心电图的形成原理

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1、心电图的形成原理心电图的形成原理Formation of electrocardiogramXp1657 制制 作作1 1、心肌细胞极化状态和静息电位、心肌细胞极化状态和静息电位近年来通过电生理学的研究，用微电近年来通过电生理学的研究，用微电极的一端刺入正常静息状态下的单一极的一端刺入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与此微心肌细胞，把电位计的正极端与此微电极相连，电位计的负极端放在细胞电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中并与地相接，使细胞外液的电外液中并与地相接，使细胞外液的电位为零。（见下页图位为零。（见下页图1-11-1）一、心肌的除极和复极过程一、心肌的除极和复极过程水

2、槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-90图图 1-1这时所测得的细胞内电位约为这时所测得的细胞内电位约为-90-90毫伏，即在静息状态下心肌细胞内毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低电位比细胞外电位低9090毫伏，这种毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电称为跨膜静息电位，简称静息膜电位（位（resting potentialresting potential）。在静）。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。称为极化状态。

3、在静息状态下，心肌细胞内外各在静息状态下，心肌细胞内外各种离子的浓度有很大差别。细胞种离子的浓度有很大差别。细胞内钾离子（内钾离子（K+K+）浓度约为细胞外）浓度约为细胞外K+K+浓度的浓度的3030余倍；与此相反，余倍；与此相反，细胞外钠离子（细胞外钠离子（Na+Na+）浓度则远）浓度则远高于细胞内高于细胞内Na+Na+浓度。至于阴离浓度。至于阴离子，在细胞内以蛋白阴离子的浓子，在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。（阴离子）的浓度为高。当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的细胞膜对处的细胞膜对Na

4、+Na+的通透性突然升高，的通透性突然升高，而对而对K+K+的通透性却显著降低，因此细的通透性却显著降低，因此细胞外液中的大量胞外液中的大量Na+Na+渗入到细胞内，使渗入到细胞内，使细胞内细胞内Na+Na+大量增加，细胞内电位由大量增加，细胞内电位由-9090毫伏突然升高到毫伏突然升高到+20+20+30+30毫伏（跨毫伏（跨膜电位逆转）。由激动所产生的跨膜膜电位逆转）。由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。电位。（见图（见图 1-21-2）2 2、心肌细胞的除极、复极过程和动作电位、心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 ：心肌细胞电压表（mv

5、)-90刺 激+20图图 1-2，心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化除除 极极刺刺 激激0+200-60-90(mV)R波0 0相（去极化期）：相（去极化期）：心肌细胞激动后，膜心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为表现为一骤升线，称为动作电位动作电位0 0相。相。0 0相非常相非常短暂，仅点短暂，仅点1-2ms 1-2ms。0 0相相当于单极电图或临相相当于单极电图或临床心电图的床心电图的R R波。波。0

6、+200-60-90(mV)R波J点11 1相（早期快速复极相）：相（早期快速复极相）：复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对Na+Na+的通透的通透性迅速降低，细胞膜对性迅速降低，细胞膜对K+K+和和ClCl-的通透性增大，引起的通透性增大，引起K+K+的的外流和外流和ClCl-的内流，其中的内流，其中K+K+外外流是主要的，因而细胞内正电流是主要的，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位此时期称为动作电位1 1相，约相，约占占5-10ms5-10ms。相当于单极电图或。相当于单极电图或临床心电图的临床心电图的J J点。点。0+200-60-90(

7、mV)12R波ST2 2相（平台期）：相（平台期）：为缓慢复极化阶段。表现为膜为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于接内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，形成平近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，约占台。此期持续时间较长，约占100100150ms150ms，在膜电位低于，在膜电位低于-55-55-40mV-40mV时，膜上的钙通道激活，使时，膜上的钙通道激活，使细胞外细胞外Ca+Ca+缓慢内流，同时又有缓慢内流，同时又有少量少量K+K+外流，致使膜内电位保持外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电在零电位附近不变。相当于心电图的图的S-TS

