠

21、觉醒模式的程序。该项技术是由芝加哥西北大学的布特津于1978年创立的。目的就在于使失眠者不要与失眠的条件建立联系，而与睡眠建立关系，并使肌体形成正常的睡眠觉醒节律。l其具体做法是：l（1）除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里。把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播等。l（2）躺在床上30分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明。l（3）整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都应按上条的方法办。l（4）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,而不管晚上睡得如何。l（5）白天决不上床睡觉。l要特别注意的是，睡不着离开房间的时候，就不要带着自己最终还会回到床上的念头，你脑子要想你不再睡了，你不能再睡了。你起床后所进行的活动，要温和、平静、少刺激，灯光应尽量暗一些，不要抽烟、吃东西或做体操。l条件反射的建立是一个缓慢的过程,要持之以恒才能获得疗效。开始时，会睡得很少，但如果能坚持训练下去，睡眠时间会加长。这种行为疗法对心因性失眠者疗效较好，不妨试一试。谢 谢！