血液净化新进展

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1、 NKF-K/DOQI慢性肾脏病慢性肾脏病临床实践指南临床实践指南李延国李延国 临沂市人民医院肾病医院临沂市人民医院肾病医院 K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative):慢性肾脏病监测与防治指南 临床实践指南临床实践指南第第1版版第第2版版血透充分性血透充分性19972000腹透充分性腹透充分性19972000血管通路血管通路19972000慢性肾病贫血慢性肾病贫血19972000慢性肾病营养慢性肾病营养2000CKD评价、分类、分层评价、分类、分层2002CKD脂质代谢异常脂质代谢异常 2003CKD骨代谢和骨病骨代谢和骨病 2003

2、CKD高血压及抗高血压药高血压及抗高血压药 物物 2004 全世界面临着透析人群迅速增长的趋势透析人群：l1990年 426,000人l2002年 1,065,000人l2010年（预计）2,000,000人 透析医疗费用迅速增长(年花费)l80年代 2000亿美金l90年代 4500亿美金l2010年（预计）万余亿美金 1970年患病率 1998年患病率0.30.5/103 3 在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 58 8位位国际肾脏病学会与国国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合际肾脏基金联盟联合公布公布l鉴于当前全球慢性肾脏病鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升发病率不

3、断上升l20062006年起每年年起每年3 3月份的第月份的第二个星期四确定为二个星期四确定为世界肾世界肾脏病日脏病日。慢性肾脏病的发生率（美国 年龄20岁）（ml/min/1.73m2）%1 肾损害GFR正常或增加 90 3.32 肾损害GFR轻度下降 6090 3.03 GFR中度下降 3059 4.3 4 GFR严重下降 1529 0.25 肾衰竭 15(或透析)0.1 CKD发生率发生率 10.9%一一、CKD的定义及分期 肾损害肾损害病史3个月。肾损害是肾损害是指肾脏结构或功能异常，伴不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常；或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常 或影像学检查异常 G

4、FR60ml/1.73m23个月，有或无肾损害 l GFR6090/min/1.73m2，而临床无肾，而临床无肾损害表现者损害表现者 可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降 据此一项诊断为CKD根据不足。分期分期 说明 GFR(ml/min/1.73m2)1 肾损害；肾损害；GFR正常或正常或 90 2 肾损害伴GFR轻度 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 肾衰竭 15(或透析)肾衰竭的定义:GFR707 mol/L,CCr 10ml/min lCKD的定义和分期依赖于 GFR、蛋白尿 血成分异常 肾脏病理学异常 影像学检查异常lGFR

5、的估计是评价肾功能的最好指标lGFR可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素如年龄、性别、种族和体表面积 l成人成人常用Cockcroft-Gault公式:CCr（ml/min）=(140年龄)体重（kg）（0.85女性）/(72SCr)SCr单位为mg/dl 高估GFR约23%MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170(SCr)0.999(年龄)0.176(SUN)O.170(白蛋白)+0.318 (0.762女性)(1.180黑人)精确精确 网站网站:l儿童儿童可用Schwartz和Counahan-Barratt公式:Schwartz公式

6、:Ccr(ml/min)=(0.55身高)/Scr Counahan-Barratt公式:Ccr(ml/min)=0.43身高/Scr 血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标l当GFR下降正常人的13时，血肌酐才明显上升l性别、年龄、肌肉容量均影响血肌酐水平l妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，血肌酐水平较常人下降l 尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压造成的慢性肾脏病的敏感指标。l 低分子量球蛋白排泄增加是肾小管间质疾病的敏感指标 尿定性检查：用于筛查 24小时尿蛋白定量：操作不便 尿白蛋白肌酐（尿白蛋白肌酐（mg/g）比值：）比值：任意