8、-T段。段。0+200-60-90(mV)12R波STT33 3相（快速复极末相）：相（快速复极末相）：此期复极过程加速，膜内电此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对水平，主要由于膜对K+K+的通的通透性大大增高，细胞外透性大大增高，细胞外K+K+浓浓度较低促使度较低促使K+K+快速外流。相快速外流。相当心电图的当心电图的T T波波,约占约占100100150ms 150ms。0+200-60-90(mV)12R波STT344 4 相（静息相）：相（静息相）：通过细胞膜上的钠通过细胞膜上的钠-钾泵活动加强，使细钾泵活动加强，使细胞内外的离子浓

9、度差胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态得到恢复至静息状态水平。相当于心电图水平。相当于心电图T T波的等电位线。波的等电位线。0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期 从从0 0相开相开始到始到4 4相开始相开始的时间称为的时间称为动作电位的动作电位的时限，相当时限，相当于于Q-TQ-T间期。间期。二、除极与复极过程的电偶学说二、除极与复极过程的电偶学说1 1、除极的电偶学说：、除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状负电荷，保持平衡的极

10、化状态，不产生电位变化。态，不产生电位变化。探测电极 当细胞一端的细胞膜受到刺当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。偶（也称为偶极子）。电源电源除

11、极除极电源（正电荷）在前，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴（负电荷）在后。电穴电穴也称为偶极子也称为偶极子刺刺 激激电穴电穴电源电源除极除极 除极时，除极时，电流自电源流电流自电源流入电穴，并沿入电穴，并沿着一定的方向着一定的方向迅速扩展，直迅速扩展，直到整个心肌细到整个心肌细胞除极完毕。胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。复过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，复

12、极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。全部复极为止。0复复 极极1234 就单个细胞而言，在除就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。中部则记录出双向波形。(+)电源电源(-)电穴电穴探测电极

13、部位和波形与心肌除极方向的关系探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向除极方向 复极过程与除极过程复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程方向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。方向与除极波相反。在实验的条件下，由在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，于复极与除极的程序相同，即电穴在前电源在后，故即电穴在前电源在后，故在单极电图所记录的复极在单极电图所记录的复极波波(T(T波波)与除极波与除极波(QRS(QRS波波群群)方向相反。方向相反。T 需要注意，在正常人的心电图需要注意，在正常人的心电图中

14、，记录到的复极波方向常与除极中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。肌复极过程发生较早。心心 内内 膜膜外外 膜膜本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：本图所显示的就是

15、心内膜和心外膜除极过程：探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向波。内膜先除极，探测电极所记录为正向波。心心 内内 膜膜外外 膜膜本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，完毕，T T波的方向与波的方向与QRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。心心 内内 膜膜外外 膜膜加温加温由于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜由

16、于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使结束，致使T T波主波方向与波主波方向与QRSQRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。除极、复极状态。与心肌细胞数量（心肌厚与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系度）呈正比关系左图为右室心肌的电动力强度左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度2 2、体表采集到心脏电位强度影响因素、体表采集到心脏电位强度影响因素刺刺 激激 与探查电极位置和心肌与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系细胞之间的距离呈反比关系 与探查电极与探查电极的方位和心肌

17、除极的方位和心肌除极的方向所构成的角的方向所构成的角度有关，夹角愈大，度有关，夹角愈大，心电位在导联上的心电位在导联上的投影愈小，电位愈投影愈小，电位愈弱。弱。本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。00三、心电向量三、心电向量1 1、心电向量的概念及计算方法、心电向量的概念及计算方

18、法 这种既具有强度，有具有方向性这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电的电位幅度称为心电“向量向量”。通常。通常用箭头表示其方向，而其长度表示电用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂。向量间的关系亦较复杂。同一轴的两个心电向量的方向相同者，同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，个心电向量的方向

19、构成一定角度者，则可应用则可应用“合力合力”原理将二者按其角原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。述原理所综合的结果。2 2、向量计算方法、向量计算方法+ABC+ABCABC3 3、心脏传导系统、心脏传导系统心脏的特殊传导系统由窦心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束中、后结间束）、房间束（起

