血液净化技术临床应用进展

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1、血液净化技术血液净化技术血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法临床应用进展血浆净化发展历史血浆净化发展历史o19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念:含有致病物质血浆去含有致病物质血浆去除，补充正常血浆除，补充正常血浆o19591959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功综合征并获得成功o19671967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗o19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用

2、于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征o19781978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功o19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎n1980 1980 双重膜式滤过双重膜式滤过n现代现代 吸附分离技术、吸附分离技术、HELPHELP系统系统自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：n活化活化T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降n自然自然T细胞百分比增加细胞百分比增加n下降的下降的CD4/CD8比例正常化比例正常化

3、这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血浆分离方法血浆分离方法:n离心法：多用于血液成分的分离采取离心法：多用于血液成分的分离采取n膜分离法：膜分离法：n血浆净化治疗的主流方法血浆净化治疗的主流方法n膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及及 间断离心法离心法 非选择性 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 冷滤过膜分离 吸附法 选择性 血浆成分分离 血浆电泳 理化特性 离心式血细胞分离离心

4、式血细胞分离 多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min 20-30ml/min 30-40ml/min 血流量血流量 50-100ml/min 80-150ml/min 50-100ml/min 80-150ml/min 血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成

5、分 纯纯血液成份分血液成份分 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份分血浆成份分 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白 非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法 丢弃分离血浆丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于在清除了致病物质外需同时补充多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分凝血因子等正常血浆成分 如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗优点：如用新鲜冻干血浆置换优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等缺点缺点:病毒等感染风险病毒等

6、感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵 双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPPDouble filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（Cryofiltration)Cryofiltration)热滤过法（热滤过法（Thermofiltration)Thermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Heparin extracorporal LDL Heparin extracorporal LDL precipition

7、,HELP)precipition,HELP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血）血浆成分分离器浆成分分离器 相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质 回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时 如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等DFPP 的预充优点优点:相对选择性清除致病因子相对选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少白蛋白

8、丢失量减少,一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失 血浆吸附原理血浆吸附原理 生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o 蛋白蛋白A A全称为葡萄球菌蛋白全称为葡萄球菌蛋白A A（SPASPA）o 从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o 属单链多肽结构属单链多肽结构o 由由7-107-10种氨基酸组成种氨基酸组成o 溶菌酶提取的蛋白溶菌酶提取的

9、蛋白A A分子量为分子量为42004200蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A对对IgGIgG的总结合率为的总结合率为95%95%IgG 1 100%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 3 30%IgG 4 100%IgG 4 100%IgM 30%IgM 30%IgA 30%IgA 30%IgE 5%IgE 5%血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度o 取决于致病因子的分布容积、半寿期、取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量返弹时相、及治疗的置换量o 一般治疗后一般治疗后24-48h24-4

10、8h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡o 血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件n合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压n生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性n无致敏性无致敏性n无病毒等感染风险无病毒等感染风险n可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入n价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液n人血浆制剂人血浆制剂n新鲜人血浆新鲜人血浆n新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）n新鲜血浆新鲜血浆n人血浆成分制剂人血浆成分制剂n白蛋白白蛋白n人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂n免疫球蛋白制剂

11、和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂n血浆代用品血浆代用品n右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂n淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂置换液 优点 缺点白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵 在室温下保存 无凝血因子 过敏反应少见 无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 低血钾新鲜冰 含凝血因子 肝炎，HIV传染危险冻血浆 含免疫球蛋白 过敏反应 含补体 溶血反应 含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合 需要解冻 单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）n一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换n也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量nFFPFF

12、P含枸椽酸含枸椽酸n大量使用可引起低钙血症大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血手足抽搐和出血风险风险双重滤过法（双重滤过法（DFPPDFPP）n通常用通常用5-7%5-7%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换n一般置换量一般置换量500-1000ml500-1000ml血浆吸附法血浆吸附法n一般无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用血浆净化疗法的临床应用n对于病因明确，致病因子属免疫球蛋对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好白组分的疾病疗效最好n目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾病神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋

