放射性肺炎分析课件

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1、放射性肺炎的诊治放射性肺炎的诊治 目录目录江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的诊断3放射性肺炎的治疗4江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗v肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能X射线、射线、r射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法治疗方法v1895年伦琴发现年伦琴发现X线后人们开始用线后人们开始用X线治疗肿线治疗肿瘤瘤v正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力，正常组织修复

2、能力明显强于肿瘤和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织组织江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类放射治疗分类现代放现代放射治疗射治疗 常规放常规放射治疗射治疗 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类：v常规放射治疗技术是指在常规放射治疗技术是指在X线模拟定位线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴60治疗机或直线加速器实施照射的放治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术疗技术v 吸收剂量吸收剂量是指单位质量的组织或器官吸收的是指单位质量的组织或器官吸收的辐射能量辐射能量大小，大小，吸收吸

3、收剂量剂量的单位为的单位为戈瑞戈瑞(Gy)，1Gy相当于辐射授予每千克质量组织或相当于辐射授予每千克质量组织或器官的能量为器官的能量为1焦耳焦耳关于肿瘤的放射治疗分类：v照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周每周5次，次，67周内照射周内照射6070Gyv在在4050天内照射天内照射6070Gy是一个对多数是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法多数肿瘤的方法 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类v三维适形放

4、疗三维适形放疗3D-CRT：近年来，影像诊：近年来，影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗疗v广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维广义上讲，在三维影像重建的基础上、在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射

5、治疗分类v许多文献报告中一般将用立体定向放射系统许多文献报告中一般将用立体定向放射系统(SRS)进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗向放疗(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗放疗3D-CRTv实际上实际上SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放以及立体定向近距离放疗疗STB等都应属于立体定向放疗的范畴等都应属于立体定向放疗的范畴江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类vr刀：凡以产生刀：凡以产生r线的钴线的钴-60为能源来实施的为能源来实施的立体定向放疗就称为立体定向放疗就称为r-刀刀vX刀

6、：以产生刀：以产生X射线的医用直线加速器为放射射线的医用直线加速器为放射源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一源，将定位、定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为立体定向放疗简称为X刀刀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类v调强放疗调强放疗IMRT是三维适形调强放疗的简是三维适形调强放疗的简称称v它与常规放疗相比其优势在于：它与常规放疗相比其优势在于：IMRT可以满可以满足放疗科医生的足放疗科医生的“四个最四个最”的愿望：即靶区的的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常

7、组织受照射剂照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。局控率，并减少正常组织的放射损伤。江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类vIMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤或肿瘤包绕关键器官生长包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶

8、区等的治疗或马蹄形靶区等的治疗v如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗等肿瘤的治疗v调强放疗是今后的发展方向调强放疗是今后的发展方向 放射性肺炎的定义放射性肺炎的定义v放射性肺炎（放射性肺炎（radiation pneumonitis）v核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗后常见的并发症后常见的并发症v临床一般表现为早期的临床一般表现为早期的放射性肺炎放射性肺炎和后期的和后期的放放射性肺纤维化射性肺纤维化两个阶段两个阶段江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病因放射性肺炎的病

9、因v1.受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容v积越大，发生率越高积越大，发生率越高v2.受照射剂量：放射剂量受照射剂量：放射剂量 60Gy会发生不同程度的会发生不同程度的放射性肺炎放射性肺炎v3.分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，总疗程越短，放射性肺炎发病率越高总疗程越短，放射性肺炎发病率越高v4.受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺及周边肺组织更易发生放射性肺炎；及周边肺组织更易发生放射性肺炎；江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病因放射性肺炎的病

10、因v5.钴钴60高能高能X-线对肺组织的损伤相对较少，线对肺组织的损伤相对较少，发生放射性肺炎的几率低发生放射性肺炎的几率低v6.合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放疗也可能发生严重放射性肺炎疗也可能发生严重放射性肺炎v7.肺部的健康状

11、况不良，老年及儿，吸烟者易肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同样照射野发生率明显高于男性样照射野发生率明显高于男性江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制v放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果v多种因素多种因素v共同存在共同存在v相互影响相互影响v综合调控综合调控江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制v细胞因子学说细胞因子学说v肺肺II型上皮细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说v血管内皮细胞

