胎儿心脏超声基础及新进展-张颖

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1、胎儿心脏超声基础及新进展胎儿心脏超声基础及新进展中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 张颖张颖 蔡爱露蔡爱露血液动力学特点 胎儿时期血液循环主要途径胎儿时期血液循环主要途径左心房左心室主动脉右心房右心室肺动脉卵圆孔卵圆孔动脉导管动脉导管肺 静 脉器官及胎盘肺 脏上下腔静脉 胎儿平均循环充盈压高于成人胎儿平均循环充盈压高于成人 胎儿右心输出量占总心输出量的胎儿右心输出量占总心输出量的60-70%优先保护大脑等重要器官优先保护大脑等重要器官胎儿时期血液循环特点胎儿时期血液循环特点左心室左心室主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺 脏脏大脑、上肢等重要器官大脑、上肢

2、等重要器官下肢、腹部脏器下肢、腹部脏器动脉导管动脉导管90%10%卵圆孔封闭卵圆孔封闭动脉导管闭合动脉导管闭合2主动脉峡消失主动脉峡消失3脐动静脉退化脐动静脉退化4出生后血液循环特点胎儿心脏超声检查适应证 母体因素母体因素 胎儿因素胎儿因素 趋势：常规筛查严重畸形趋势：常规筛查严重畸形 有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏超声筛查。超声筛查。常规胎儿心脏超声检查，对产前检出胎儿心脏常规胎儿心脏超声检查，对产前检出胎儿心脏病具有重要的临床价值。病具有重要的临床价值。母体因素

3、 糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中毒毒 孕早期病毒感染孕早期病毒感染 孕早期摄入某些药物孕早期摄入某些药物 X X线、核素线、核素 高龄孕妇、先心病家族史高龄孕妇、先心病家族史胎儿因素 染色体异常染色体异常 胎儿心律失常胎儿心律失常 宫内发育迟缓宫内发育迟缓 胎儿水肿、浆膜腔积液胎儿水肿、浆膜腔积液 羊水异常羊水异常 其它器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）其它器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）检查步骤 仪器调节仪器调节 尽量用高频探头，一般选用尽量用高频探头，一般选用3-5MHz 提高帧频提高帧频 彩色标尺一般设为彩色标尺一般设为60-80cm/s。可选用局部放大功能可

4、选用局部放大功能 一键式优化一键式优化 选择胎儿心脏检查程序选择胎儿心脏检查程序 胎儿心脏检查胎儿心脏检查 胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病的唯一方法，最佳检查时间：的唯一方法，最佳检查时间：24-28孕周孕周 常规胎儿扫查常规胎儿扫查 胎儿测量胎儿测量 羊水量羊水量 确定胎儿位置确定胎儿位置 注意排除心外畸形注意排除心外畸形扫查切面及方法扫查切面扫查切面重要必检重要必检 较重要切面较重要切面 辅助切面辅助切面四腔心切面四腔心切面五腔心切面五腔心切面RVOT-PA长轴长轴主动脉弓切面主动脉弓切面动脉导管弓切面动脉导管弓切面左室长轴切面

5、左室长轴切面双房切面双房切面腔静脉长轴切面腔静脉长轴切面主动脉根部短轴主动脉根部短轴肺静脉切面肺静脉切面三血管切面三血管切面四腔心切面观 分类分类 心尖四腔心切面心尖四腔心切面 胸骨旁四腔心切面胸骨旁四腔心切面 扫查方法扫查方法 注意避开脊柱注意避开脊柱 显示内容显示内容 四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圆孔及卵圆瓣等圆孔及卵圆瓣等辨别左、右心系统 右心室内有节制索右心室内有节制索 左心房内有卵圆瓣左心房内有卵圆瓣 二、三尖瓣隔叶附着点二、三尖瓣隔叶附着点 左心房更靠近脊柱左心房更靠近脊柱 左、右心室形态左、右心室形态 通过观察流入右心房

6、的肝静脉、上腔静通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静脉和下腔静脉来确定，并在右房下腔静脉和下腔静脉来确定，并在右房下腔静脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。右心房右心房左心房 左心房与右心房相比位置靠后，靠近胎儿脊柱，左心房与右心房相比位置靠后，靠近胎儿脊柱，卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆孔活瓣向左房内飘动。孔活瓣向左房内飘动。右心室 与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨后，与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨后，其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心室内可见粗大的调节束回声结构。室内