20、自 前 结 间 束，称（起 自 前 结 间 束，称BachmannBachmann束）、房室束、束）、房室束、束支（分为左、右束支，束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。电变化密切相关。正常心电活动始于正常心电活动始于窦房结，兴奋心房窦房结，兴奋心房的同时经结间束传的同时经结间束传导至房室结（顺序导至房室结（顺序传 导 在 此 处 延 迟传 导 在 此 处 延 迟0.050.050.07S0.07S），），然后循希氏束然

21、后循希氏束左、左、右束支右束支普肯耶纤普肯耶纤维顺序传导，最后维顺序传导，最后兴奋心室。这种先兴奋心室。这种先后有序的电激动的后有序的电激动的传播，引起一系列传播，引起一系列电位改变，形成了电位改变，形成了心电图上的相应的心电图上的相应的波段。波段。AA-VV3 3、1 1 窦房结窦房结 窦房结是个卵圆形的柱体（成人的窦房结是个卵圆形的柱体（成人的窦房结体积约为窦房结体积约为15mm15mm5mm 5mm 1.5mm1.5mm），），位于右心房外膜，上腔静脉进入右房位于右心房外膜，上腔静脉进入右房处，由起搏细胞（处，由起搏细胞（P P细胞）移行细胞细胞）移行细胞（T T细胞）组成。窦房结内含有

22、丰富的细胞）组成。窦房结内含有丰富的神经纤维，儿茶酚胺含量很高，同时神经纤维，儿茶酚胺含量很高，同时也存在着高度的抗乙酞胆碱酶活性。也存在着高度的抗乙酞胆碱酶活性。这些都说明窦房结除了自发地除极发这些都说明窦房结除了自发地除极发出激动外，其功能必然接受交感及副出激动外，其功能必然接受交感及副交感神经的控制。交感神经的控制。窦房结的血液供应由横贯该结中心窦房结的血液供应由横贯该结中心的一条窦房结动脉供给，这条动脉的一条窦房结动脉供给，这条动脉多数人（多数人（65%65%）来自右冠状动脉，）来自右冠状动脉，而在另一部分人（而在另一部分人（35%)35%)，此动脉，此动脉却来自左冠状动脉的回旋支。此

23、外，却来自左冠状动脉的回旋支。此外，窦房结的周围还有很多来自左、右窦房结的周围还有很多来自左、右冠状动脉的细小动脉形成左、右冠冠状动脉的细小动脉形成左、右冠状动脉间的吻合，也供给窦房结以状动脉间的吻合，也供给窦房结以及其边缘组织的血液。及其边缘组织的血液。3 3、2 2 结间束结间束 前结间束：前结间束：发自窦房结的顶端，先向发自窦房结的顶端，先向左行，继而分成两支，一支沿房间沟，左行，继而分成两支，一支沿房间沟，通向左心房而散布于左房心肌，并把该通向左心房而散布于左房心肌，并把该支命名为巴赫曼纤维（支命名为巴赫曼纤维（Bachmann Bachmann 纤维）。纤维）。另一支通过房间隔，在房

24、室结处与其它另一支通过房间隔，在房室结处与其它结间束相连，进入房室结。结间束相连，进入房室结。中结间束：中结间束：发自窦房结的后上缘，绕发自窦房结的后上缘，绕过上腔静脉右侧，穿过房间隔与前结间过上腔静脉右侧，穿过房间隔与前结间束相连合，共同进入房室结的顶端。束相连合，共同进入房室结的顶端。后结间束后结间束:发自窦房结的尾端，沿着右发自窦房结的尾端，沿着右心房右侧的终末嵴尤氏嵴进入房室结的心房右侧的终末嵴尤氏嵴进入房室结的右上缘。右上缘。关于这些结间通路，近年来一些著名关于这些结间通路，近年来一些著名的解剖学工作者由于在研究中实难发现的解剖学工作者由于在研究中实难发现有特殊分化的传导组织，至今认

