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1、健康调查表为了您的健康，容：为了能更好的服务广大老年朋友请您认真如实填写以下内姓名年龄身高体重联系电话原工作单位家庭住址第一部分：饮食习惯调查=1一、您的饮食口味倾向于？1、清淡 2、偏甜3、偏咸4、偏油腻二、您的主食结构是？1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮为主，少量大米白面4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、 荞麦等） 的次数？1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?1、300 克以上 2、200-300 克 3、100-200克 4、 100 克以下五、您有补充一
2、些人体所必需营养品的习惯吗?1、每天都根据自身需求适量补充2、偶尔进行适量补充，不能坚持3、从不补充任何营养品4、每天补充大量营养品六、您的长期饮用水是哪一种？1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水七、您家的常用油是1、色拉油、调和油 2、橄榄油 3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油八、您服用过哪些营养保健食品？1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过5、其他（保健食品名称）：九、您认为从哪些途径获取健1、他人的经验2、书籍、报刊杂志3、电视广播、网络4、相关的知识讲座 第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗?1、不是 ，从不抽烟2、是，每天抽烟半
3、包以下3、是，每天抽烟半包-1 包4、是，每天抽烟 1 包以上二、您经常醉酒吗?1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔 醉酒 4、经常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具4、私家车四、您每天睡眠时间为?1、 6-8 小时2、 8 小时以上3、 4-6 小时 4、 4 小时以下五、您每年做几次常规体检?1、每年两次2、每年一次3、 偶尔做 4、基本不做第三部分：健康状况调查一、 您认为自己的健康状况是（单选）1、好2、一般3、差4、不清楚二、您排解大便情况是？（单选）1、每天1-2次2、两天1次3、 3-5天一次 4、
4、 5天以上一次三、您目前的血压是多少？（单选）1、 120/ 80mmhg2、120T39/80-90mmhg3、 140T59/90-99mmhg4、$160/$100mmhg四、您目前的血脂状况如何？（单选）1、正常 2、血脂偏高，但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？（单选）1、从来没有 2、偶尔会有 3、经常会出现 4、每天都有六、您目前空腹血糖是多少？（单选）1、3.9-6.1mmol/l 2、6.1mmol/l 以上 3、3.9mmol/l 以下 4、不知道七、您有下列眼睛问题吗?是哪些 （多选）1、怕光 2、容易疲劳
5、,视力下降 3、干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛）4、夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）5、以上都没有八、您有下列口腔问题吗? （多选）1、唇部干燥,有细裂纹 2、口臭 3、口腔溃疡 4、牙龈出血 5、以上都没有九、 您有以下症状吗? （多选）1、 经常感冒，身体酸2、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降3、食欲不振， 没胃口， 吃什么都不香或根本不想吃4、抽筋5、心慌气短， 头昏眼花， 免疫力低下， 脸色苍白6、易长老人斑， 静脉曲张， 肌肉血管弹性差7、肝火旺， 烦躁易怒9、体表温度低， 手脚冰凉10 、经常失眠11 、便秘十三、您有下列疾病吗? （多选）I、糖尿病 2、冠心病 3、高血压 4、高血脂 5、脑血管疾病6、骨质疏松 7、胃炎 8、消化性溃疡 9、慢性肝炎 10、肝硬化II、胰腺炎 12、慢性肾小球肾炎 13、肾病综合征 14、恶性肿瘤 感谢您认真填写次调查表，我们会第一时间把您的资料上邮寄至总部，由总 部专家对您的健康提供更专业服务，衷心的祝您：身体健康，幸福快乐！
健康膳食调查问卷
