腹部疾病胆道疾病《外科学》

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1、第11节 胆道疾病一、胆石症n1病因病理n(1)胆石成因:一般认为与胆汁淤积、胆道内细菌感染和胆汁的理化成分改变有关。n(2)胆石分布:胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石;胆管结石:多为胆色素结石,或以胆色素为主的混合性结石。n(3)并发症:胆石症常累及整个肝胆系统,基本病理改变为胆道梗阻和感染,并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎,严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎。由于反复梗阻感染,导致胆汁性肝硬化或肝萎缩。胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。2临床表现n(1)胆总管结石:临床表现为:夏柯三联征:右上腹绞痛、寒战高热、黄疸称为夏柯三联征;

2、深度黄疸者,大便呈陶土色;腹部体征:无腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊和肝脏,肝区有压痛和叩击痛;化验:血清胆红素升高;尿色变深,尿胆红素阳性;白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。n(2)肝内胆管结石:发生在肝左、右叶的肝内胆管,单侧或双侧,以左外叶、右后叶多见,易继发肝内胆管狭窄或扩张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒发热;肝内胆管广泛结石者可出现黄疸,肝脏肿大,肝区有叩击痛,如伴肝功能损害(SGPT升高),易误诊为肝炎。当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时,可出现夏柯三联征,甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞,可导致肝萎缩或胆汗性肝硬化。n(3)胆囊结石:根据中老年

3、健康检查发现,多数胆囊结石属隐性结石,长期无临床症状,较大的胆囊结石,因合并慢性胆囊炎,常有右上腹闷胀不适和消化不良症状;较小的结石,在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出,可堵塞胆囊管,引起剧烈绞痛,并发感染时出现急性胆囊炎的表现。n3诊断n(1)B超:为首选检查。n(2)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)n(3)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)4治疗n(1)非手术疗法:适应证为胆管内结石较小、胆管不完全梗阻,无症状或症状较轻的胆囊结石,未明确诊断的胆石症急性发作期等。治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利胆排石等,对剧烈绞痛病人,可用阿托品和哌替啶解痉止痛;

4、总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等可酌情采用。n(2)手术疗法:n胆囊结石行胆囊切除术;胆总管结石行胆总管切开取石,T形管引流术;如胆总管下端狭窄或扩张,可行内引流术,如奥狄括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等;肝内胆管结石作肝内胆管切开取石、胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。n术后继续补液抗炎,T形管留置2周,注意观察肝汁的引流量和性状,观察腹痛、发热和黄疸有无消退,拔T形管前需经T管造影和夹管试验,证实无残留结石和胆总管远端通畅后才可拔去T形管。二、胆道感染n1急性胆囊炎 胆囊炎(cholecystitis)分急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长

5、期存在胆囊结石的后果。n(1)病因:急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染而引起的急性炎症反应,胆囊管梗阻的主要原因是胆囊结石,因结石堵塞胆囊管,胆汁浓缩,胆盐损害胆囊黏膜继发细菌感染;其次是胆道疾病及植物神经功能失调致奥狄括约肌痉挛,胆汁淤积,细菌从胆道逆行侵入胆囊,引起急性炎症。致病菌主要是大肠杆菌、厌氧菌、产气杆菌等。n(2)病理:从病理上急性胆囊炎可分为3型:急性单纯性胆囊炎:病变局限于胆囊黏膜,有充血、水肿、渗出和炎症细胞浸润等改变;急性化脓性胆囊炎:病变扩展到胆囊壁全层,胆囊积脓,浆膜面有脓性渗出物;急性坏疽性胆囊炎:因胆囊张力增高或胆囊内结石嵌顿,压迫胆囊壁,发生血运障碍,引起坏死、穿