7、可见粗大的调节束回声结构。左心室与左心房相连接，二尖瓣位置高于右心室三与左心房相连接，二尖瓣位置高于右心室三尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可见点线状明亮的腱索回声结构。见点线状明亮的腱索回声结构。测量值 心胸比例心胸比例正常为正常为1：3 左、右心比例左、右心比例正常大致为正常大致为1：1，有时右心可略大，有时右心可略大注意观察畸形 四腔心对称四腔心对称 四腔心不对四腔心不对称称房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损右心增大右心增大左心增大左心增大房间隔缺损 卵圆孔大于卵圆孔大于8mm时应考虑时应考虑ASD的可能性，特别卵的可能性，特别卵圆孔活瓣开

8、放并向左房内运动消失或活瓣运动幅圆孔活瓣开放并向左房内运动消失或活瓣运动幅度过大过长，但诊断度过大过长，但诊断ASD应特别慎重。应特别慎重。房间隔薄回声失落可造成假像房间隔薄回声失落可造成假像 ASD是预后良好的先心病是预后良好的先心病室间隔缺损 目前高分辨率超声可以检出目前高分辨率超声可以检出4mm以上的缺损以上的缺损 小于小于4mm的缺损单纯二维图像尚难以诊断的缺损单纯二维图像尚难以诊断 彩色多普勒对检出小于彩色多普勒对检出小于4mm的缺损有重要帮助的缺损有重要帮助 小于小于4mm的缺损产后多能自然愈合，预后良好的缺损产后多能自然愈合，预后良好 检测缺损时最应注意观察检测缺损时最应注意观察

9、“断端回声增强断端回声增强”征象征象 应在应在2个以上的切面观察到，排除伪差干扰个以上的切面观察到，排除伪差干扰观察房室瓣的位置及活动情况 四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回声是否正常声是否正常 房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣狭窄或闭锁狭窄或闭锁房室瓣回声异常：二、三尖瓣发育不良房室瓣回声异常：二、三尖瓣发育不良 四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层及心包有无异常及心包有无异常心内膜异常：心内膜弹性纤维增

10、生症心内膜异常：心内膜弹性纤维增生症心肌回声异常：横纹肌瘤心肌回声异常：横纹肌瘤心包：心包积液、肿瘤心包：心包积液、肿瘤五心腔切面观 扫查方法扫查方法 在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基点，探头略向胎儿头侧倾斜并略旋转点，探头略向胎儿头侧倾斜并略旋转 显示内容显示内容 两个两个“连续连续”两个瓣膜两个瓣膜 左房、左室、左室流出道、主动脉左房、左室、左室流出道、主动脉重要性 观察室间隔缺损的最佳切面观察室间隔缺损的最佳切面 观察左心室与主动脉连接的最佳切面观察左心室与主动脉连接的最佳切面畸形诊断 室间隔缺损室间隔缺损 大动脉水平畸形大动脉水平畸形法洛

11、四联症法洛四联症共同动脉干共同动脉干右室流出道-肺动脉切面观 扫查方法扫查方法心尖四腔心基础上，探头略向胎儿头侧心尖四腔心基础上，探头略向胎儿头侧倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。探查内容探查内容右室流出道右室流出道肺动脉瓣肺动脉瓣主肺动脉主肺动脉重要性 观察右室与肺动脉的连接关系的最佳切面观察右室与肺动脉的连接关系的最佳切面 观察干下型缺损的最佳切面观察干下型缺损的最佳切面畸形诊断 肺动脉（瓣）狭窄肺动脉（瓣）狭窄 法洛四联症法洛四联症判定主动脉与肺动脉 主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，可见分出的三支头

12、臂血管。可见分出的三支头臂血管。肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、右肺动脉，并可见动脉导管与主动脉相连（动脉右肺动脉，并可见动脉导管与主动脉相连（动脉导管弓切面）。导管弓切面）。小结 四腔心切面、五腔心切面及右室流出道四腔心切面、五腔心切面及右室流出道-肺动脉切面肺动脉切面为胎儿心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。为胎儿心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。如过分关注于四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫如过分关注于四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫查，将导致许多常见、重要先心病的漏诊。查，将导致许多常见、重要先心病的漏诊。通过此三个切面，