7、尿 准确不受尿浓缩或稀释的影响。一次 尿标本的白蛋白肌酐比值是估计白蛋白 排泄最准确的方法，是一个比24小时尿蛋 白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性 的指标l正常值：男性17mg/g 女性250 mg/g 女性355 mg/g l尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管间质或肾尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管间质或肾血管的疾病血管的疾病 红细胞管型 见于增殖性肾小球肾炎，可帮助血 尿的确诊 白细胞管型 见于肾小管间质性肾炎 变形红细胞 提示肾小球疾病 嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管-间质肾炎 影像学检查异常可提示肾脏本身 疾病或泌尿外科的疾病一般图像表现一般图像表现 可显示肾钙质沉积或结石、肾积水

8、或 肿 物回声减低回声减低 可提示囊肿肾病或医源性肾病肾脏小、回声增强肾脏小、回声增强 慢性肾脏病肾脏增大肾脏增大 肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病大小不一、有瘢痕大小不一、有瘢痕 肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾 病或小管间质疾病多普勒超声多普勒超声 可用于诊断静脉血栓 l静脉肾盂造影静脉肾盂造影 可提示两侧肾脏大小和功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵 肾的集合管扩张lCT 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石lMRI 可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿l核素扫描核素扫描 可提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉 硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕 病因诊断（肾脏病的类型）肾功能的评价 与肾功能相

9、关的并发症 肾功能丧失的危险因素 心血管病的危险因素很大程度上依赖于实验室检查和影像 学检查详细的病史询问对作出正确的诊断同样 重要l尿路刺激症状 通常提示尿路异常,如感染、梗阻 或结石l近期感染 感染后肾小球肾炎或HIV相关肾病l皮疹或关节炎 自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋 白血症 l血性传播疾病的 HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相 关的危险因素肾病 心衰、肝硬化或液体丢失 肾灌注减少(肾前性因素)糖尿病 是CKD的病因,DN起病后常有一个 典型的临床过程,首先是微量白蛋白尿、后来出现临床可见的蛋白尿、高血压、GFR下降高血压 是CKD的病因,高血压肾小球硬化通 常以严重的长期高血压为特征,

10、除肾 病外常伴有其他靶器官受损既往史既往史过去例行检查 可揭示儿童、妊娠时、入学体检、的异常发现 入 伍体检或入保险时体检的高 血压、蛋白尿病史过去的尿路检查 可揭示与肾脏病相关的影像学 异常 肾脏病家族史每代都累及每代都累及,男女易感性相同男女易感性相同 常染色体显性遗传常染色体显性遗传,如多囊肾如多囊肾每代都累及每代都累及,主要为男性易感主要为男性易感 性连锁隐性遗传性连锁隐性遗传,如如Alports 综合征综合征 并不是每代都累及并不是每代都累及 常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传,如髓质如髓质 囊性病或常染色体隐性遗传囊性病或常染色体隐性遗传 的多囊肾的多囊肾 CKD疾病的简单分类疾病的

11、简单分类 疾病疾病 主要类型举例主要类型举例l糖尿病肾病糖尿病肾病 1型和型和2型糖尿病型糖尿病l非糖尿病肾病非糖尿病肾病 肾小球疾病肾小球疾病(自身免疫疾病、全身感染自身免疫疾病、全身感染 药物、新生物药物、新生物)l血管疾病血管疾病 大血管疾病、高血压、微血管疾病大血管疾病、高血压、微血管疾病l肾小管间质疾病肾小管间质疾病 尿路感染、结石、梗阻、药物中毒尿路感染、结石、梗阻、药物中毒 囊肿性肾病（多囊肾）囊肿性肾病（多囊肾）l移植肾病移植肾病 慢性排异慢性排异 药物中毒（环孢素药物中毒（环孢素A、tacrolimus）移植肾小球疾病移植肾小球疾病l糖尿病肾小球硬化 33%l肾小球疾病(原、

12、继发)9%l血管性疾病 21%(高血压病、肾动脉硬化、小血管疾病)l肾小管间质疾病 4%l囊性肾病 6%l移植肾病 _alGFR水平被认为是所有评价 肾功能的最好指标lGFR90ml/min定义为GFR下降 lGFR60ml/min定义为CKD（不论有无 肾损害蛋白尿、影像学异常等）lGFR6089ml/min可见于正常幼儿、老 年、素食者和单侧肾切除后lGFR15ml/min定义为肾衰竭，是透析 或肾移植的指征高血压高血压l既是CKD的病因,又是CKD常见合并症l高血压与CKD的肾功能快速恶化、心血管疾病的发生相关l可能和CKD病人死亡率的增高相关各种原继发性肾实质疾病高血压 发生率8080