6、孔和胆汁性腹膜炎。n(3)临床表现和诊断:主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧,可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状,并出现畏寒、发热等全身症状,一般无寒战,也无黄疸。在炎症早期,胆囊无明显肿大时,用手压于右上腹肋缘下,嘱病人腹式呼吸,如突然出现吸气停止,称为墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后,右上腹可触及肿大的胆囊,有明显的压痛,化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高;B超检查可显示胆囊增大,胆囊壁增厚,多数可发现胆囊结石。n(4)治疗方法:非手术疗法:包括卧床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止痛,应用有效抗生素等。多数病人可获得满意疗

7、效,症状消退;手术疗法:重症病人或经非手术治疗效果不佳,胆囊肿大,张力增高,伴腹膜刺激征者,应手术治疗,作胆囊切除术。发现胆总管扩张并有结石时,应作胆总管切开探查。病情危重者可行胆囊造口、取出结石、引流胆汁,待病情好转后3个月,再做胆囊切除术。n2急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC),亦称急性重症胆管炎(ACST),是在胆管急性完全性梗阻的基础上,发生严重的化脓性感染。n(1)病因:胆管梗阻的主要原因是胆管结石,其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。致病菌是革兰氏阴性杆菌,以大肠杆菌和厌氧

8、菌多见。n(2)病理:基本病理变化是胆管的完全梗阻和化脓性感染。梗阻致管腔扩张,细菌迅速繁殖,腔内压力升高,充满脓性胆汁或脓液,当胆管内压力升至3.92kPa(40cmH2O)时,大量细菌和毒素可逆行经肝窦进入血循环,引起胆源性败血症、感染性休克,进而发展为多器官功能衰竭。n(3)临床表现和诊断:有多次胆道疾病,尤其是胆石症的发作史;典型表现是雷诺五联征(Reynolds pentad):右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状;右上腹肌紧张、压痛、反跳痛,肝肿大、肝区叩痛,有时可触及肿大压痛的胆囊;白细胞计数多超过20109/L,血小板低于100109/L,血小板计数越低,预后越差;术中见胆

9、管内高压和脓性胆汁。n(4)治疗:治疗关键是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流、控制感染和治疗感染性休克以挽救病人生命。术前准备要点:快速补充血容量;用血管活性药物多巴胺和间羟胺合用维持血压;大剂量联用有效抗生素控制感染;短期使用大剂量肾上腺皮质激素;静脉补充维生素K和维生素C;手术原则:尽快切开胆总管减压,吸尽脓性胆汁,尽量取净结石,放置T形管引流;有条件的医院,可先行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD),降低胆道压力,缓解症状,渡过危险期后再针对病因进行根治性手术。三、胆道蛔虫病n1病因、病理 因胃肠道功能紊乱、发热、饥饿等原因,使寄生在小肠中下段的蛔虫受到刺激或寄生环境改变,向上窜动,经十二指肠

10、乳头进入胆道,称为胆道蛔虫病。蛔虫钻入胆道,可引起胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症,是胆管结石的主要成因。n2临床表现和诊断 症状:剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛,伴恶心、呕吐,可吐出蛔虫,但间歇期腹痛可完全消失;体格检查:腹软,仅在剑突右下方有深压痛,无腹肌紧张和反跳痛;如继发细菌感染,病人有畏寒发热和白细胞计数增高,肝区压痛和叩击痛;严重者有黄疸和腹膜刺激征等。根据典型症状,即剑突右下方阵发性钻顶样绞痛,而检查体征轻微可作出诊断。B超检查可显示蛔虫,并可协助并发症的诊断。n3治疗 治疗原则是解痉、止痛、利胆、驱虫和防治感染。绝大多数病人可经非手术疗法治愈,仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术疗法:剧烈绞痛时用阿托品和哌替啶解痉、止痛,用中药乌梅汤、金钱草冲剂或驱虫药利胆排虫,应用抗生素防感染;手术疗法:继发严重梗阻和感染,出现高热、黄疸,经非手术疗法无效时,行胆总管探查、取虫、引流。

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