血脂异常的防治

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1、中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南于于20072007年年5 5月由人月由人民卫生出版社出民卫生出版社出版发行版发行 制订血脂异常防治指南的背景制订血脂异常防治指南的背景 19971997年提出年提出血脂异常防治建议血脂异常防治建议至今国至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展内外关于血脂异常的研究取得很大进展心血管病已成为我国人群第一位死亡原因心血管病已成为我国人群第一位死亡原因近近2020余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升发病率和死亡率逐步上升我国队列研究表明，血清我国队列研

2、究表明，血清TCTC和和LDL-CLDL-C升高是升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素 制订血脂异常防治指南的背景制订血脂异常防治指南的背景 20022002年调查我国居民血脂异常现患率达年调查我国居民血脂异常现患率达18.6%18.6%。据此测算我国每年将新增加血脂异常。据此测算我国每年将新增加血脂异常10001000万人，估计万人，估计20062006年血脂异常人数已达年血脂异常人数已达2 2亿，亿，每每5 5个成人中就有个成人中就有1 1人是血脂异常者。人是血脂异常者。高胆固醇血症患病率为高胆固醇血症患病率为2.9%2.9%，估计，估计2006200

3、6年全国有高胆固醇血症患者近年全国有高胆固醇血症患者近30003000万。血胆万。血胆固醇水平城市高于农村。固醇水平城市高于农村。中国人群高胆固醇血症的患病率中国人群高胆固醇血症的患病率 王陇德主编王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一中国居民营养与健康状况调查之一20022002综合报告综合报告2005 2005 降脂治疗达标情况降脂治疗达标情况第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究血脂检测项目血脂检测项目血脂的基本检测项目血脂的基本检测项目:总胆固醇总胆固醇(TC)(TC)甘油三酯甘油三酯(TG)(TG)低密度脂蛋白胆固醇

4、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)血脂检测计量单位血脂检测计量单位血脂项目测定数值的法定计量单位为血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/Lmmol/L，许多单位仍沿用许多单位仍沿用mg/dlmg/dl，其转换系数如下：，其转换系数如下：TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C：mg/dl mg/dl 0.0259=mmol/L 0.0259=mmol/L TGTG：mg/dl mg/dl 0.0113=mmol/L 0.0113=mmol/L血脂检测及其临床意义血脂检测及其临床意义 LDLLDL是致动脉

5、粥样硬化的主要危险因素是致动脉粥样硬化的主要危险因素 HDLHDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白的脂蛋白 TGTG升高很可能是通过影响升高很可能是通过影响LDLLDL或或HDLHDL的结的结构而具致动脉粥样硬化作用构而具致动脉粥样硬化作用 血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型分分 型型TCTCTGTGHDL-CHDL-C 相当于相当于WHOWHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症增高增高IIaIIa高甘油三酯血症高甘油三酯血症增高增高IVIV、I I混合型高脂血症混合型高脂血症增高增高增高增高IIbIIb、IIII、IVIV、V V低低HDL-CHDL-

6、C血症血症降低降低 血脂异常的检出血脂异常的检出 利用常规健康体检、日常诊疗等利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率：检测频率：2020岁以上者：岁以上者：至少每至少每5 5年测量一次空腹血脂年测量一次空腹血脂4040岁以上男性和绝经期后女性岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群缺血性心血管病及其高危人群:每每3-63-6个月测定一个月测定一次血脂次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或入院时或2424小小时内检测血脂时内检测血脂 血脂检测的重点对象血脂检测的重点对象已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化已有冠心

7、病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者化性疾病者有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者 血脂异常分层标准血脂异常分层标准 分层分层血脂项目血脂项目 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG合适范围合适范围5.185.18(200)(200)3.373.37(130)(130)1.041.04