13、 90%90%血液透析高血压发生率80%80%腹膜透析高血压发生率5050 肾功能损害加重，高血压的发生率、严重肾功能损害加重，高血压的发生率、严重 及难治程度也加重。及难治程度也加重。贫血贫血 贫血的发生和严重程度与贫血的发生和严重程度与GFR水平相关，水平相关，GFR小于小于60 ml/min时贫血发生率升高。时贫血发生率升高。l肾产生促红细胞生成素（EPO）能力下降l铁缺乏l失血（包括消化道出血、反复化验抽血、血透丢血）l红细胞寿命缩短l甲旁亢（PTH）l铝中毒l叶酸缺乏l证据显示:血液透析病人,当纠正贫血达正常的Hct水平时,生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平、睡眠

14、功能紊乱、胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有明显改善。营养不良营养不良l慢性肾衰竭和维持性血液透析治疗的病人中蛋白质能量营养不良常见。l成人维持性血液透析血液透析病人营养不良的发发生率生率为为1870。l1 食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物 食物味觉差l2 合并疾病引起分解代谢l3 透析治疗本身可引起营养物质如氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶维生素和其他物质的丢失，以及生物不相容性引起蛋白质分解代谢l4 CRF伴随的一些情况可引起慢性炎症状态，促进高分解代谢和食欲不振 5 由于下列原因失血 胃肠道失血 经常抽血 血液透析过程中由

15、透析器和血路失血6.尿毒症内分泌紊乱 （高胰血糖素血症、甲状旁腺功能亢进）l营养不良是预测合并症和死亡率的强烈指标之一 lCRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障碍和高PTH血症，可引起相关的肾性骨病l 异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加lCKD的主要结果是肾功能丧失、导致各种并发症、肾衰竭以及心血管疾病l易感因素 老年,家族史 对肾脏损害敏感度的因素l始动因素 糖尿病,高血压,自身免疫病,直接促使肾损害发生的因素 系统性感染,泌尿系感染,尿 路结石,下尿路梗阻,药物中毒l进展因素 高水平的蛋白尿,高血压,糖尿 肾脏损害发生后,导致肾损害 病时血糖控制不

16、良,吸烟 加重,加速肾功能下降的因素 血容量不足 静脉应用造影剂 一些抗生素如氨基糖甙类、两性霉素B 非甾体消炎药 ACEI和ARB 环孢素A和FK506 尿路梗阻 CKD是心血管疾病(CVD)高危因素 包括冠心病、心脑血管疾病、周围血管疾 病和心衰 终末期肾脏病(ESRD)病人的CVD死亡率是 普通群的15倍 CVD占终末期肾脏病死亡率的40%50%传统的CVD危险因素 CKD相关的CVD危险因素 老年 CKD的种类 男性 GFR下降 高血压 蛋白尿 LDL升高 RAS系统 HDL降低 细胞外液容量增加 高血糖 钙磷代谢紊乱 吸烟 脂质代谢紊乱 传统的CVD危险因素 CKD相关的CVD危险因

17、素 活动减少 贫血 绝经 营养不良 精神压力 感染 CVD家族史 尿毒素 同型半胱氨酸升高 原发病特异性治疗 延缓肾功能进展措施 预防和治疗心血管合并症 预防和治疗并发症 做肾脏替代准备 肾脏替代治疗已证实有效地延缓肾功能进展干预措施 糖尿病患者应严格控制血糖 严格控制血压 ACEI或ARB正在研究尚无定论的干预措施 低蛋白措施 低脂饮食 部分纠正贫血 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展延缓肾损害进展系统血压正常或升高系统血压正常或升高出球小动出球小动脉脉阻力上升阻力上升肾小球毛肾小球毛细血管细血管内压升高内压升高入球小动入球小动脉脉肾小球肾小球包曼氏囊