25、为此结有特殊分化的传导组织，至今认为此结间通路仅可能仅是心房组织。换言之，间通路仅可能仅是心房组织。换言之，即不承认有三条分化清晰的即不承认有三条分化清晰的结间束结间束”。但必需承认的是左、右心房之间确实存但必需承认的是左、右心房之间确实存在在BachmannBachmann纤维，将窦房结的活动（自纤维，将窦房结的活动（自搏性）自右心房传入左心房，使左心房搏性）自右心房传入左心房，使左心房略后于右心房激动。略后于右心房激动。3 3、3 3 房室结房室结 房室结呈扁平的椭圆形，约有房室结呈扁平的椭圆形，约有0.50.50.6m0.6m长，长，0.30.30.4m0.4m宽，宽，0,050,050

26、.lcm0.lcm厚，位于冠状静脉窦开口的前下方约厚，位于冠状静脉窦开口的前下方约0.5cm0.5cm处。房室结内有许多过渡细胞，处。房室结内有许多过渡细胞，只有少数的只有少数的P P细胞散在其间，胶原纤细胞散在其间，胶原纤维支架比窦房结为少，房室结中有房维支架比窦房结为少，房室结中有房室结动脉及许多小分支，室结动脉及许多小分支，90%90%来自右来自右冠状动脉，冠状动脉，10%10%来自左冠状动脉旋支，来自左冠状动脉旋支，房室结本身的结区，其上端略呈扩展房室结本身的结区，其上端略呈扩展形态，为结间束进入房室结的部分，形态，为结间束进入房室结的部分，称为房室结区。称为房室结区。目前常按生理功能

27、把房室结分为三部分，目前常按生理功能把房室结分为三部分，即：与心房交接处的即：与心房交接处的AN AN 区，中段的区，中段的N N 区，区，与房室束（希氏束）相连的与房室束（希氏束）相连的NHNH区区.房室结房室结具有三项生理功能，是窦性激动在此结具有三项生理功能，是窦性激动在此结内传导减慢，在这个激动传导稍事减慢内传导减慢，在这个激动传导稍事减慢之际，心房中血液得以有足够时间最后之际，心房中血液得以有足够时间最后排入心室，而有助于以后心室收缩时排排入心室，而有助于以后心室收缩时排出更充分的血出更充分的血.其次它又是心房心室之间其次它又是心房心室之间的一个功能上的过滤器，以避免心房扑的一个功能

28、上的过滤器，以避免心房扑动、颤动时过多的激动传入心室，避免动、颤动时过多的激动传入心室，避免了心室的过多的或杂乱的无效收缩；第了心室的过多的或杂乱的无效收缩；第三点便是它作为窦房结以下的第一个节三点便是它作为窦房结以下的第一个节律性较强的二级节奏点律性较强的二级节奏点.3 3、4 4 房室束房室束(希氏束希氏束)总房室束为一略呈偏平的束体，约有总房室束为一略呈偏平的束体，约有1 12cm2cm长，长，0.10.10.3cm0.3cm宽，内有浦肯宽，内有浦肯野野(Purkinje)(Purkinje)细胞，被胶原纤维分隔，细胞，被胶原纤维分隔，使每个房室束细胞周围都有胶原纤维使每个房室束细胞周围

29、都有胶原纤维间隔包围。这说明在正常房室束内有间隔包围。这说明在正常房室束内有纵行分隔的传导，纤维之间也有少数纵行分隔的传导，纤维之间也有少数交叉联系。胶原纤维是不良导体，而交叉联系。胶原纤维是不良导体，而浦肯野细胞传导很快，这种形态结构浦肯野细胞传导很快，这种形态结构在生理功能上很重要。在生理功能上很重要。希氏束很短，它遂即自右向左穿过室间希氏束很短，它遂即自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很决的分出宽带的左束尖瓣叶很近），很决的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。支，而它本身向右下伸延，成为右束支。希氏束的血液供应

30、主要有两个来源，一希氏束的血液供应主要有两个来源，一系来自房室结血管丛系来自房室结血管丛;另一来源是左冠另一来源是左冠状动脉前降支的间隔分支。此外心房下状动脉前降支的间隔分支。此外心房下部及心室上部血管的一些分支也常参与部及心室上部血管的一些分支也常参与希氏束的血供。因而希氏束的血液供应希氏束的血供。因而希氏束的血液供应是比较充分的。是比较充分的。右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行隔右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心右束支的开始段是在心室间

