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1、金华市中心医院2016 年医院护理质量持续改进方案为保证医疗质量保证方案在我院的贯彻执行，医院护理质量管理得到持续改进，特 制定下列实施方案：总目标：2016 年围绕金华市中心医院十三五工作规划）的指导思想和总体目标， 根据国务院颁布的护士条例，国家卫计委关于加强临床护理工作的通知、2012年 国家卫计委关于实施医院护士岗位管理的指导意见、中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015）的目标，2014-2015 年中国医院协会患者十大安全目标、2015 年关 于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 及护士条例的精神，省卫计委质量 评价办公室颁布的等级医院评审标准内容精神，围绕医院护理部十三
2、五规划、新时 期护理事业工作重点，结合我院护理发展现状，重点解决2015 年护理工作中存在的问题， 坚持“病人至上 贴心服务”的医院护理服务理念，坚持科学发展观为指导，为病人提供 安全、有效、满意的护理服务。达到住院病人满意率达 95%以上；基础护理合格率达到 95%以上；专科护理合格率达到 95%以上；危重病人护理质量合格率达 95%；护理措施 落实率达到 100%；病历书写符合率达到 95%以上；抢救设备完好率达到 100%；护理并 发症（护理原因引起的压疮、坠床、烫伤、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次 计算）；护理理论考核合格率 95%以上；护理技术操作合格率达到 95%以上；
3、护理管理制 度考核成绩90分以上，合格率达到100%；无菌操作合格率达到100%；新护士岗前培 训率、到课率、合格率达到100%以上；护士、护师规范化培训达到100%；“三基”培训 合格率达到95%以上；护理人员继续教育达标率95%以上。一 目标1. 以医院护理服务理念为指导，不断提高护理专业水平，营造护理安全文化环境。2. 护士能熟练应用护理程序的工作方法，科学地开展护理活动。3. 以病人为中心，创造安全、安静、整洁、舒适、|温馨的诊疗环境，病区设置和空间的 管理体现对病人舒适、关爱。工作环境安静整洁，团队氛围和谐，创造病房安全文 化环境。4. 精细化护理管理举措落实，提高护理工作美誉度和满
4、意度。5. 以病人为中心修订规章制度、工作流程、质量控制标准，熟练掌握护理程序的工作方 法，正确使用 CQI、 PDCA、 RCA、 QCC 等质量管理工具对存在的护理质量问题进 行分析、整改、落实、稽查反馈，不断提高护理质量，确保病人安全。二 措施1. 各科在医院护理质量、行政、教育委员会的领导下，科室各质量管理质控员的指导下， 督促护理质量持续改进方案的全面落实，以保证在规定的时间和有限的资源上完 成 2016 年护理工作计划、目标，发现护理工作中存在的问题、护理人员中知识和技 能的差距、各护士工作上的缺陷，及时纠正偏差，确保护理工作质量和服务质量达标。2. 修订护理质量保证方案实施细则，
5、目标清晰，结合实际，责任落实，实行自我控 制、科间控制、护理部控制相结合，各类护理人员熟知医院护理质量评分标准。3. 2014-2015 年中国医院协会患者十大安全目标，是指导各级医院着力构建基本的 患者安全保障体系，推动医疗安全管理工作的指南。组织学习和落实患者安全目标 和医院文件医院安全管理办法的通知要求，严格执行以岗位责任制为中心的各班 查对制度、交接班制度、抢救工作制度、分级护理制度的落实，提高医务人员对病人 身份识别的准确性，严格执行三查七对制度； 提高病房与门诊的用药安全，提高持 续用药病人的正确安全审核；加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确 及时传递关键信息；建立临床
6、实验室“危急值”报告制；强化手术安全核查，防止手 术患者、手术部位及术式错误；减少院内感染的风险，严格遵循手部卫生和手术后废 弃物管理规范；防范与减少病人跌倒、压疮事件的发生，降低跌倒造成的伤害；加强 全员急救培训，保障安全救治；鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全 文化；建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。4. 建立病人安全的监控体系，保障病人安全。制定病人安全管理措施，鼓励护理风 险、护理不良事件的无惩罚上报制度。每月护士长会议、每季度护理组长会议对各个 科室上报护理风险、护理不良事件典型案例进行分享，选择一旦发生后果严重、涉及 多学科合作、同个问题屡次发
