股浅动脉的介入治疗及循证医学证据

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1、股浅动脉的介入治疗及循证医学证据哈尔滨医科大学 附属第二医院 血管外科张英男疾病概况疾病概况v随着人口老龄化、高龄化加剧、生活水平提高及饮食结构改变，股浅动脉疾病(superficial femoral artery,SFA)发病率逐年上升。疾病概况疾病概况v随着材料的发展和技术的进步，股浅动脉闭塞性疾病的血管腔内介入治疗迅速增加。v然而，由于缺乏对不同技术的大样本、头对头的研究，因此，针对不同位置、不同程度的病变，究竟哪种技术更适合，目前尚无统一意见。治疗方法多种多样治疗方法多种多样v 血管成形术血管成形术支架植入支架植入 angioplastyangioplastystentstentv

2、冷冻球囊冷冻球囊 cryoplastycryoplastyv 激光辅助激光辅助PTA laser-assisted PTAPTA laser-assisted PTAv 药物洗脱支架药物洗脱支架 drug elutingdrug elutingv 粥样斑块切除术粥样斑块切除术 atherectomyatherectomyv 覆膜支架覆膜支架 stent graftsstent graftsv 短距离放射治疗短距离放射治疗 brachytherapybrachytherapyv 梯度气压治疗梯度气压治疗 pneumatic sequential pneumatic sequential comp

3、ressioncompressionv 治疗性新生血管治疗性新生血管 therapeutic angiogenesistherapeutic angiogenesisv 干细胞治疗干细胞治疗 stem cell endarterectomystem cell endarterectomy腔内治疗应个体化腔内治疗应个体化 病变血管病变血管 TASC 分级分级药物治疗药物治疗 medical managementmedical managementv 五年死亡率 间歇性跛行者 35%严重肢体缺血者 50%v 五年生存率较许多癌症差v 患者全身血管粥样硬化，多死于心血管疾病，如中风、心肌梗死等。v

4、戒烟、营养指导、控制糖尿病、高血压、坚持锻炼、抗血小板治疗。单纯球囊扩张术成形术单纯球囊扩张术成形术 balloon angioplastyballoon angioplastyv Rocha-Singh(Catheter Cardiovasc Interv,2007)等总结了三个独立实验中心的307位患者的资料，12个月初次通畅率为33%，病变长度对通畅率影响明显。v 这组数据被美国FDA采纳，并用来与治疗股浅动脉疾病的新方法、新器械作对比。v 由于单纯球囊扩张成形术初次通畅率相对较低，随着支架技术和材料的发展，单纯球囊扩张成形术仅作为收肌管外侧轻度钙化的 TASC A 级病变。单纯球囊扩张

5、术成形术单纯球囊扩张术成形术 VS VS 支架植入术支架植入术 SFA stentingSFA stenting v Schillinger等(N Engl J Med,2006)对比股浅动脉闭塞患者行单纯球囊扩张术和支架植入术患者术后12个月最大步行距离改善和再狭窄率（平均病变长度为13cm）。v 12个月内支架折断率为2%。PTAPTAv DORRUCCI V等(J Cardiovasc Surg(Torino),2004)检索并整理在1991年-2003年期间发表的26篇文献。PTA VS stentPTA VS stent NORGREN L等(Eur J Vasc Endovasc

6、Surg,2007)检索并整理多篇应用PTA及支架治疗狭窄和闭塞疾病的文献资料推荐推荐v药物涂层支架(drug-eluting stents)是否比普通金属支架再狭窄率低？尚无定论v基于以上数据，TASC A,TASC B,TASC C 级病变，我们推荐使用支架植入术。覆膜支架覆膜支架 stent graftsstent graftsv 优点：很大程度上减少了股浅动脉支架植入术后导致的血管内膜增生、管腔闭塞。v 缺点：输送鞘直径较大、可能会封闭股浅动脉下1/3 重要的侧支循环。v 近期多组随机对照研究表明：覆膜支架能够有效地治疗许多较复杂的股浅动脉病变。v Kedora等（J Vasc Sur