31、隔右侧的心内膜下，中段室间隔右侧的心内膜下，中段(肌内段肌内段)自内膜下自内膜下穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。它的才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。它的血液供应来自房室结动脉，但更主要的是来自左血液供应来自房室结动脉，但更主要的是来自左冠状动脉前降支的间隔分支，其远端分支的血供冠状动脉前降支的间隔分支，其远端分支的血供完全由前隔支动脉

32、供应口。完全由前隔支动脉供应口。3 3、4 4、1 1 右束支右束支3 3、4 4、2 2 左束支左束支 左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌它从心尖达左心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约后支达后乳头肌。约60 60 的人中除上述二大分支外另一个中心支，

33、向下沿行的人中除上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支至间隔中部，因此名为间隔支.左束支的前分支及间左束支的前分支及间隔支纤维血供主要来自冠状动脉的前降支，而其近端隔支纤维血供主要来自冠状动脉的前降支，而其近端部分约有部分约有5050人中来自房室结动脉丛人中来自房室结动脉丛.至于那些后分至于那些后分支的血供，其近端多由房室结动脉供应，有时也同时支的血供，其近端多由房室结动脉供应，有时也同时接受前降支动脉的供应，而远端看来是接受前间隔动接受前降支动脉的供应，而远端看来是接受前间隔动脉及后间隔动脉的两个穿透支动脉的双重血液供应。脉及后间隔动脉的两个穿透支动脉的双重血液供应。

34、3 3、5 5 浦肯野纤维浦肯野纤维 上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系右侧上，但都尚未与心肌直接联系.根据多根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右维使两侧心室同时把经希氏

35、束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极面辐射性地除极.4 4、心电、心电 P P-QRS-T QRS-T 向量环的形成向量环的形成 包括了以下三个方面的内容：包括了以下三个方面的内容：P P环（心房除极心电向量环）的形成环（心房除极心电向量环）的形成QRSQRS环（心室除极心电向量环）的形成环（心室除极心电向量环）的形成T T环（心室复极心电向量环）的形成环（心室复极心电向量环）的形成4 4、1 P 1 P 环环 P P环（心房除极心电向量环）的形成：环（心房除极心电向量环）的形成：P P 环开始是向右下的。环开始是向右下的。因为右房

36、上部的因为右房上部的窦房结发出的激动，通过前述的三条结间窦房结发出的激动，通过前述的三条结间传导束把激动下传到房室结时，使右心房传导束把激动下传到房室结时，使右心房壁自上而下地传布着窦房结激动壁自上而下地传布着窦房结激动。以后便向左转。以后便向左转。因为由前结间束分出的因为由前结间束分出的巴赫曼氏纤维使左心房壁自右向左的除极巴赫曼氏纤维使左心房壁自右向左的除极，所需时间较右心房的除极时间更长些，所需时间较右心房的除极时间更长些。最终回到零点。最终回到零点。P P环（心房除极心电向量环）的特点：环（心房除极心电向量环）的特点：额面向量环的心电图导联中看额面向量环的心电图导联中看P P波也往往波也

37、往往最清晰，胸壁导联中最清晰，胸壁导联中P P波多属直立，但不高波多属直立，但不高。因为因为P P环基本是与额面平行的，因而自额环基本是与额面平行的，因而自额面全电向量图看面全电向量图看P P环最清晰；但它毕竟是一环最清晰；但它毕竟是一个立体环，其前后方向在正常情祝下主要是个立体环，其前后方向在正常情祝下主要是略向前的。略向前的。全部心房壁除极所产生的电位差并不大全部心房壁除极所产生的电位差并不大，P P环较小，环较小，P P环所历时间也较短，平均仅用环所历时间也较短，平均仅用0.10s0.10s即完毕。即完毕。这是由于心房中存在着上述这是由于心房中存在着上述的三条结间束，心房肌壁又较薄。的三