8、(40)(40)1.701.70(150)(150)边缘升高边缘升高5.18-6.195.18-6.19(200-239)(200-239)3.37-4.123.37-4.12(130-159)(130-159)1.70-2.251.70-2.25(150-199)(150-199)升升 高高6.226.22(240)(240)4.144.14(160)(160)1.551.55(60)(60)2.262.26(200)(200)降降 低低1.041.04(40)(40)血脂异常危险分层血脂异常危险分层危险因素危险因素危危 险险 分分 层层TCTC或或LDL-CLDL-C边缘升高边缘升高 TC

9、TC或或LDL-CLDL-C升高升高 无无高血压高血压且且其他危险因素数其他危险因素数33低危低危低危低危高血压高血压或或其他危险因素数其他危险因素数3 3低危低危中危中危高血压高血压且且其他危险因素数其他危险因素数1 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危 危险因素危险因素高血压高血压吸烟吸烟低低HDL-CHDL-C肥胖（肥胖（BMI28Kg/mBMI28Kg/m2 2）早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史指一级男性亲属发病时指一级男性亲属发病时5555岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时6515%15%。冠心病等危症冠心病等危症 以下属于等危

10、症：以下属于等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中缺血性脑卒中周围动脉疾病周围动脉疾病腹主动脉瘤腹主动脉瘤症状性颈动脉病（如症状性颈动脉病（如TIATIA）等）等糖尿病糖尿病有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的1010年危险年危险20%20%代谢综合征代谢综合征诊断标准诊断标准:在在20042004年年CDSCDS建议基础上，对代谢综合征建议基础上，对代谢综合征 的组分量化指标修订如

11、下的组分量化指标修订如下:具备以下三项或三项以上具备以下三项或三项以上:腹部肥胖：腰围男性腹部肥胖：腰围男性90cm,90cm,女性女性85cm85cm 血血TG 1.70mmol/L(150mg/dl)TG 1.70mmol/L(150mg/dl)血血HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dl)HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dl)血压血压 130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后或糖负荷后2 2小小时血糖时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)7.8mmol/L(1

12、40mg/dl)或有糖尿病史或有糖尿病史有代谢综合征者属于高危，必须积极治疗有代谢综合征者属于高危，必须积极治疗 洛杉矶退伍军人研究洛杉矶退伍军人研究(LAVS)(LAVS)，奥斯陆一级预防试验，奥斯陆一级预防试验 (Oslo Primary Prevention Trial)(Oslo Primary Prevention Trial)，多危险因素多危险因素 干预试验干预试验(MRFIT)(MRFIT)，WHOWHO欧洲协作研究欧洲协作研究(WHO European(WHO European Collaborative Trial)Collaborative Trial)血脂研究临床中心与血

13、脂研究临床中心与CHDCHD一级预防试验一级预防试验(LRC-CPPT)(LRC-CPPT)，赫尔辛基心脏研究赫尔辛基心脏研究(HHS)(HHS)，西苏格兰冠心病预防研究西苏格兰冠心病预防研究 (WOSCOPS)(WOSCOPS)空军空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究德州冠状动脉粥样硬化预防研究 (AFCAPS/TexCAPS)(AFCAPS/TexCAPS)，日本成人高胆固醇处理一级日本成人高胆固醇处理一级 预防研究预防研究(MEGA)(MEGA)。降脂治疗防治冠心病的循证医学证据降脂治疗防治冠心病的循证医学证据 北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究(4S)(4S)胆固醇和冠心病复发事件

14、试验胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)(CARE)普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)(LIPID)心脏保护研究心脏保护研究(HPS)(HPS)美国退伍军人管理局美国退伍军人管理局HDL-CHDL-C干预试验（干预试验（VA-HITVA-HIT）阿托伐他汀与血管重建术比较（阿托伐他汀与血管重建术比较（AVERTAVERT）降脂治疗防治冠心病的循证医学证据降脂治疗防治冠心病的循证医学证据 积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACLMIRACL）普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 心肌梗死