7、g,2007）将100条患肢随机分组，分别行覆膜支架植入术和膝上股-腘动脉旁路术（聚四氟乙烯），术后随访1年，两者通畅率均为84%。v 对于股浅动脉完全闭塞、一般状态较差的TASC C 和TASC D病变的患者，我们推荐使用覆膜支架。激光激光 laserlaserv 一种新型治疗方法，可以气化血栓，很少单独用来治疗，常常用于辅助血管再通和动脉粥样硬化斑块切除。v LACI 单中心研究(Eur J Vasc Endovasc Surg,2005)用激光治疗严重肢体缺血患者，其中行单纯应用激光治疗14%，辅助POBA 治疗33%，辅助支架植入术治疗 47%。6个月保肢率为90%。v 推荐:用于不适

8、合开放手术治疗的TASC C 和D 级患者行支架或覆膜支架植入前的斑块切除。冷冻球囊冷冻球囊 cryoplastycryoplastyv 通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量，结合径向扩张力进行血管成形，可以有效减少夹层形成，防止内膜增生，从而避免使用支架。v 扩张球囊至8个大气压，冷却至10持续20秒。2004年Fava M等(J Vasc Interv Radiol，2004)首次将其应用于临床，治疗15 例下肢缺血患者,术后ABI改善明显。冷冻球囊冷冻球囊 cryoplastycryoplastyv 通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量，结合径向扩张力进行血管成形，可以有效减少夹层形成，防止内膜

9、增生，从而避免使用支架。v 扩张球囊至8个大气压，冷却至10持续20秒。v Laird等(J Endovasc Ther,2006)应用该技术治疗70例患者（股浅动脉病变长度10cm）。v 推荐：应用于TASC A 级和无钙化的TASC B 级病变。粥样斑块切除术粥样斑块切除术 atherectomyatherectomyv 优点优点：不受病变位置限制，可治疗腘动脉闭塞。不受病变位置限制，可治疗腘动脉闭塞。无异物及气压伤无异物及气压伤 保留侧支循环保留侧支循环v 缺点缺点：刀头方向可控性差刀头方向可控性差 不能较好得处理钙化较重病变不能较好得处理钙化较重病变 在血管分叉处操作时风险较高在血管分

10、叉处操作时风险较高 Sarac等(J Vasc Surg,2008)应用旋转斑块切除术治疗股浅动脉病变，随访12个月，初次通畅率为43%，与POBA效果相近。重返真腔系统重返真腔系统 reentry devicesreentry devicesv长段股浅动脉完全闭塞性病变常常伴随严重的钙化，新型重返真腔系统有助于再管化的完成。栓子保护装置栓子保护装置 EPD embolic protectionEPD embolic protectionv EPDs 已广泛应用于颈动脉血管成形术和支架植入术。v 治疗股浅动脉病变时是否应使用EPDs？v Karnabatidis 等(J Endovasc Th

11、er,2006)研究表明行股浅动脉介入治疗的患者中，58%患者伴随1mm大小残骸脱落，12%患者伴随3mm大小残骸脱落。v 推荐：较复杂的TASC C 和TASC D 级股浅动脉介入行斑块切除时使用EPDs。推荐治疗方案推荐治疗方案v TASC ATASC A 除非钙化严重，否则选择单纯 球囊扩张术成形术或冷冻球囊后植入支架v TASC BTASC B 支架植入术v TASC C TASC C（手术）（手术）支架植入术覆膜支架 考虑激光斑块切除术 流出道受限时使用保护伞v TASC D TASC D（手术）（手术）覆膜支架v 血管成形术处狭窄血管成形术处狭窄 切割球囊v 支架再狭窄支架再狭窄 覆膜支架粥样斑块切除术/激光切除斑块v 近期情况恶化导致闭塞近期情况恶化导致闭塞 激光 血栓去除装置小结小结 v股浅动脉病变具有多态性v基于TASC II 分级v新的随机病例试验