38、条结间束，心房肌壁又较薄。4 4、2 QRS 2 QRS 环环 QRSQRS环（心室除极心电向量环）的形成：环（心室除极心电向量环）的形成：心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用继室间隔除极后，穿过右侧面（约用0.005s0.005s一一0.01s)0.01s)，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、右束支及其分支以及遍布梁肌），以后激动通过左

39、、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右口室壁的绝大部分已除辐射状地向外膜面除极。当右口室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是心室壁中最后除极的部分。是心室壁中最后除极的部分。左束支的分支较早，它分出左束支的分支较早，它分出的间隔支在心肌内

40、最早使心的间隔支在心肌内最早使心室间隔除极，因而在室间隔除极，因而在0.000.000.005s0.005s的时间内产生了自左的时间内产生了自左向右（有时略向上）的最初向右（有时略向上）的最初的间隔肌向量，到的间隔肌向量，到0.015s0.015s时时间隔肌已基本除极完毕，这间隔肌已基本除极完毕，这时非但心室心尖部己被激动，时非但心室心尖部己被激动，而且通过左、右束支分支及而且通过左、右束支分支及浦肯野氏纤维开始激动左右浦肯野氏纤维开始激动左右心室心尖附近的心室壁，使心室心尖附近的心室壁，使之开始除极。之开始除极。综合向量在额面上已综合向量在额面上已偏下，至偏下，至0.02s0.02s时除时除

41、极面已通过心尖部的极面已通过心尖部的心肌，主要在左右心心肌，主要在左右心室的室壁上除极。室的室壁上除极。左心室的除极面大于右心左心室的除极面大于右心室，综合向量偏左下方。室，综合向量偏左下方。但由于左心室除极面尚不但由于左心室除极面尚不很广泛，故向量的方向虽很广泛，故向量的方向虽向左偏，而量尚不大。向左偏，而量尚不大。至至0.025s0.025s时左心室除时左心室除极面更明显地大于右极面更明显地大于右心室，因而综合向量心室，因而综合向量继续向左下转，向量继续向左下转，向量也更大些。也更大些。左心室至左心室至0.04s0.04s时，右心室绝时，右心室绝大部分均已结束除极而左心室大部分均已结束除极

42、而左心室仍保持着一个相当大的除极面，仍保持着一个相当大的除极面，这时左心室的除极面虽然不如这时左心室的除极面虽然不如0.025s0.025s时那样大，但由于与之时那样大，但由于与之对抗的右心室除极面显著缩小，对抗的右心室除极面显著缩小，所以综合向量仍相当大，并开所以综合向量仍相当大，并开始指向左上侧。始指向左上侧。至至0.06s0.06s时大部分心肌时大部分心肌已除极完毕，仅有左心已除极完毕，仅有左心室后底部小部分心肌仍室后底部小部分心肌仍作除极过程中，产生的作除极过程中，产生的电位影响便显薯减小，电位影响便显薯减小，而且指向左上方。此后而且指向左上方。此后除极面逐渐减少直到完除极面逐渐减少直

43、到完全除极不再产生向量。全除极不再产生向量。4 4、3 T 3 T 环环（心室复极心电向量环）（心室复极心电向量环）T T环的形成相当于动作电位中的环的形成相当于动作电位中的3 3时时相，概括说来因压力、温度等等因素的相，概括说来因压力、温度等等因素的影响，其总的进展方向是自心外膜面开影响，其总的进展方向是自心外膜面开始，较缓慢地向心内膜面进展，所形成始，较缓慢地向心内膜面进展，所形成的的T T 环，其所占时间虽较环，其所占时间虽较QRSQRS长得多，长得多，电位变化也没有那样剧烈，但重要的是电位变化也没有那样剧烈，但重要的是方向相同或相近。因而方向相同或相近。因而T T环时间与形态环时间与形

44、态虽与虽与QRSQRS环差别很大，但方向上很接近，环差别很大，但方向上很接近，在心电图上也表现为当在心电图上也表现为当QRSQRS波群以波群以R R为主为主的导联上，的导联上，T T波是直立的。波是直立的。右心室右心室3 3时相复极过程对时相复极过程对T T环的环的发生影响较小（可能是因右心室壁发生影响较小（可能是因右心室壁较薄，时相复极所产生的电位活动较薄，时相复极所产生的电位活动远不如左心室壁大）。心室间壁肌远不如左心室壁大）。心室间壁肌大致是自左右两侧同时复极的，因大致是自左右两侧同时复极的，因而所产生的电位活动相互抵消。据而所产生的电位活动相互抵消。据此此T T环的产生主要是由于左心室