15、溶栓心肌梗死溶栓22(PROVE-IT)22(PROVE-IT)A A到到Z Z试验试验(A to Z Study)(A to Z Study)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据降脂治疗防治冠心病的循证医学证据 危险老人服普伐他汀的前瞻研究危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)(PROSPER)冠脉介入治疗后氟伐他汀干预预防研究（冠脉介入治疗后氟伐他汀干预预防研究（LIPSLIPS）协作阿托伐他汀糖尿病研究协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)(CARDS)糖尿病粥样硬化干预试验（糖尿病粥样硬化干预试验（DAISDAIS）高血压：英国北欧心脏结局试验高血压：英国北欧心脏结局试验(ASCO

16、T)(ASCOT)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据降脂治疗防治冠心病的循证医学证据 血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 最主要目的：防治冠心病。最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。控制目标水平。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。不良反应进行监测。首要目标：降低首要目标：降低LDL-CLDL-

17、C。调脂治疗及其目标值调脂治疗及其目标值危险等级危险等级TLCTLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10:10年危险性年危险性5%6.22(240)6.22(240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99(270)6.99(270)LDL-CLDL-C 4.92(190)4.92(190)TC 6.22(240)TC 6.22(240)LDL-C4.14(160)LDL-C 5.18(200)5.18(200)LDL-CLDL-C 3.37(130)3.37(130)TCTC 6.22(240)6.22(240)LDL-CLD

18、L-C 4.14(160)4.14(160)TC5.18TC5.18（200200）LDL-C3.37(130)LDL-C 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.59(100)2.59(100)TCTC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.59(100)2.59(100)TC4.14(160)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)LDL-C 3.11(120)3.11(120)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)TC TC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)T

19、C3.11(120)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)LDL-C2.07(80)高高TG血症的控制血症的控制轻中度轻中度TGTG水平升高：水平升高：TGTG在在2.26-5.63mmol/L 2.26-5.63mmol/L(200(200500 mg/dl)500 mg/dl)时，时，LDL-CLDL-C水平达标仍为主水平达标仍为主要目标，非要目标，非HDL-CHDL-C达标为次要目标达标为次要目标 （非（非HDL-C=TC HDL-C=TC HDL-C HDL-C）。）。重度高重度高TGTG血症：指血症：指TG5.65mmol/(500mg/dl)TG5.65mmol/(500

20、mg/dl)者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低降低TGTG水平。水平。治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变TherapeuticLife-styleChange,TLC 治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。减少心血管事件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，级预防，TLCTLC均应作为所有血脂异常患者的均应作为所有血脂异常患者的首选首选一线治疗一线治疗

21、措施。措施。TLC的主要内容的主要内容 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选能降低选能降低LDL-CLDL-C的食物的食物 如植物固醇、可溶性纤维如植物固醇、可溶性纤维 减轻体重减轻体重 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等如戒烟、限盐以降低血压等 TLC的基本要素的基本要素要素要素建议建议减少使减少使LDL-CLDL-C增加的营养素增加的营养素 饱和脂肪酸饱和脂肪酸*总热量的总热量的7%7%膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/d 200mg/d 增加能够降低增加能够降低LD

22、L-CLDL-C的膳食成分的膳食成分 植物固醇植物固醇 可溶性纤维素可溶性纤维素2 g/d2 g/d10-25 g/d10-25 g/d总热量总热量调节到能够保持理想的体重或调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加能够预防体重增加体力活动体力活动包括足够的中等强度锻炼，每包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗天至少消耗200kcal200kcal热量热量*：反式脂肪酸也能够升高：反式脂肪酸也能够升高LDL-CLDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。健康生活方式的评价健康生活方式的评价饮食治疗的前饮食治疗的前3 3个月优先考虑降个月优先考虑降LDL-CLDL-C首诊时了解：首诊时了解：是否进食过多