13、白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病

14、 暴发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体

15、 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子（？）抑制因子（？）异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症）巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture(Goodpasture(综合症

16、综合症)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 l每次置换一个血浆量l理论上每2436h置换1次，连续5次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM,LDL），疗程适当延长至1014次l联合免疫抑制治疗l每次所需的血浆置换量可由下式计算：V=（1-Hct）（b+CW）V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。血浆净化治疗学进展血浆净化治疗学进展 治疗性血浆置换已经有

17、治疗性血浆置换已经有2525年历史年历史 近十多年来许多疾病近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展病理生理学知识进展 循环中病理因子确定循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位 治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗指症：发病机理是血浆成分异常 治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除DFPP治疗移植前高敏病人D F P P 治 疗 G B Sn病历报告血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例 n在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮(SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解或治疗后出现严重并发症的SLE

18、患者，即加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法n临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄1543岁，均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准，且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺部感染，不能用大剂量的激素和细胞毒药物治疗，即予血浆置换治疗，1例行3次，2例行6次，1例行7次，合并急性肾衰者同时行血液透析治疗，并用常规剂量的激素维持治疗。另3例为长期发热、关节痛、心包炎、及伴有肾功能不全患者，用大剂量甲基强地松龙或地塞米松冲击治疗后出现精神症状、癫痫样发作、昏迷，无法继续冲击治疗，遂予以常规激素治疗，并进行血浆置换，2例行2

19、次，1例行3次。7例中有5例血浆置换前后检测血浆免疫球蛋白。n7例患者分别采用股动脉、桡动脉和浅表静脉穿刺，建立临时血管通路，进行简易一次膜式分离血浆置换。血浆置换器是YT-0.5PP，YT-0.5PP/F置换器，血泵采用宁波泵厂的BP-21型泵。每次置换时间为1.52小时，置换量为2000 ml3000 ml,间隔时间为23天。结果n经血浆置换治疗后，所有病例均有不同程度的好转。3例严重的肾功能衰竭患者尿量逐渐增多，最后肾功能恢复正常，SLE得到控制。1例合并肺部感染的患者，病情得到控制。而另3例精神症状消失，癫痫样发作的患者停止抽搐，抗癫痫药物逐渐撤除。5例血浆置换治疗后免疫球蛋白均有不同

20、程度的降低，见表1。表1n血浆置换总疗程前后免疫球蛋白变化情况例号 置换时间 IgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)1 前/后 15.61/10.77 1.88/1.48 1.53/1.042 前/后 28.24/11.20 1.23/1.00 0.61/0.523 前/后 18.65/10.46 4.20/2.09 1.24/0.554 前/后 9.25/3.79 2.30/0.88 0.50/0.225 前/后 25.64/18.90 3.20/1.86 1.23/0.97讨论n有少数SLE患者病情严重，合并症较多，不能立刻用大剂量激素冲击治疗，本组7例均属于这类病人。我们发现血

21、浆置换有利于这类患者肾功能的恢复和SLE的控制，为进一步用免疫抑制剂治疗争取时间。在用血浆置换治疗的同时应该 加用免疫抑制剂，因为此时B细胞克隆处于快速恢复期，会再产生大量抗体，影响血浆置换的疗效。n膜式血浆置换方法相对简单，很少发生严重的并发症，即使一旦发生，只要及时处理，也可迅速纠正。常见的并发症：(1)低血压常开始或进行中发生，由出入不平衡所致，应熟练掌握出入量平衡，或及时补充有效血容量；(2)低钙血症：在血浆置换中出现口唇、舌、手麻木，抽搐，可能为低血钙，应对症处理；(3)感染：应严格无菌操作，置留管路不要时间太长；(4)过敏：少数病人可出现过严重过敏，对过敏体质的患者慎重。本组仅个别病例在治疗过程中发生低血压，未发生严重的感染和过敏，经处理均可以迅速纠正，未产生严重后果。鉴于一次膜式血浆置换设备比较简单，并发症也相对较少，因而在一般基层单位也可以广泛开展。THANK YOU ATTENTION!