45、壁肌环的产生主要是由于左心室壁肌自外膜面向心腔面自外膜面向心腔面3 3时相复极的时相复极的作用，因而出现了一个与作用，因而出现了一个与QRSQRS方向上方向上大致接近的大致接近的T T环。环。把上图中把上图中a a、b b、c c三个三个向量连接形成向量连接形成T T向量环向量环不同时间不同时间T T向量示意图向量示意图5 5、心电、心电 图的二次投影图象图的二次投影图象 四、心电图导联体系四、心电图导联体系在人体不同部位放置电极，并通过导在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为这种记录心电图的电路连接

46、方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床同，可组成不同的导联。在长期临床心 电 图 实 践 中，已 形 成 了 一 个 由心 电 图 实 践 中，已 形 成 了 一 个 由EinthovenEinthoven创设而目前广泛采纳的国际创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规通用导联体系称为常规1212导联体系。导联体系。包括标准导联：包括标准导联：、及加压单及加压单极肢体导联极肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。标准导联。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单

47、极肢体导联之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂位变化。肢体导联主要放置于右臂（R R）、左臂（）、左臂（L L）、左腿（）、左腿（F F），连接），连接此三点即成为所谓此三点即成为所谓EinthovenEinthoven三角。三角。1 1、肢体导联、肢体导联在每一个标准导联正负极间均可画出一在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明假想的直线，称为导联轴。为便于表明6 6个导联轴之间的方向关系，将个导联轴之间的方向关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与导联的导联轴平行移动，使之与

48、aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF的导联轴一并通过坐标图的轴的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用系统采用180180的角度标志。以左侧为的角度标志。以左侧为0 0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为个相邻导联间的夹角为3030。对此测定。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。心脏额面心电轴颇有帮助。属单极导联包括属单极导联包括V1V1V6V6导联。检测之正电极应导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体

49、导联安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3 3个电个电极各串一极各串一5 5千欧电阻，然后将三者连接起来，千欧电阻，然后将三者连接起来，构成构成“无干电极无干电极”或称中心电端。如此连接可或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4 4肋间；肋间；V2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4 4肋间；肋间；V3V3位于位于V2V2与与V4V4两点连线的中点；两点连线的中点；V4V4位于位于左锁骨中线与第五肋间相交处；左锁骨中线

50、与第五肋间相交处；V5V5位于左腋前位于左腋前线线V4V4水平处；水平处；V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4V4水平处。水平处。2 2、胸导联、胸导联临床上诊断后壁心肌临床上诊断后壁心肌梗塞还常用梗塞还常用V7V7V9V9导导联；联；V7V7位于左腋后线位于左腋后线V4V4水平处；水平处；V8V8位于左位于左肩胛骨线肩胛骨线V4V4水平处；水平处；V9V9位于左脊线位于左脊线V4V4水平水平处。小儿心电图或诊处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右断右心病变（例如右室心肌梗塞）室心肌梗塞）,有时有时需要选用需要选用V3RV3RV6RV6R导导联，电极放置右胸部联，电极放置右胸部与与V3V3V6V

51、6对称处。对称处。V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于V V2 2与V V4 4两点连线的中点 V4V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于位于V V2 2与与V V4 4两点连线的中点两点连线的中点 V V4 4位于左锁骨中线与第5肋间相

52、交处 V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于位于V V2 2与与V V4 4两点连线的中点两点连线的中点 V4V V4 4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5 5肋间相交处肋间相交处 V5V V5 5位于左腋前线V V4 4水平处 V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V3位于位于V2与与V4两点连线的中点两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5肋间相交处肋间相交处 V5位于左腋前线位于左腋前线V4水平处水平处 V5V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4水平处水平处 谢谢谢谢 !