23、的升高是否进食过多的升高LDL-CLDL-C的食物的食物是否肥胖是否肥胖是否缺少体力活动是否缺少体力活动是否有代谢综合征是否有代谢综合征 高脂血症患者膳食评价高脂血症患者膳食评价项目项目评分评分1 1您近一周吃肉是否您近一周吃肉是否1.51.5两两/天：天：0=0=否否 1=1=是是 2 2您吃肉种类：您吃肉种类：0=0=瘦肉瘦肉 1=1=肥瘦肉肥瘦肉 2=2=肥肉肥肉 3=3=内脏内脏 3 3您近一周吃蛋数量：您近一周吃蛋数量：1=41=4个个/周周 2=4-72=4-7个个/周周 3 3 7 7个个/周周 4 4您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条、炸糕）您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条、

24、炸糕）0=0=未吃未吃 1=1-41=1-4次次/周周 2=5-72=5-7次次/周周 3 3 7 7次次/周周 5 5您近一周吃奶油糕点的次数您近一周吃奶油糕点的次数 0=0=未吃未吃 1=1-41=1-4次次/周周 2=5-72=5-7次次/周周 评分总和评分总和注：注：按实际情况在里填数，总分按实际情况在里填数，总分3 66为为严重膳食不良。严重膳食不良。TLC实施方案实施方案 TLC 6-8TLC 6-8周后，如血脂达标或明显改善，继续周后，如血脂达标或明显改善，继续TLCTLC。否则，强化降脂：否则，强化降脂：对膳食治疗再强化对膳食治疗再强化能降低能降低LDL-CLDL-C的植物固醇

25、，也可选含纤维高的食物的植物固醇，也可选含纤维高的食物 全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类 TLCTLC再行再行6-86-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续保持强化周后，再次监测血脂，如已达标，继续保持强化TLCTLC；不达标且以后也无望达标者，可考虑加用药物治疗。不达标且以后也无望达标者，可考虑加用药物治疗。经经2 2个个TLCTLC疗程后，如有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的疗程后，如有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLCTLC。其一线治疗主要是减肥和增加体力活动。其一线治疗主要是减肥和增加体力活动。定期监测患者的依从性。在定期监测患者的依从性。在TL

26、CTLC第第1 1年，每年，每4-64-6月随诊月随诊1 1次，以后每次，以后每6-126-12个月随诊个月随诊1 1次。对加用药物者，经常随访。次。对加用药物者，经常随访。膳食调整效果膳食调整效果膳食成分膳食成分膳食改变膳食改变LDL-CLDL-C下降的大致情况下降的大致情况 主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪7%7%的总能量的总能量8%-10%8%-10%膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/d8080岁）患者（女性多见）岁）患者（女性多见）;体质瘦弱体质瘦弱;多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）所致者）;合用多种药物，尤其上述者合用多种药物，

27、尤其上述者;围手术期围手术期;饮食大量西柚汁、酗酒。饮食大量西柚汁、酗酒。应用他汀类的注意事项应用他汀类的注意事项（5）在他汀类治疗期间，定期监测肝酶在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALTALT、ASTAST和和CKCK。转氨酶轻度升高（转氨酶轻度升高（-3-3ULNULN），可在），可在监测下继续谨慎用药。监测下继续谨慎用药。无症状的轻度无症状的轻度CKCK升高较常见，应排除其升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。他原因如运动和体力劳动。应用他汀类的注意事项应用他汀类的注意事项（6）出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CKCK；当患者有

28、肌肉疼痛或触压痛，当患者有肌肉疼痛或触压痛，CKCK高于高于1010ULNULN，应立即停，应立即停止他汀治疗；止他汀治疗；CKCK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CKCK水平；水平；若连续检测若连续检测CKCK有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。停药。他汀类药忌用于孕妇。他汀类药忌用于孕妇。他汀类总评价他汀类总评价他汀治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术他汀治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和中风的发生率的疗效十分肯定。但目前，许多高危和中风的发生率的疗效十分肯定。但目前，许多高危患者

