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1、43岁 男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就诊。基本信息中年男性胸痛两周l心脏：心绞痛、心肌梗死 l心包疾病：心包炎、心肌心包炎l大血管：主动脉夹层 l肺血管：急性肺栓塞 l肺：肺炎 l胸膜：胸膜炎、气胸 l食管：胃食管返流性疾病 l胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹l骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤l 纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；胸痛的常见病因l心脏：心绞痛、心肌梗死 l心包疾病：心包炎、心肌心包炎l大血管：主动脉夹层 l肺血管：急性肺栓塞 l肺：肺炎 l胸膜：胸膜炎、气胸 l食管：胃食管返流性疾病 l胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹l骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤l纵隔病变（
2、如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；考虑年龄因素中年男性l心脏：心绞痛、心肌梗死 l心包疾病：心包炎、心肌心包炎l大血管：主动脉夹层 l肺血管：急性肺栓塞 l肺：肺炎 l胸膜：胸膜炎、气胸 l食管：胃食管返流性疾病 l胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹l骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤l 纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；考虑发病时间两周胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；疼痛是持续的还是间断的（或发作性的）？疼痛不是持续的，是发作性的；每次持续时间有多久？每次3 5分钟；l排除各种持续存在的病因(炎症、组织坏死及肿瘤）l保留血管痉挛或平滑肌痉挛分析：
3、l脏器缺血？心绞痛l胃食管疾病？提示：什么情况下发作（或发作的诱因）？快步走5分钟左右或连续上4楼的情况下发作；l体力负荷加重诱发的症状：心、肺功能下降-气短心肌缺血-疼痛分析：l心绞痛可能性大提示：胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？向左肩、左臂内侧放散以及伴发蹩、严重时出汗，l心肌缺血时可有放散性痛-发作性 l主动脉夹层疼也有放散-持续性分析：l缺血性胸痛提示：如何才能缓解？是否用过什么药？停止活动，休息几分钟就好了。没有用药治疗过。l排除：食管病变、肺栓塞、主动脉夹层、纵隔病变l鉴别：心绞痛与心肌梗死鉴别点发作诱因、持续时间、缓解方式：除外心肌梗死分析：l稳定型？l不稳定型？问题以往有
4、过类似发作吗？没有类似症状，也未治疗过。l稳定型？l不稳定型？分析：l为初发劳力型心绞痛结论：了解有无冠心病的危险因素？无高血压病史有糖尿病两年吸烟史20年父死于脑出血l是冠心病的高危人群，是指导病人治疗的重要信息。分析：主要是因为狭窄的血管使冠状动脉血流储备不足，机制机制一般体力活动时尚可满足心肌的血供需求，但当体力活动增加、心脏氧需求量也相应增加时便出现供氧与需氧的失衡，病人出现心绞痛。稳定型心绞痛尽快转上级医院进一步诊断、治疗。栓n 抗凝治疗（使用肝素）；n 强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；n 静脉使用硝酸酯类药物；n 口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；n 降脂
5、治疗；n 介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。GPIIb/IIIa 赛氯匹定血小板纤维蛋白原受体拮抗剂n 抗凝治疗（使用肝素）；n 强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；n 静脉使用硝酸酯类药物；n 口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；n 降脂治疗；n 介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。n 抗凝治疗（使用肝素）；n 强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；n 静脉使用硝酸酯类药物；n 口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；n 降脂治疗；n 介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。l撤药综合征n 抗凝治疗（使用肝素）；