13、不仅可以观察到绝大多数的房室间通过此三个切面，不仅可以观察到绝大多数的房室间隔缺损，还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。隔缺损，还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共缺损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共同动脉干、右室双出口、左右室发育不同动脉干、右室双出口、左右室发育不良、房室瓣狭窄或闭锁、心内肿瘤或心良、房室瓣狭窄或闭锁、心内肿瘤或心包肿瘤等。包肿瘤等。主动脉弓切面观 扫查方法扫查方法 探头与胎儿长轴平行显示降主动脉及腹主动脉后适当探头与胎儿长轴平行显示降主动脉及腹主动脉后适当旋转探头可显示

14、主动脉弓及升主动脉旋转探头可显示主动脉弓及升主动脉 扫查内容扫查内容 显示主动脉与左心室的连接关系显示主动脉与左心室的连接关系 升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性 主动脉弓部的三支头臂血管主动脉弓部的三支头臂血管主动脉根部短轴切面 扫查方法扫查方法心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸倾斜一定角度，并向胎儿左肩部旋转。倾斜一定角度，并向胎儿左肩部旋转。胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部旋转。旋转。观察内容 主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出

15、道、肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉 判定主动脉与肺动脉的交叉关系判定主动脉与肺动脉的交叉关系动脉导管弓切面 扫查方法扫查方法 在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通与降主动脉相连。与降主动脉相连。在主动脉弓观基础上探头略向胎儿左肩侧移动在主动脉弓观基础上探头略向胎儿左肩侧移动并适当旋转。并适当旋转。扫查内容 主要显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通主要显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通 导管管径较粗，一般比左、右肺动脉粗导管管径较粗，一般

16、比左、右肺动脉粗 动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉 动脉导管弓血流方向的意义动脉导管弓血流方向的意义 正常应为右向左正常应为右向左 如检出动脉导管内的反向血流，高度提示肺动如检出动脉导管内的反向血流，高度提示肺动脉瓣狭窄或闭锁脉瓣狭窄或闭锁右心流出途径受阻的有力右心流出途径受阻的有力佐证佐证辅助切面 左室长轴切面左室长轴切面 双心房切面双心房切面 腔静脉长轴切面腔静脉长轴切面 肺静脉切面肺静脉切面左室长轴切面 显示内容显示内容 左室流出道、主动脉瓣、升主动脉左室流出道、主动脉瓣、升主动脉 二尖瓣二尖瓣 左心室与主动脉的连接关系（排除骑跨）左心室与主动脉的连接

17、关系（排除骑跨）左心房与左心室的连接关系左心房与左心室的连接关系腔静脉长轴切面 扫查方法扫查方法 在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行移动移动 观察内容观察内容 显示上、下腔静脉与右心房连接显示上、下腔静脉与右心房连接 下腔静脉内径略宽于上腔静脉下腔静脉内径略宽于上腔静脉双心房切面 扫查方法扫查方法 在腔静脉长轴切面基础上，探头略摆动在腔静脉长轴切面基础上，探头略摆动 观察内容观察内容 左、右心房、房间隔、卵圆孔、卵圆瓣左、右心房、房间隔、卵圆孔、卵圆瓣 下腔静脉入口指向卵圆孔下腔静脉入口指向卵圆孔肺静脉切面 扫查方法扫查方法 以四腔心切面或左室长轴

18、切面为基础适当旋转以四腔心切面或左室长轴切面为基础适当旋转探头至显示肺静脉探头至显示肺静脉 一般不能同时显示四支肺静脉进入左心房，但一般不能同时显示四支肺静脉进入左心房，但至少应看到一支至少应看到一支 如二维切面显示困难时可联合应用彩色多普勒如二维切面显示困难时可联合应用彩色多普勒 意义意义 除外完全型肺静脉异位引流除外完全型肺静脉异位引流彩色及脉冲多普勒 观察内容观察内容 观察各瓣口血流频谱形态及速度观察各瓣口血流频谱形态及速度 观察主动脉、肺动脉、动脉导管弓及速度观察主动脉、肺动脉、动脉导管弓及速度 观察卵圆孔血流频谱形态观察卵圆孔血流频谱形态 彩色多普勒可探及较小室间隔缺损的过隔分流信号

19、彩色多普勒可探及较小室间隔缺损的过隔分流信号 局限性局限性 胎儿时期的分流量较小，分流速度较低，胎儿时期的分流量较小，分流速度较低，CDFI不敏感不敏感二尖瓣与三尖瓣血流 二尖瓣及三尖瓣的舒张期血流频谱与成人相似二尖瓣及三尖瓣的舒张期血流频谱与成人相似亦呈亦呈M型，但与成人不同的是型，但与成人不同的是A峰大于第一峰峰大于第一峰E峰峰，与胎儿心脏的顺应性较低有关，其，与胎儿心脏的顺应性较低有关，其A/E比值比值随着妊娠月份增加而减低，但始终大于随着妊娠月份增加而减低，但始终大于1，三尖，三尖瓣的血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣的血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣，进一步证实了胎儿的