29、尚未或充分接受他汀的治疗。因此，应该积极在患者尚未或充分接受他汀的治疗。因此，应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用。临床上推广他汀类药物合理使用。他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀的同时，要严格监度增大剂量。在积极推广应用他汀的同时，要严格监测测,安全使用。安全使用。东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾继续探索不同

30、他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾疗效和安全性。疗效和安全性。贝特类作用机制贝特类作用机制 亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体体增生物活化受体（PPARPPAR），刺激脂蛋白脂），刺激脂蛋白脂酶酶(LPL)(LPL)、apoAIapoAI和和apoAIIapoAII基因的表达，以及抑制基因的表达，以及抑制apoCIIIapoCIII基因的表达，增强基因的表达，增强LPLLPL的脂解活性，减少的脂解活性，减少血液循环中富含血液循环中富含TGTG的脂蛋白，降低血浆的脂蛋白，降低血浆TGTG和提高和提高HDL-CHDL-C水平，促进胆固醇的逆

31、向转运，并使水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDLLDL亚亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变。型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变。贝特类降脂药贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特非诺贝特 0.1g0.1g，3 3次次/d/d苯扎贝特苯扎贝特 0.2g,30.2g,3次次/d/d吉非贝齐吉非贝齐 0.6g0.6g，2 2次次/d/d贝特类药物平均可使贝特类药物平均可使TC降低降低6%6%15%15%LDL-CLDL-C降低降低5%5%20%20%甘油三酯降低甘油三酯降低20%-50%20%-50%HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%适应症适应症高

32、甘油三酯血症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症低低HDL-C血症。血症。贝特类的常见副作用贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。u吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。贝特类药物。u由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策

33、安全。肌酶，以策安全。烟烟 酸酸 烟酸属烟酸属B B簇维生素簇维生素,当用量超过作为维生当用量超过作为维生素作用的剂量时素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。其机可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中解和减少肝脏中VLDLVLDL合成及分泌有关。还可增合成及分泌有关。还可增加加apoAIapoAI和和apoAIIapoAII的合成。的合成。烟酸的应用与药效烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为烟酸缓释片常用量为1-2g,11-2g,1次次/d/d 一般临床上建议一般临床上建议开始用量开始用量4 4周后增量至周后增量至1g/

34、d1g/d逐渐增至最大剂量逐渐增至最大剂量2g/d2g/d睡前服用睡前服用TC降低降低5%-20%LDL-C降低降低5%-25%TG降低降低20%-50%HDL-C升高升高15%-35%适用于：适用于：高甘油三酯血症高甘油三酯血症低低HDL-C血症血症TG升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症 烟酸的常见副作用烟酸的常见副作用 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等（或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血

35、症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循因而阻碍胆酸的肠肝循环环,促进胆酸随大便排出体外促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的表面的LDLLDL受体，加速受体，加速LDLLDL受体从血浆中摄取受体从血浆中摄取LDLLDL，结果使血浆结果使血浆LDL-CLDL-C水平降低。水平降低。胆酸螯合剂降脂药胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸

36、螯合剂常用的胆酸螯合剂考来烯胺考来烯胺 每日每日4-16g4-16g，分三次服用，分三次服用考来替泊考来替泊 每日每日5-20g5-20g，分三次服用，分三次服用u常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。u绝对禁忌证：异常绝对禁忌证：异常脂蛋白血症脂蛋白血症TG4.52mmol/L(400mg/dl)u相对禁忌证为相对禁忌证为TG2.26mmol(200mg/dl)l TC降低降低15%-20%l LDL-C降低降低15%-30%l HDL-C升高升高3%-5%l 对对TG无降低作用甚或稍有无降低作用甚或稍有升高升高 胆固醇吸收抑制剂

37、胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDLLDL受体的合成，受体的合成，又加速又加速LDLLDL的代谢。的代谢。胆固醇吸收抑制剂的应用胆固醇吸收抑制剂的应用（1）依折麦布依折麦布常用剂量为常用剂量为10mg/d10mg/d使使LD