18、包曼氏囊出球小动脉出球小动脉肾小球内压下降肾小球内压下降白蛋白排泄率下降白蛋白排泄率下降抑制抑制AIIAII的肾内的肾内效应效应糖尿病时肾脏血液动力学改糖尿病时肾脏血液动力学改变变控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力缓激肽作用？缓激肽作用？选择性地降低选择性地降低GBMGBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞AIIAII趋化因子趋化因子ECMECM促纤维化促纤维化细胞细胞/生长因生长因子子肾间质成纤维细胞肾间质成纤维细胞近曲肾小管上皮细胞近曲肾小管上皮细胞l

19、早期早期l足量足量l长期长期l联合联合糖尿病患者应严格控制血糖严格控制血压严格控制血压ACEI或ARBCKDCKD血压靶目标值血压靶目标值 BPBP：130/80mmHg130/80mmHg尿蛋白尿蛋白1g/d BP1g/d BP：125/75mmHg125/75mmHg早期治疗早期治疗达到靶目标达到靶目标一般治疗为基础，特别注意限盐一般治疗为基础，特别注意限盐-钠摄入钠摄入2g/d2g/d降压药物由一种降压药物由一种多种；小量多种；小量大量大量-降压不可过快、过猛降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节损伤肾脏小动脉自身调节能力能力-一日之中不宜波动太大一日之中不宜波动太大系统血压波动直接影

20、响系统血压波动直接影响P PGCGC具有稳定的降压效果具有稳定的降压效果-不用短效钙通道阻滞剂不用短效钙通道阻滞剂-慎用慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂兼顾肾脏保护作用兼顾肾脏保护作用(如如ACEIACEI、ARB)ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者无害者-大剂量利尿剂及大剂量利尿剂及 受体阻滞剂影响胰岛受体阻滞剂影响胰岛 细胞敏感性；细胞敏感性；可引起高脂血症可引起高脂血症-ACEIACEI及及ARBARB提高胰岛提高胰岛 细胞敏感性；降低血脂细胞敏感性；降低血脂-氯沙坦降低尿酸水平氯沙坦降低尿酸水平-长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平肾

21、实质性高血压降压方案肾实质性高血压降压方案2 wACEI/ARB达标：维持用药，每达标：维持用药，每2w复查复查未达标未达标(Scr 1.8mg)加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂(Scr 1.8mg)加用襻利尿剂加用襻利尿剂未达标未达标加用长效加用长效CCB 达标达标2 w未达标未达标加大加大ACEI/ARB用量用量达标达标未达标未达标达标达标基础心率基础心率 70次次/分分加用加用-B基础心率基础心率 70次次/分分加大加大CCB用量或加其它亚类用量或加其它亚类CCB未达标加未达标加 阻断剂或其它阻断剂或其它l肾脏替代治疗准备:GFR30ml/min(CKD第4期)l肾脏替代治疗:GFR15

22、ml/min(CKD第5期)肾脏替代治疗指：血液透析、腹膜透析和肾移植 l该指南是目前最受国际肾脏病界广泛关注的CKD临床实践指南l该指南明确CKD定义及分期,使CKD的诊断有了统一标准,有助于患者和医生的交 流,加强公共卫生教育,有助于临床科研的开展及成果的交流CKD分期中有一肾功能正常阶段,该阶段（第1期）的纳入,有助于CKD高危因素(例如高血压、高血糖、滥用药物等)的控制,有助于CKD一体化治疗K/DOQI指南的推广应用,有助于我国在CKD的诊治上与国际接轨,有助于CKD的规范化治疗lK/DOQI中的数据来自西方人群,与我国的人种、生活方式有明显不同,疾病谱有差异。在该指南执行上尚需根据病人的具体情况进行个体化处理l需要我国肾脏病界开展更多的循证医学研究,早日制定具有中国特色的中国特色的CKD的诊的诊断治疗指南断治疗指南