新生儿呼吸机和导管的相关性感染2ppt课件

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1、摘要摘要n新生儿呼吸机和导管相关性感染新生儿呼吸机和导管相关性感染的现状的现状和意义和意义n流行病学调查流行病学调查n病因学病因学n防御措施防御措施现状和意义现状和意义n是医院感染病死率的首要缘由是医院感染病死率的首要缘由n1 1机械通气和各种导管置留为机械通气和各种导管置留为ICU ICU 获得性感染的获得性感染的危险要素之一，占医院感染的危险要素之一，占医院感染的15%15%或以上或以上n2 2病死率为病死率为20204141(取决于感染的病原体、预取决于感染的病原体、预先运用的抗微生物药物治疗，根底疾病先运用的抗微生物药物治疗，根底疾病)CDC Guideline for Prevent

2、ion of Healthcare Associated Pneumonias 2019 Heyland et al,Am J Respir Crit Care Med 2019;159:1249Bercault et al,Crit Care Med 2019;29:2303现状和意义现状和意义nICUICU内发生率：内发生率：n1 1 VAP VAP的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病严重程度等相关严重程度等相关,发生率较高发生率较高13%13%66.7%66.7%,病病情反复情反复n血管内导管血管内导管 ：7.77.7例次例次/1000/1000导管留

3、置日导管留置日 n脐带血管导管和脐带血管导管和CVCs CVCs：n 11.3 11.3例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日1Kg1Kgn 4.0 4.0例次例次/1000/1000导管留置日导管留置日2.5Kg2.5Kg 现状和意义现状和意义nVAPVAP的细菌谱以革兰阴性杆菌为主的细菌谱以革兰阴性杆菌为主,且多为多且多为多重耐药菌重耐药菌,对常见抗生素不敏感。对常见抗生素不敏感。nCRBSICRBSI以凝固酶阴性葡萄球菌占一切致病菌以凝固酶阴性葡萄球菌占一切致病菌为主为主Klompas M.Does this patient have ventilator-associated

4、 pneumoniaJ.JAMA,2019,297(14):1583-1593.现状和意义现状和意义n添加呼吸机的运用添加呼吸机的运用n添加住院日添加住院日n添加费用添加费用流行病学调查流行病学调查VAP流行病学调查流行病学调查易感要素：易感要素：胎龄胎龄 37W 37W 出生体重出生体重 2 500g(2 500g(体重体重 2kg 2kg 的新生儿发生的新生儿发生医院感染的危险性是体重医院感染的危险性是体重4 kg4 kg者的者的2.52.5倍倍机械通气时间机械通气时间 3d 3d有原发肺疾病有原发肺疾病平卧卧位平卧卧位有运用有运用H2 H2 拮抗剂拮抗剂(周敏,丁爱国.新生儿医院感染研讨

5、进展J .中华医院感染学杂志,2019,13(8):799-800)VAP流行病学调查流行病学调查感染途径感染途径:呼吸机管道呼吸机管道湿化罐湿化罐复苏器复苏器不留意洗手不留意洗手-呵斥外源性感染的重要缘由呵斥外源性感染的重要缘由VAP流行病学调查流行病学调查n抗酸剂的运用及体位要素抗酸剂的运用及体位要素n 仰卧位易发生反流误吸仰卧位易发生反流误吸,使胃肠道使胃肠道内内G-G-杆菌逆行感染杆菌逆行感染VAP流行病学调查流行病学调查n新生儿呼吸道生理特点：新生儿呼吸道生理特点：n新生儿气道相对狭窄新生儿气道相对狭窄,弹性纤维及肌弹性纤维及肌肉发育不完善肉发育不完善,管壁易变形、塌陷管壁易变形、塌

6、陷,黏膜柔黏膜柔嫩嫩,血管丰富及纤毛运动差血管丰富及纤毛运动差,不仅容易发生不仅容易发生感染感染,而且可导致阻塞而且可导致阻塞,出现呼吸困难。出现呼吸困难。n免疫功能发育差免疫功能发育差VAP流行病学调查流行病学调查n滥用抗生素：滥用抗生素：n 添加多耐药微生物细菌的定植和感染添加多耐药微生物细菌的定植和感染VAP流行病学调查流行病学调查n细菌生物膜：细菌生物膜：n 导管外表定植构成细菌生物膜导管外表定植构成细菌生物膜ETT-ETT-BF BF 能够是其感染继续存在的一个病原来能够是其感染继续存在的一个病原来源。源。导致感染迁延不愈导致感染迁延不愈重症护理干涉添加了重症护理干涉添加了医院内肺炎

7、的易感性医院内肺炎的易感性AACN VAP Practice AlertCRBSI流行病学调查流行病学调查n危险要素危险要素:n1)1)静脉输入脂肪乳是静脉输入脂肪乳是LBWILBWI1Kg1Kg发生凝固酶阴发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险要素，同时也是性葡萄球菌血流感染的独立危险要素，同时也是NICUNICU念珠菌血症的独立危险要素念珠菌血症的独立危险要素n2)UAC2)UAC：LBWILBWI且抗菌药物治疗且抗菌药物治疗10d 10d n UVC:UVC:出生体重正常儿且接受静脉营养者出生体重正常儿且接受静脉营养者 n 留置时间留置时间CRBSI流行病学调查流行病学调查危险要素：危