38、L-CLDL-C约降低约降低18%18%与他汀类合用对与他汀类合用对LDL-C,HDL-C LDL-C,HDL-C 和和TG TG 的作用进一的作用进一步增强步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。胆固醇吸收抑制剂的应用胆固醇吸收抑制剂的应用（2）最常见的不良反应为头痛和恶心最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过肌酸激酶和肝酶升高超过3ULN以上的情况仅见以上的情况仅见于极少数患者。于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者故二者不宜同时服用不

39、宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前必须合用时须在服考来烯胺前2小时小时或后或后4小时服此药。小时服此药。环孢素可增高此药的血浓度。环孢素可增高此药的血浓度。其他调脂药其他调脂药（1）普罗布考普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。u可使黄色瘤减轻或可使黄色瘤减轻或消退消退u动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变减轻减轻血浆血浆TC降低降低20%-25%LDL-C降低降低5%-15%HDL-C降低降低25%其他调脂药（其他调脂药（2）主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。海

40、鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。-3脂肪酸脂肪酸l 降低降低TGl 轻度升高轻度升高HDL-Cl 对对TC和和LDL-C无影响无影响用量为用量为2-4g/d时，可使时，可使TG下降下降25%-30%。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用（1）他汀类与依折麦布联合应用他汀类与依折麦布联合应用依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。可使降高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。可使降脂达标率由单用他汀的脂达标率由单用他汀的19%19%提高到合用的提高到合用的72%72%。依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病依

41、折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在在大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选择最佳选择。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用（2）他汀类与贝特类联合应用他汀类与贝特类联合应用 适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。谢综合征时的血脂异常谱。l 小剂量开始，晨服贝特，晚服他汀。小剂量开始，晨服贝特，晚服他汀。l 密切监测有无肌痛、肌无力等症状密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝

42、酶及肌酶，如无不良反应，可和肝酶及肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量。逐步增加剂量。慎用：慎用：老年老年女性女性肝肾疾病肝肾疾病甲状腺机能减退甲状腺机能减退由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重视其安全性。视其安全性。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用（3）他汀类与烟酸类联合应用他汀类与烟酸类联合应用 可显著升高可显著升高HDL-CHDL-C，而不发生严重的不良反应。，而不发生严重的不良反应。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，缓

43、释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。更利于血脂全面达标。有有6因皮肤潮红难以耐受而停药因皮肤潮红难以耐受而停药目前并未发现合用后增加肌病和肝脏毒性的发生目前并未发现合用后增加肌病和肝脏毒性的发生由于烟酸会增加他汀的生物利用度，故需要监测肝由于烟酸会增加他汀的生物利用度，故需要监测肝酶和酶和CK、血糖及肌病症状、血糖及肌病症状注意烟酸可升高血糖注意烟酸可升高血糖 调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用（4）他汀类与胆酸螯合剂联合应用他汀类与胆酸螯合剂联合应用两药合用协同降低血清两药合用协同降低血清LDL-CLDL-C水平水平延缓动脉粥样硬化的发生和发展延缓动脉粥样硬化的

44、发生和发展减少减少CHDCHD事件的发生事件的发生不增加其各自的副作用可减少用药剂量。不增加其各自的副作用可减少用药剂量。由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联合方案由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受时。仅用于其他治疗无效或不能耐受时。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用（5）他汀类与他汀类与-3脂肪酸联合应用脂肪酸联合应用可用于混合型高脂血症，并不会增加各自的不良反应。可用于混合型高脂血症，并不会增加各自的不良反应。注意注意:大剂量大剂量-3-3多不饱和脂肪酸可能有增加出血的危险多不饱和脂肪酸可能有增加出血的危险在糖尿病和肥胖患者中增加了热卡摄入在糖尿病和肥胖患者中

