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1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 教学内容v1.掌握急性弥漫性腹膜炎的临床表现。v2.熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病程演变、诊断和治疗。v3.了解腹膜的解剖和生理；腹腔脓肿的临床表现和诊断。v4.熟悉腹腔间隔室综合症的定义及诊断。什么是腹膜腔？解剖生理：解剖生理：腹膜壁层和脏层之间的腹膜壁层和脏层之间的间隙称腹膜腔（腹腔），男间隙称腹膜腔（腹腔），男性密闭，女性经输卵管与体性密闭，女性经输卵管与体外相通。大腹腔外相通。大腹腔网膜孔网膜孔小腹腔。腹膜面积约等于体小腹腔。腹膜面积约等于体表面积，近表面积，近2m2。第一节 急性弥漫性腹膜炎腹膜炎：脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害 所产生的
2、急性炎症反应。病因：继发性化脓性腹膜炎/原发性腹膜炎。累及的范围：弥漫性/局限性腹膜炎 由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治疗措施的应用，类型之间可以相互转化。腹膜炎腹膜炎渗出渗出稀释毒素稀释毒素WBC、巨噬细胞、巨噬细胞吞噬细菌、异物吞噬细菌、异物纤维蛋白纤维蛋白修复组织、肠粘连修复组织、肠粘连吸吸 收收积液、空气、毒性物质积液、空气、毒性物质感染性休克感染性休克急性化脓性腹膜炎的病理生理分类与病因：一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）1.空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等2.空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤3.腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰
3、腺炎、女性盆腔炎4.手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏二、原发性腹膜炎（Primary peritonitis）分类与病因：血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪便）急性弥漫性腹膜炎的临床表现：随病因腹膜炎症状可突发或渐发1.腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别2.恶心、呕吐：常为早期症状急性弥漫性腹膜炎的临床表现：3.体温、脉
4、搏：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，示病情恶化。4.中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快 面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。后期急性弥漫性腹膜炎的临床表现：5.腹部体征：腹部体征：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”望诊：急性弥漫性腹膜炎的临床表现：叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。急性化脓性腹膜炎的辅
5、助检查血常规，血、尿淀粉酶腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）腹部B超/CT：腹腔积液诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。急性化脓性腹膜炎的治疗非手术治疗指征1、原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎2、急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转3、急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察急性化脓性腹膜炎的治疗手术治疗指征：1、腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏2、腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者3、短期（68h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重急性化脓性腹
6、膜炎的治疗一、非手术治疗1.体位：腹内液盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌有利于呼吸与循环3、补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏血压、中心静脉压、尿量、电解质等2、禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气4、抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药5、止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂急性化脓性腹膜炎的治疗急性化脓性腹膜炎的治疗二、手术治疗3、引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。1、处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃
7、大部切除。2、清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗引流指征：引流指征：1、坏死灶未能切除或未能清除干净3、病变处已清除，缝合处可能瘘2、继续有较多渗液渗血急性化脓性腹膜炎的治疗4、局限性脓肿第二节 腹腔脓肿一、膈下脓肿（Subphrenic abscess）：膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。腹腔脓肿：脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿的临床表现：膈下脓肿的临床表现：全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。膈
8、下脓肿的辅助检查：1、血常规2、B超3、X线透视或摄片治疗：小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术二、盆腔脓肿（pelvic abscess）常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断：发热：低至中度发热，常为驰张热下腹坠胀或胀痛直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难直肠指诊：直肠前壁饱满、触痛、且有波动感盆腔B超盆腔脓肿的治疗：1、脓肿较小者非手术治疗2、脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，3、已婚女性可经阴道后穹窿切开引流肠间脓肿vInterloop abscess 脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。v表现：发热、腹痛、肿块v治疗：手术/穿刺引流第三节 腹腔间隔室综合症vAbdominal compartment syndrome定义：腹内压大于20mmHg伴有腹腔高压有关的器官功能衰竭。v原因：腹壁因素 腹腔因素 v诊断：经尿道膀胱测压/CTv治疗：保守治疗/手术治疗附：1标准大气压=76mmHg=1m水柱 1mmHg=100/76cmH2o=14mmH2o思考题v1.继发性腹膜炎与原发性腹膜炎细菌种类有何区别？v2.阑尾炎术后继发盆腔脓肿的临床表现及治疗方法。v3.腹腔间隔室综合症诊断标准有哪些？谢谢 谢！谢！
外科学：急性化脓性腹膜炎
