人工全髋关节置换术随访表

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1、人工全髋关节置换术随访表（术前）姓 名： 性 别： 年 齢： 体重指数:病历号：X光号：照相号：详细地址：邮 编： 电 话:其他联系人姓名、地址、邮编、电话：简要病史：（包括异常的现病史、既往史、家族史、全身情况、化验结果等）术前诊断：A.术前Harris评分：分1.疼痛：无 44 活动后稍有疼痛，但不需服止疼药 40 活动后轻度疼痛，偶尔需服止疼药 30 活动后中度疼痛，需经常服止疼药 20 稍活动后明显疼痛，偶服强烈止疼药 10 卧床不敢活动，经常服强烈止疼药 0 3.活动度：（屈+外展+内收+外旋+内旋）210300160209100159609930590295432105.系鞋带、穿

2、袜子：容易困难不能4.上汽车： 能不能5.行走时辅助：不用走 长路时须用手杖 走路时总要用手杖 用单拐420109754用两根手杖 2 有双拐 0 用双拐也不能行走 0 2.畸形：无 4固定性外展畸形v 101伸直位固定性内旋畸形10。1 双下肢长度差异3.2cm1固定性屈曲畸形30。 14.爬楼梯：自如 4 基本自如，但须扶栏杆 2 勉强能上楼 1 不能 06.坐椅子： 任何高度的椅子，1小时以上 5 只能坐高椅子，半小时以上 3 坐椅不能超过半小时 0 8.跛行：无轻中重11850不能行走 010. 行走距离： 500米左右 5 不受限11只能卧床，不能行走 01公里以上 8B.术前X光片

3、评价：（描出术前X光片附后）（摄片日期：_年_月_日）1. Singh指数： 级（按股骨上端骨小梁在X光片上消失程度分为以下六级）2. CC值：_ （即小粗隆下10cm处髓腔内径+小粗隆处髄腔内径）3.Otto氏骨盆：无有（髄臼内移程度MPA:mm）4. CE角：_度 自骼骨内缘到坐骨内缘做一条直线，称为Kohler氏线。测量股骨头超出 此线的距离，即为髋臼内移程度。CE角是股骨头中心和髋臼边缘连线与重力线的夹角。5髋臼上移程度SDA:_mm 首先做两侧坐骨结节和两侧骼嵴连线，两线之间的距离即 为骨盆高度，在Shenton氏线和Kohler氏线交点外侧5mm处定出一 A点，自A做一垂 直线，取

4、一点B,使AB的距离为骨盆高度的1/5,再从B点水平向外定出C点，使AB=BC, 等腰三角形ABC即为正常惬臼的位置，股骨头超出BC线的距离即为髋臼上移程度。5. 其他术前X光片所见:术前骨密度测定（附后）人工全髋关节置换术随访表（术后 1）手术日期：手术关节：手术医生：假体型号：简要手术志：（入路/假体安置情况/骨水泥使用情况/术中病人情况/假关节稳定情况/出血 量/输 血量/自体输血情况/其它术中并发症）A. 出院前的Harris评分：（参照上表）B. 术后住院期间出现的并发症、诊断方法、处理及转归：C. 术后X光片评价：（描出术后X光片附后）（摄片日期：年 月曰）（术后X光片以股骨头的直

5、径为参照标准，定出放大率后，再做测量）1髋臼角SA :度2髋臼突出程度PS :mm（图中O股骨头中心为臼的边缘，B为骨质 边缘,PS为A到OE的垂直距离）3. 髋臼高度HS: mm （ HS为臼内下缘到泪滴连 线的垂直距离）4. 髋臼内移程度MPS :mm5. 髋臼上移程度SDS : mm6. CE角：度7颈干角NSA: _度8.股骨上移程度SDF : AB-abcm （ ab为术前值）9剩余股骨距的长度RCL :mm10股骨距处骨水泥的厚度CCT: _mm11. 假体领和股骨距间距CCQ: _mm12. 柄尖假性骨水泥高度FCH : mm （柄尖到骨水泥顶端的距离）13. 柄尖真性骨水泥高度

6、TCH :mm （柄尖到充填CCK髓腔骨水泥处的距离厂14. 髓腔内柄的充填率（FRS） :% （柄中点处宽度。髓腔宽度）15股骨距和假体领的相关关系CTR1）领内侧正坐在距上2）领坐在距上，中冋夹有骨水泥3）领未坐在距上，但其下有足够的骨水泥支托4）领未坐在距上，但其下无足够的骨水泥16.假体与骨之间骨水泥的充填情况BCA （骨皮质与假体间隙中骨水泥填充是否达2/3 ）I是否口是否皿是否1.是否2.是否2.是否4.是否5.是否6.是否7.是否同志： 您好！您在我院手术己经好儿年了，人工关节置换术后有些病人会出现-些并发症，如 不 早期发现及时处理，就可能而要再次手术，所以我希望您能在接信后尽