45、增加了热卡摄入 降脂疗效监测降脂疗效监测 饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗3 36 6个月后复查血脂水平个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗如能达到要求即继续治疗每每6 6个月至个月至1 1年复查一次年复查一次如持续达到要求，每年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后药物治疗开始后4 48 8周复查血脂周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每如能达到目标值，逐步改为每6 61212个月复查一次个月复查一次如开始治疗如开始治疗3 36 6个月复查仍未达到目标值，则调整个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经药物种类、剂量或联合治疗，再经4 48 8周后复查周后

46、复查达标后延长为每达标后延长为每6 61212个月复查一次，长期坚持服药个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。并保持生活方式改善。特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（1）糖尿病伴血脂紊乱糖尿病伴血脂紊乱 LDL-CLDL-C作为首要治疗目标，其目标水平依心血管疾病危险作为首要治疗目标，其目标水平依心血管疾病危险程度而定。程度而定。DMDM伴心血管病患者为极高危状态。不论基线伴心血管病患者为极高危状态。不论基线LDL-CLDL-C水平，水平，均提倡采用他汀类治疗，将均提倡采用他汀类治疗，将LDL-CLDL-C降至降至2.07mmol/L(80 2.07mmol/L(80 mg/dL

47、)mg/dL)以下或较基线状态降低以下或较基线状态降低30%40%30%40%。大多数大多数DMDM患者即使无明确的冠心病患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。也应视为高危状态。治疗目标为治疗目标为LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)。治疗首选用他。治疗首选用他汀。汀。无心血管病的糖尿病人其基线无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C2.59mmol/L(100 LDL-C2.59mmol/L(100 mg/dl)mg/dl)时时,是否选用降是否选用降LDL-CLDL-C药必须依临床情况判断。药必须依临床情况判断。他汀类使用有禁忌

48、者，可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑他汀类使用有禁忌者，可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂。制剂。特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（2）代谢综合征伴血脂紊乱代谢综合征伴血脂紊乱按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施低度危险低度危险：坚持生活方式治疗。如仍：坚持生活方式治疗。如仍LDL-C4.92mmol/L LDL-C4.92mmol/L(190mg/dl),(190mg/dl),加用药物治疗，治疗目标为加用药物治疗，治疗目标为LDL-C4.14mmol/L LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)(160mg/dl)。中度危险中度

49、危险：基线：基线LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)者生活方式者生活方式治疗治疗,必要时加用药物治疗；如必要时加用药物治疗；如LDL-C4.14 mmol/L LDL-C4.14 mmol/L(160mg/dl),(160mg/dl),生活方式治疗同时加用药物治疗。治疗目标为生活方式治疗同时加用药物治疗。治疗目标为3.37mmol/L(130mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)。高度危险高度危险：生活方式治疗加降：生活方式治疗加降LDL-CLDL-C药物。基线药物。基线LDL-LDL-C2.59mmol/L(100

50、mg/dl)C2.59mmol/L(100mg/dl)者即用降脂药物；治疗目标为者即用降脂药物；治疗目标为2.59mmol/L(100mg/dl)2.59mmol/L(100mg/dl)，如属于极高危，治疗目标为，如属于极高危，治疗目标为2.07mmol/L(80mg/dl)2.07mmol/L(80mg/dl)。特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（3）急性冠脉综合征时的降脂治疗急性冠脉综合征时的降脂治疗 因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治应在住院后立即或小时内进行血脂测定，

51、并以此作为治疗的参考值。疗的参考值。急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。原已服用降脂药物者原已服用降脂药物者,发生急性冠脉综合征时不必中止降发生急性冠脉综合征时不必中止降脂治疗脂治疗,除非出现禁忌证。除非出现禁忌证。急性冠脉综合征时，他汀类药物的强度可以较大，如无安急性冠脉综合征时，他汀类药物的强度可以较大，如无安全性方面的不利因素全性方面的不利因素,可使可使LDL-CLDL-C降至降至2.07mmol/L(80mg/dl),2.07mmol/L(80