12、受损学说血管内皮细胞受损学说v自由基与放射性肺损伤自由基与放射性肺损伤v基因学说基因学说江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科细胞因子学说细胞因子学说肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF 纤维母细胞生长因子纤维母细胞生长因子bFGF转化生长因子转化生长因子（TGF-）表皮生长因子（表皮生长因子（EGF）白介素白介素-1、白介素白介素-6 血小板源性生长因子血小板源性生长因子PDGF 巨噬细胞生长因子巨噬细胞生长因子MFGF纤维连接素纤维连接素刺激成纤维细胞增生刺激成纤维细胞增生促进胶原基因启动促进胶原基因启动形成纤维化形成纤维化江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科肺肺II型上皮

13、细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说放射后肺放射后肺II型上型上皮细胞的皮细胞的异常变化异常变化可能使其可能使其分泌的前分泌的前列腺素水列腺素水平降低平降低对成纤维对成纤维细胞的抑细胞的抑制减少制减少从而使成从而使成纤维细胞纤维细胞增生增生江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科血管内皮细胞受损学说血管内皮细胞受损学说血管内皮细胞合成：前列腺素血管内皮细胞合成：前列腺素PGI-2 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶ACE 血浆素源激活因子血浆素源激活因子PLA照射后照射后PGI-2，ACE，PLA降低降低直接削弱纤溶能力直接削弱纤溶能力江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科自由基与放

14、射性肺损伤自由基与放射性肺损伤吞噬细胞吞噬细胞受炎性分受炎性分泌物刺激泌物刺激产生的过产生的过量自由基量自由基肺组织脂肺组织脂质过氧化质过氧化损伤损伤刺激成纤刺激成纤维细胞增维细胞增殖殖江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科基因学说基因学说v小鼠小鼠15号染色体上号染色体上 MHC区域的一个基因位点区域的一个基因位点与放射性肺损伤有关与放射性肺损伤有关v关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道v肺移植后肺纤维化的发生肺移植后肺纤维化的发生v与与（TGF-）前导肽的基因多型性有关前导肽的基因多型性有关江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江

15、汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病理生理v肺是放射敏感器官1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病理生理v 放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎v 放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：临床表现v轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等v较重者可出现呼吸困难，胸痛，持

16、续性干咳，可有少量白痰或痰中带血v严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：临床表现v 放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月v 化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候v 放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期v 放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后放射性肺炎的诊断：临床表现v检查肺部多数无阳性体征检查肺部多数无阳性体征v当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音可闻及捻发音v继

17、发细菌感染，可闻及干湿性罗音继发细菌感染，可闻及干湿性罗音江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：辅助检查v实验室检查v 轻者：可无明显异常；v 重者：WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升 血浆和或肺组织中肿瘤坏死因子，白介素-1，细胞内粘附分子可增高江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：辅助检查u早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影u组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿v肺功能变化早于胸片：弥散功能障碍，限制性通气功能障碍。弥散功能是最敏感

18、的指标江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗右侧乳癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。密度淡薄，边缘模糊。江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗8个月。放射性肺炎。江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分

19、布的肺实变，其内可见有支气管充气征，中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT晚期表现为照射野内长条状、晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、同侧胸膜增厚，支气管、肺门、肺门、纵隔、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉

20、大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：vSPECTv支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗v经支气管镜或开胸肺活检经支气管镜或开胸肺活检江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科诊断原则诊断原则胸部接受放射胸部接受放射治疗的病史治疗的病史胸片或胸片或 CT 检检查在照射野内查在照射野内出现肺组织炎出现肺组织炎性改变的影像性改变的影像学征象者学征象者江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科鉴别诊断鉴别诊断非放射非放射性肺炎性肺炎1.肺炎肺炎支原体支原体肺炎肺炎2.肺炎肺炎球菌性球菌性肺炎肺炎3.葡萄葡萄球菌肺球菌肺炎炎4.克雷克雷白杆菌白杆菌肺炎肺炎5.抗癌抗癌药物药物所所致致间质间

21、质性肺炎性肺炎江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核肺部肿瘤肺部肿瘤江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗糖皮质激素糖皮质激素细胞毒类药物细胞毒类药物大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素秋水仙碱秋水仙碱氟伐他汀氟伐他汀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽己酮可可碱己酮可可碱前列腺素前列腺素 E1甲苯吡啶酮甲苯吡啶酮角质细胞生长因子角质细胞生长因子KGF江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗中医中药中医中药干

22、扰素干扰素基因治疗基因治疗氨磷汀氨磷汀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗：糖皮质激素的分类按作用持续时间分类v短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时v中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时v长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类v口服、注射、吸入、局部外用江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗：l治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周；重

23、症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗：对症支持治疗：v 吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理氧和呼吸困难的对症处理v 抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素选择抗生素江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗预防比治疗更为重要预防比治疗更为重要