7、生难以解决等问题组织进行 RCA 分析，改进流程，方 便病人，保证安全。5. 提高用药安全性。强调正确的药物在正确的时间通过正确的途径给正确的病人，做到5 个正确：药物、剂量、病人、时间、途径，完善用药不安全事件报告，鼓励及时上 报药品不良事件，严重事件及时与临床药学中心联系。6. 抓关键安全质控点。关键病人：新入院、危重、转科转院转运、大手术后病人及有发 生医疗纠纷潜在危险的病人；关键护士：新调入、新毕业护士、长期假期或离院后返 院护士、新获得独立夜班资格独立上班护士、须特别关爱的护士；关键时段：节假日、 工作繁忙、晚夜间；关键项目：护理核心制度、高危病人管理。7. 加强抢救仪器、设备物品的
8、性能、安全性检查，及时联系维修保养，保持设备完好率 100%，保证抢救安全。8 . 严格执行抢救工作制度和危重、疑难病例讨论报告会诊制度，严密观察病情变化， 全面、及时评估，落实危重病人压疮监测报告制度，会诊指导，正确实施护理措施， 记录符合规范，抢救物品、药品处于完好备用状态。使用安全标识（医用导管标识、 过敏标识、防盗防烫伤、识别腕带芯片标识、红手环防走失意外标识、防跌倒/坠床 等标识），做到警钟长鸣。9. 严格遵守操作规程，遵照教育委员会 2016 年护理操作培训考核计划组织培训考核， 依照操作质控组讨论修订的评分标准，按计划逐项落实，2016 年把提高护士的床边综 合能力考核和护士长、
9、护士掌握个案追踪检查方法作为重点，把倡导有声操作作为考 核的关键点。10. 全院护理人员加强职业道德的自我修养，以医院服务理念为指导思想，全体护士长、 护士注重患者的就医感受，护理流程围绕着病人利益至上制定、不断修订，着眼于全 院大局，提倡奉献精神和慎独精神。利用邵逸夫医院、台北医学大学附设医院护理对 接平台，2016 年重在护理服务软实力的提升为侧重点，加强以护理细节为关键点的精 细化管理。开展护理组长、总带教考评竞争上岗制。护士长加强自身建设和人格魅力 的培养，以模范带头行动带动全体护士，做到严以律己，宽以待人。合理运用绩效评 估，系统地评估下属人员的行为，运用激励管理方法促进优秀护理人才
10、成长。完善新 分配护士转正考核方案，计划新分配护士定科方案，促进新分配护士不断学习，提高 自我。护理部组织开展各种质量改进方法的措施落实、推广工作。每月病人满意度的 测评，结合医院稽查室的问卷、电话、信件等满意度调查，在护士长会议上进行反馈， 对于表扬的护士及表扬信在金医护理微信平台进行广而告之，提高护士美誉度、信任 度和满意度。11. 制定2016 年在职护士分层级培训计划，遵照培训计划组织实施。各层级护理人员 根据护理部 2016年项目发展清单进行学分制考核。低年制理论、操作考核护理部每季 抽考一次，病区每月每人操作考核一次，新护士一周年内操作考核每月二项，每季度 护士长针对本专科护理内容
11、（包括业务学习内容）出试卷组织闭卷考核一次，充分利 用晨会进行提问，按照专科护理技能程序进行床边综合能力考核，结果记录个人档案， 护士长及高年制护士利用交接班，对病区特殊病人进行重点分析，提出预见性护理防 范措施，提高护士的专科护理能力。12. 重视护理病历书写，提高内在质量。根据浙江省护理病历书写规范、金华市中心医 院护理病历书写要求、金华市中心医院护理记录单电子归档管理规定、金华市中心 医院病历归档管理规定为指导，在护理病历质控小组及护理书写质控室的指导下，护 士长为责任人，护理组长、科室病历书写质控员协助，负责归档病历和现病历的质量控 制，做好基础质控，科室层面每周抽查 2 份运行病历（
12、疑难病例、潜在纠纷倾向病例、 跨学科病例等），护理书写质控室对出院的每份病历进行初查，每周重点查2 份刚出院病 人的病历。病区护士长自查自纠并根据护理部质控室的反馈逐项解决问题，评价整改效 果，层层把好书写质量关。13. 更新知识提高业务水平：参加护理部组织的业务学习、行政查房，每月多团队合作及 典型案例分析各一次，片内业务学习每季度一次，安全教育每年 2 次，每半年组织疾 病护理查房一次，每半年组织教学查房一次，重视查房的效果，对存在的问题及时提 出整改措施并落实，10 天内组织整改措施稽查。组织并按时参加院长学科综合查房和 院长医疗质量综合查房的护理质量检查讲评。充分利用请进来、送出去的培
13、养方式和 护理学术对接平台，鼓励在职护理研究生教育、外出进修、参加学术活动、专科护士 培养、外请专家授课、专家现场指导、继续教育项目办班等方式扩大护士知识面，要 求学有所成，学有所享，学有所用。2016 年计划成立科研论文精品班，外请专家授课， 以点带面，提高我院护理学术水平。14. 建立全面的质量评价体系：完善护理人员的 360 度评价体系：自身评价、患者及家属 评价、科室评价、护理部评价，进一步完善护理质量及信息的收集、分析、反馈制度， 护理部制定年度护理品质监测计划表，科室层面根据自身特点制定相应的护理监测重 点。各学科护士长组织并落实每月的护理监测项目自查、互查工作，检查结果及时上 报护理部。15. 会议制度：护理部每 2 周召开科护士长会议，每月召开执行委员会和护士长会议，每季 度一次护理委员会会议，总结和布置工作，分析存在的问题原因、讨论改进措施。强调 会议效率。护理部2015.12.28
2016年医院护理质量持续改进方案