52、mg/dl),或在原有基线上降低或在原有基线上降低40%40%以上以上 特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（4）重度的高胆固醇血症重度的高胆固醇血症 如空腹血清如空腹血清TC7.76mmol/L(300mg/dl)TC7.76mmol/L(300mg/dl)或或LDL-C5.2 LDL-C5.2 mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl），这种情况常见于明显基因异常者，如），这种情况常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症单基因型家族性高胆固醇血症(FH)(FH)、家族性载脂蛋白、家族性载脂蛋白B B缺陷缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对此无论患者是否有症和多

53、基因型高胆固醇血症等。对此无论患者是否有CHDCHD或或危险因素，都应积极进行治疗。危险因素，都应积极进行治疗。对于对于FHFH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施如他汀类严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施如他汀类加普罗布考、或胆酸螯合剂，依折麦布、烟酸、贝特类等，加普罗布考、或胆酸螯合剂，依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。以达到治疗的目标值。特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（5）低低HDL-CHDL-C血症血症 对于单纯低对于单纯低HDL-CHDL-C的个体，应首先采

54、用改善生活方式措施。的个体，应首先采用改善生活方式措施。对低对低HDL-CHDL-C的低危的低危LDL-CLDL-C患者，或用他汀后患者，或用他汀后HDL-CHDL-C仍低者，仍低者，给烟酸类或贝特类治疗（低危给烟酸类或贝特类治疗（低危LDL-CLDL-C定义为定义为LDL-CLDL-C低于现有临低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限）。床指南所推荐的药物治疗界限）。对低对低HDL-CHDL-C而高危者，宜用他汀合并烟酸或贝特类药。而高危者，宜用他汀合并烟酸或贝特类药。下列措施对升高下列措施对升高HDL-CHDL-C具有非常重要的作用：具有非常重要的作用：1 1）减轻体重；）减轻体重；2 2）适

55、量运动；）适量运动；3 3）戒烟；）戒烟；4 4）适量饮酒。）适量饮酒。特殊人群血脂异常控制特殊人群血脂异常控制（6）老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗 对于老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。对于老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。在肝肾功能正常的老年人采用的调脂药物的剂量一般无需在肝肾功能正常的老年人采用的调脂药物的剂量一般无需特别考虑。特别考虑。由于老年人常患有多种慢性疾病、需服用多种药物治疗，由于老年人常患有多种慢性疾病、需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互

56、作用和不良反应。学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。在出在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清鉴别，及时复查血清CKCK水平。水平。混合型血脂异常的治疗混合型血脂异常的治疗（1）混合型血脂异常是常见的血脂异常类型，治疗上使混合型血脂异常是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联用一种降脂药难

57、以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。合作用机制不同的降脂药物。高高LDL-CLDL-C伴高伴高TGTG患者，患者，LDL-CLDL-C水平达标是首要的治疗水平达标是首要的治疗目标，然后根据目标，然后根据TGTG水平来选择治疗措施，即逐渐增水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低加他汀类剂量以进一步降低LDL-CLDL-C和使非和使非HDL-CHDL-C达标，达标，然后加用另一种降脂药以降低然后加用另一种降脂药以降低TGTG。混合型血脂异常的治疗混合型血脂异常的治疗（2）高高LDL-CLDL-C伴显著低伴显著低HDL-CHDL-C患者，患者，LDL-CLDL-C仍为达标的首仍为达标的首要目标。在此基础上根据要目标。在此基础上根据HDL-CHDL-C水平首先以生活方水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可升高式改变为主，必要时合用可升高HDL-CHDL-C的贝特类或的贝特类或烟酸类。烟酸类。他汀类与贝特类或烟酸类合用有增加肌病的危险，他汀类与贝特类或烟酸类合用有增加肌病的危险，应特别注意安全性。他汀类与贝特类合用以应特别注意安全性。他汀类与贝特类合用以非诺贝非诺贝特特为首选。两种药物合用从小剂量开始，在安全性为首选。两种药物合用从小剂量开始，在安全性监测下逐步调整剂量。监测下逐步调整剂量。