6、n 强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；n 静脉使用硝酸酯类药物；n 口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；n 降脂治疗；n 介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。急性期促使内皮细胞释放一氧化氮，扩张血管远期稳定斑块抗炎作用n 抗凝治疗（使用肝素）；n 强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；n 静脉使用硝酸酯类药物；n 口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；n 降脂治疗；n 介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。痛持续时间20分阳性 病例1总结及时诊断，及时到专科医院治疗62岁 女性，突发喘憋、不能平卧2小时，家属急送社区中心医院。
7、既往高血压病10余年。问：高血压有多少年了，最高血压是多少？答：高血压病15年，最高180/110mmHg。病史中最高血压180/110mmHg，属高血压3级分析：问：是否治疗了？平时控制的如何？答：平时根据自觉症状间断服降压片治疗，不经常测量血压。平时血压控制不佳，极有可能造成对心脑肾器官的损害。分析：问：平时活动后有无胸闷、气短？答：过去活动没问题。但近一年上过街天桥时感到气不够用，需要停下来休息一下才能继续走。l心功能下降 l注意鉴别：合并心绞痛老年人肺功能下降分析：问：既往有没有这样的喘憋发作？答：没有类似的发作。病人是首次发作；应该特别寻找一下发作的诱因；血压突然升高 合并快速心律失
8、常 急性心肌梗死 肺部感染等 分析：问：此次发作前有何不适？答：近一周来感心悸。提示病人可能出现心律失常，应在体检中进一步证实，心电图检查也是非常必要的。分析：l老年女性l 高血压3级 l 平时控制不佳 l 近一年可疑有慢性左心功能不全 l 此次心悸一周，出现喘蹩病史小结：进一步排除其他心脏病冠心病、瓣膜病问：气短时有无心前区的不适（压迫感、闷痛）？答：没有。尚不能肯定，需进一步排除。分析：排除呼吸系统疾病问：有无慢性咳喘史，近日有无发热、咳嗽？答：没有。初步排除慢性呼吸系统疾病，但还应在体检中进一步证实。分析：重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排除呼吸系统疾病。首先是病人的一般状况:
9、重点1病人虽属有呼吸困难，但末梢循环尚好；分析：结果：血压130/90mmHg。测量血压重点21.血压基本在正常范围，无明显升高可以排除左心后负荷突然加重导致的急性肺水肿；2.血压不低说明病人血流动力学处于稳定状态。分析：心脏检查-心脏叩诊及听诊重点3分析结果：双肺呼吸音对称，双肺底有中等量湿啰音。肺部检查重点4l排除气胸 l是肺水肿的体征l无哮鸣音进一步排除了哮喘分析：结果：肝脏不大、下肢不肿。腹部、下肢重点5排除左心衰竭合并的全心衰竭分析：o证实心律失常、排除心肌梗死：心电图l高血压病3级（极高危组）l左室大l急性心功能不全l心律失常：心房颤动完整诊断治疗急性肺水肿，同时控制房颤的心室率。
10、分析：病例2总结l68岁 男性，患高血压病近20年，最高180/100mmHg，近10年坚持服药治疗。l一个星期以来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑。今日自测血压时发现心率过缓，来社区门诊。v需心电图检查证实问：是否发生过晕厥或黑朦？答：没有。病人不伴有严重的血流动力学障碍，病情相对稳定。分析：问：既往有无心动过缓现象？答：没有。l新发症状l需考虑急性病因或新出现的问题分析：问：近日有无胸闷、胸痛发作？答：没有。近日有无发热、腹泻、感冒？答：没有。l不太支持急性心脏病变 l 需体检和心电图等实验室检查进一步排除分析：问：治疗高血压一直在服用哪些药物？答：倍他乐克和降压0号。问：近日有无调整降压
11、药？答：两周前新调整了药物，倍他乐克由每日一片改为每日两片。分析问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、便秘、手脚肿胀、体重增加等？临答：没用。无甲状腺功能低下临床表现分析：l头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所至 l心动过缓的原因首先考虑药物影响 l尚不能完全排除高血压心脏病、急性心肌缺血、心肌炎以及甲状腺功能低下等可能性，l需在查体时进一步验证。病史小结：小结o证实心律失常 心电图l高血压病 3级（极高危组）l心律失常：窦性心动过缓 （药物所致？）完整诊断23岁 女性，一个月来感头晕、心悸、乏力。今日来社区门诊。提示问：头晕是持续的还是发作性的？答：持续的。问：是否测过血压？答：几天前自
12、己在家测过150/60mmHg。分析问：以前有过血压高吗？答：过去一直血压偏低。问：心悸也是持续的吗？答：是的。分析问：心悸时摸过脉搏吗？答：自己不会摸。问：心悸时有过黑朦吗？答：没有。分析问：近日食欲如何？答：极好，食量明显增加。问：体重有无变化？答：明显减轻。分析问：有无口渴、多饮多尿？答：不明显。问：大便次数有无增多？答：原1次/日，近来2-3次/日。分析问：有无性格变化？答：易急躁。问：有无发热？答：未感觉发烧。分析问：有无心脏病史？答：无。问：有无高血压家族史？答：无。分析l年轻女性、发病一个月l主要表现：头晕心悸乏力 l伴随症状收缩压高、性格急躁、代谢旺盛、体重下降l否认既往有高血压、心脏病史病史小结：分析心电图甲状腺激素测定l高血压原因待查l甲状腺机能亢进？l倍他洛克l转上级医院查甲状腺功能明确诊断
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