8、险要素：2CVCs:导管留置时间与每日感染发生几率之间导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规改换无明确相关性，证明常规改换CVCs不能有效降不能有效降低相关感染发生率。低相关感染发生率。病因学病因学细菌为主细菌为主多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。肠埃希菌和阴沟肠杆菌。少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌呼吸机相关性

9、肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防AACN VAP Practice Alert普通防治普通防治1.1.洗手：重要作用！洗手：重要作用！2.2.坚持病房清洁无菌坚持病房清洁无菌Albert,NEJM 1981;Preston,AJM 1981;Tablan,1994AACN VAP Practice Alert普通防治普通防治n3.3.尽量缩短机械通气时间尽量缩短机械通气时间n尽量运用鼻面罩机械通气治疗尽量运用鼻面罩机械通气治疗普通防治普通防治严厉消毒严厉消毒,定期改换呼吸定期改换呼吸机管道机管道防止呼吸机管道内凝水防止呼吸机管道内凝水吸入吸入吸痰时动作轻柔吸痰时动作轻柔,压力控压力控制在制在1

10、3.3kPa 13.3kPa 4.4.严厉无菌操作：严厉无菌操作：气管插管呼吸机管道湿化液吸痰气管插管呼吸机管道湿化液吸痰呼吸设备改换的频率呼吸设备改换的频率呼吸机管路呼吸机管路气管内套管气管内套管 呼吸机内部呼吸机内部机械安装机械安装不要常规改换不要常规改换没有足够的资料没有足够的资料患者间患者间CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2019AACN VAP Practice Alert普通防治普通防治5.5.抬高头位抬高头位,防止预防性运用制酸药防止预防性运用制酸药普通防治普通防治6.6.防止不用要

11、的阅历性抗菌药物治疗防止不用要的阅历性抗菌药物治疗,根据药根据药敏合理选用抗菌药物敏合理选用抗菌药物普通防治普通防治7.7.全身支持治疗全身支持治疗对对VLBWIVLBWI或早产儿或早产儿,主张运用大剂量丙种球蛋主张运用大剂量丙种球蛋白预防白预防有报道对发生有报道对发生VAP VAP 的重症感染患儿加用大剂的重症感染患儿加用大剂量丙种球蛋白量丙种球蛋白(200(200 400 mg/kg),400 mg/kg),感染感染率为率为42.8%,42.8%,而未用者感染率为而未用者感染率为100%,100%,可见可见丙种球蛋白对丙种球蛋白对VAP VAP 有预防及协同治疗作用有预防及协同治疗作用董力

12、杰,王祥,周东元,等.呼吸机相关性肺炎的临床讨论 J.小儿急救医学,2019,9(1):27-28Category ACategory A：剧烈建议采用此建议，有设计科学严谨的：剧烈建议采用此建议，有设计科学严谨的实验、临床实验或流行病学调查结果有力支持此建议。实验、临床实验或流行病学调查结果有力支持此建议。Category BCategory B；剧烈建议采用此建议，有实验、临床实验；剧烈建议采用此建议，有实验、临床实验或流行病学调查支持此建议，有可靠的实际根据。或流行病学调查支持此建议，有可靠的实际根据。Category CCategory C：此建议为国家或者卫生部门制定的法规、：此建议

13、为国家或者卫生部门制定的法规、制度或规范所要求。制度或规范所要求。Category Category：建议采用此建议，部分临床实验或流行病学：建议采用此建议，部分临床实验或流行病学调查支持采用此建议，有一定的实际根据。调查支持采用此建议，有一定的实际根据。Unresolved issueUnresolved issue：由于支持此建议的根据不充分，或者：由于支持此建议的根据不充分，或者效果不一定，能否采用此建议尚无定论。效果不一定，能否采用此建议尚无定论。CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2019A

14、ACN Practice Alert for VAP,2019吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA IA 类类AACN VAP Practice Alert气管插管超越气管插管超越2424小时的患者采用继小时的患者采用继续声门下吸引续声门下吸引如无忌讳症，将床头抬高至少如无忌讳症，将床头抬高至少3030度度IIII类类CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2019AACN Practice Alert for VA

15、P,2019没有资料支持以下措施没有资料支持以下措施n运用小口径的胃管替代大口径的胃管运用小口径的胃管替代大口径的胃管n继续替代延续喂养继续替代延续喂养n胃管替代小肠管胃管替代小肠管n闭合式吸引替代开放式吸引闭合式吸引替代开放式吸引n运用特殊的可以侧翻的动力床运用特殊的可以侧翻的动力床口腔护理口腔护理n口腔护理、口咽部定植与口腔护理、口咽部定植与VAPVAP的关系尚的关系尚不清楚。牙菌斑能够是细菌的储主不清楚。牙菌斑能够是细菌的储主n严厉的口腔护理能降低严厉的口腔护理能降低VAPVAP的研讨很少的研讨很少可行性预防感染措施可行性预防感染措施 1相关医务人员的教育；相关医务人员的教育；2插管过程中实施最大能够的无菌操作；插管过程中实施最大能够的无菌操作；3运用氯己定制剂消毒皮肤；运用氯己定制剂消毒皮肤；4当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位详细情况调整相关措施。根据各单位详细情况调整相关措施。CRBSI预防预防n