7、快到我院复査（每周三、 六吕厚山教授门诊）.如实在不能前来，请回答下列问题后寄到:北京市北礼士 路42号关节病中心（100044 ）吕厚山收，并附近期关节正侧位X光片及生活照片（坐在 椅子上）各-张，我会 根据您的病情指导您进步的治疗，填表时如有困难，可找当地骨科医 生协助。此致敬礼 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心 1992年7月姓名： 性别： 年龄： 体重： 手术日期： 填报日期： 手术关节： 详细地址：邮编：电话： 其他联系人姓名、地址、邮编、电话： （只选一个最能符合您的答案）1. 做手术的髋关节疼痛程度：无 活动后稍有疼痛，但不需服止疼约 活动后轻度疼痛，偶尔需服止疼药 活动后

8、中度疼痛，需经常服止疼茜 稍活动后明显疼痛，偶服强烈止疼药 卧床不敢活动，经常服强烈止疼药2. 爬楼梯：自如 基本自如，但须扶栏杆 勉强能上楼 不能3. 系鞋带、穿袜子容易困难4. 坐椅子何高度的椅子，1 小时以上 只能坐高椅子，半小时以上 坐椅子不能超过半5. 车：台匕不能6. 走路拐不拐轻中重7. 行走时辅助不用 走长路时用手杖 走路时总要用手杖 用单拐 用两根手杖 用双拐 用双拐也不能行走 何高度的椅子，1 小时8. 行走距离不受限1 公里以上500 米左右 只能卧床，不能行走9. 手术后的髋关节活动度：（测量时应平卧在木板床上，腰要平，骨盆要保持不动）后伸度数内旋度数外展度数屈曲度数内

9、收度数外展度数10. 左、右腿长度分别为：cm和cm（由肚脐到内踝）11. 出院后您的活动情况：1）生活仍不能自理，要靠别人帮助，每天仍起不了床.2）除了吃饭、上厕所外，凡乎都躺在床上。3）有时做一些轻微活动，如散步、买点东西、色被子、收拾房间等4 ）经常做上述的轻度活动。5）有时做一些活动量较大的事，如游泳、洗衣服、做饭、走远路买东西6）经常做上述的活动量较大的事。7）经常做一些活动量更大的事，如骑车。8）经常参加一些活动墮较小的体育运动，入门球、保龄球等。9）有时参加重体力劳动，如乒乓球、迪斯科、背重物。10）经常参加重体力劳动。12. 您对本次手术的满意程度：不满意 不太满意 基木满意

10、很满意13. 上次出院后其他关节和全身的病情变化（文字说明）人工全髋关节置换术随访表（术后2）以下由医生填写：A. Harris 评分：B. X光片评价：（）1髋臼角SA :度2.CE角： 度4.髋臼突出程度PS : _6髋臼高度HS :mmmm3髋臼内移程度MPS:mm5髋臼上移程度SDS :mm7髋臼各区透亮宽度ARW:_mmI）mm II） mm 皿） mm总计：mm8髋臼的磨损MAC : ap mm 术前：术后：9颈干角NSA : _度10骨质重塑BRM :1）柄远端股骨皮增生DFCH :无有2 ）股骨近端皮质改变FPCC:无萎缩，但外形如常 增生，但外形如常 外向增生3 ）颈咅B r

11、ounding off.RON:无有4）骨质溶解OL:无有5 ）骨内皮质间骨赘形成EBBC :无 有10. 剩余股骨距的长度RCL:mm股骨距的吸收CR :mm11. 假体领和股骨距间距CCQ: _mm12股骨上移程度SDF:AB-abcm（ab为术前值）13.股骨柄各区透亮线宽度SRLW:1)mm2)mm3)mm4)mm5)mm6)mm7)mm总计：mm14骨股柄下沉SS :mm15.股骨皮质厚度比SCE （柄尖上4cm处骨皮质宽度胡殳骨干宽度）：16异位骨化BO:无 有（分度：_度）I关节中的软组织中有骨赘口骨盆外侧与股骨上有骨刺，根据1cm以上皿骨盆外侧与股骨骨刺相距小于1cmIV.异位

12、骨化遍及关节周围，关节有明显强直17假体松动PL:无 有（股骨柄臼柄和臼）松动的标准：1）透亮区宽度2mm,进行性加宽2）透亮区不均匀，时宽时窄，特别是上宽下窄3）臼帽的标志环位置改变18假关节脱位PD:无有19假关节半脱位PS :无 有（标志环长轴在头两侧的距离不相等）20. 假体断裂CF :无有（骨股柄臼）/（完全性不完全性）21. X光片上假体失败的模式：I. a（PSC）表现为I区放射透亮，常伴柄远端骨水泥的punch-out fracture H.b（PSB）表现为几乎各区均放射透亮，骨-骨水泥界面有硬化的骨halo 形成皿.（HMP）表现为由于远端骨水泥固定不确切，出现柄远端内外晃动，并 伴有局部骨质硬化IV.（BCF）表现为柄近段完全或不完全性丧失支托，柄近段向内侧移位，而 柄远段仍固定良好C. 院外期间发生的其他并发症（发生时间、诊断依据、处理及转归）D. 医嘱：1. 须第二次手术：是否2. 其他：（请文字说明）E. 骨密度测定F. 备注：