20、右心分流占优势。瓣，进一步证实了胎儿的右心分流占优势。胎儿心脏在收缩期血流经房室瓣口反回到心房，提示胎儿心脏在收缩期血流经房室瓣口反回到心房，提示有房室瓣反流，这种反流多为湍流，反流的严重程度有房室瓣反流，这种反流多为湍流，反流的严重程度可影响到预后。可影响到预后。其常见的原因是先心病、胎儿右心衰竭、胎儿窘迫、其常见的原因是先心病、胎儿右心衰竭、胎儿窘迫、胎儿心律失常等。胎儿心律失常等。少量的反流如不伴有房室腔内径的改变一般预后较好，少量的反流如不伴有房室腔内径的改变一般预后较好，而反流量增加同时伴有房室腔内径的增大则一般为病而反流量增加同时伴有房室腔内径的增大则一般为病理性改变。理性改变。主

21、动脉及肺动脉血流 主动脉及肺动脉的多普勒频谱显示为收缩期的主动脉及肺动脉的多普勒频谱显示为收缩期的单峰层流，主动脉血流速度大于肺动脉的血流单峰层流，主动脉血流速度大于肺动脉的血流速度，但频谱窄，这可能与主动脉内径小于肺速度，但频谱窄，这可能与主动脉内径小于肺动脉有关。肺动脉血流频谱峰值上升支快于主动脉有关。肺动脉血流频谱峰值上升支快于主动脉。动脉。主动脉弓及动脉导管弓血流 两弓的多普勒频谱形态相似，均为收缩期高速两弓的多普勒频谱形态相似，均为收缩期高速及舒张期的低速血流。及舒张期的低速血流。动脉导管的收缩期血流速度高于主动脉弓，舒动脉导管的收缩期血流速度高于主动脉弓，舒张期血流动脉导管呈波峰状

22、而主动脉弓内呈平张期血流动脉导管呈波峰状而主动脉弓内呈平缓状。缓状。小 结 二维切面检查最为重要二维切面检查最为重要 彩色多普勒对于瓣膜类疾病或小的间隔缺损彩色多普勒对于瓣膜类疾病或小的间隔缺损的检出有重要意义的检出有重要意义时空影像相关技术（STIC）是临床评价胎儿心脏的一种新方法是临床评价胎儿心脏的一种新方法 利用先进技术来从胎儿心脏中获取大量图像数据利用先进技术来从胎儿心脏中获取大量图像数据 一次扫描后可反复切割，得出多个有效切面一次扫描后可反复切割，得出多个有效切面 步骤步骤 自动容积扫描自动容积扫描 系统分析处理联机的动态三维影像序列，可为系统分析处理联机的动态三维影像序列，可为横断

23、面成像和表面模式成像横断面成像和表面模式成像STIC技术的优势 提供了一个短暂的分辨率相当于提供了一个短暂的分辨率相当于B型模式下将近型模式下将近每秒每秒80帧的帧频。帧的帧频。提供了理论上无限多幅图像。提供了理论上无限多幅图像。使获取的主切面和与其垂直的切面的对比成为可使获取的主切面和与其垂直的切面的对比成为可能能 怀疑有复杂畸形时可以缩短检查时间怀疑有复杂畸形时可以缩短检查时间 使得包含有深度和容积信息的三维影像的重建成为可能，使得包含有深度和容积信息的三维影像的重建成为可能，它可以提供薄层多维影像切面所不能提供的额外信息它可以提供薄层多维影像切面所不能提供的额外信息 它有助于检查者存储容积数据和远方专家会诊它有助于检查者存储容积数据和远方专家会诊 使检查者可以在环状回放序列中浏览所有的影像使检查者可以在环状回放序列中浏览所有的影像 STIC技巧 尽量使孕妇屏住呼吸，尽量选择胎儿静止的时机尽量使孕妇屏住呼吸，尽量选择胎儿静止的时机 尽量避开脊柱干扰尽量避开脊柱干扰 适当调整扫查角度适当调整扫查角度 适当调整切片厚度适当调整切片厚度 适当调整切片数目适当调整切片数目 适当添加伪彩适当添加伪彩