骨质疏松症的诊断与规范治疗

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1、骨质疏松症的诊断与规范治疗骨质疏松症的诊断与规范治疗 骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，dia

2、gnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（型）型）老年骨质疏松症（老年骨质疏松症（型）型）特发性骨质疏松（包括青少年型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国按调查估算全国20062006年在年在5050岁以上人群中约有岁以上人群中约有69446944万人患有骨

3、万人患有骨质疏松症，约质疏松症，约2 2亿亿1 1千万人存在低骨量千万人存在低骨量u20032003年至年至20062006年一次全国性大规模流行病学调查显示年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%40%）高于乳腺癌、）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（危险性（13%13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.

4、中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.中国历次全国人口普查u第一次6.01亿u第二次7.23亿u第三次10.32亿u第四次11.60亿u第五次12.95亿（2000年）u第六次13.71亿（2010年）第六次普查：2011年4月29日公布u全国总人口全国总人口13.7113.71亿亿u十年大陆净增十年大陆净增73907390万（少增万（少增56005600万）万）u6060岁以上人口岁以上人口13.26%13.26%（1.81.8亿）亿）2.93%2.93%2015 2015年年2 2亿亿，（未富先老），（未富先老）u高低高（出生、死亡、增长率

5、）高低高（出生、死亡、增长率）三低模式（西方三低模式（西方100100年年-中国中国3030年）年）u预计中国人口预计中国人口20302030年达到年达到1414亿峰值亿峰值u高龄人群的增加，加剧了骨质疏松流行。高龄人群的增加，加剧了骨质疏松流行。u20112011年：全球年：全球7070亿人口，原发性骨松症按亿人口，原发性骨松症按8%8%发发病率计算，有病率计算，有5.65.6亿人患病。亿人患病。u20112011年年:中国中国13.713.7亿人，按亿人，按8%8%计算，有计算，有1.11.1亿人亿人患病。患病。u骨质疏松症位居常见病第骨质疏松症位居常见病第7 7位（世界上）位（世界上）骨

6、质疏松的流行病学中国骨质疏松流行病学中国骨质疏松流行病学*赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志，赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志，1998;4:1-4人口数人口数(百万百万)骨质疏松症患者骨质疏松症患者脊椎骨折患者脊椎骨折患者83.9114.8151.3212.030221712 女性骨质疏松性骨折：女性骨质疏松性骨折：与其他疾病的比较与其他疾病的比较1 500 000*0500100015002000骨质疏松性骨质疏松性骨折骨折*所有年龄的年发生数所有年龄的年发生数 29岁以上女性年发生数岁以上女性年发生数 30岁以上预

7、计年发生数岁以上预计年发生数 1996 新发病例新发病例,所有年龄所有年龄513 000 228 000184 300750 000 椎体椎体250 000 其他部位其他部位250 000前臂前臂250 000髋骨髋骨心肌梗死心肌梗死中风中风乳腺癌乳腺癌年发生率年发生率 x 1000 Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995Heart and Stroke Facts,1996,American Heart AssociationCancer Facts&Figures,1996,American Cancer Society1.National Institute of Ar

8、thritis and Musculoskeletal Diseases.http:/www.nih.gov/niams/healthinfo/opbkgr.htm.2.National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/osteoporosis/stats.htm.3.American Heart Association.2001 Heart and Stroke Statistical Update.4.American Cancer Society.Cancer Facts&Figures 2001.0100,000200,000300,

9、000400,000500,000骨质疏松引起骨质疏松引起的髋部骨折的髋部骨折心脏病发作心脏病发作（年龄（年龄 65岁）岁）中风中风乳腺癌乳腺癌子宫癌子宫癌卵巢癌卵巢癌每年的死亡例数每年的死亡例数200,0001,2356,0003300,0003192,200451,200423,4004髋部骨折的灾难性后果高于乳腺癌的死亡率髋部骨折的灾难性后果高于乳腺癌的死亡率骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）折（脆性骨折）u发生髋部骨折后发生髋部骨折后1 1年之内年之内死于各种合并症者达死于各种合并症者达20%20%存活者中约存

10、活者中约50%50%致残，生活不能自理，生命质量明致残，生活不能自理，生命质量明显下降显下降u医疗花费巨大医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折

11、为脆性骨折站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素1人种人种老老 龄龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史2低体重低体重性腺功能低下性腺功能低下吸烟吸烟过度饮酒过度饮酒饮过多咖啡饮过多咖啡体力活动缺乏体力活动缺乏制动制动营养失衡营养失衡高钠饮食高钠饮食Ca/VitD缺乏缺乏影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病影响骨代谢

12、药物影响骨代谢药物骨质疏松的风险评估u如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估风险评估u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐推荐2 2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾

13、病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1 1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2 2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3 3）您经常连续）您经常连续3 3个月个月以上服用以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品吗？等激素类药品吗？（4 4）您身高是否比年轻时降低了（）您身高是否比年轻时降低了（超过超过3 cm3 cm）？）？（5 5）您经常大量饮酒

14、吗？）您经常大量饮酒吗？（6 6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过2020支支吗？吗？（7 7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8 8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在4545岁岁之前就绝经了？之前就绝经了？（9 9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续1212个月个月以上没有月经（除了怀孕期间）？以上没有月经（除了怀孕期间）？（1010）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为

15、阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基于亚洲此工具基于亚洲8 8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的特异度的2 2项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTAOSTA指数计算方法是：指数计算方法

16、是：（体重（体重-年龄）年龄）0.20.2 u结果评定如下：结果评定如下：风险级别风险级别OSTA指数指数低低-1中中-1 -4高高30%)(30%)中国骨质疏松诊治指南中国骨质疏松诊治指南 200604 200604骨质疏松症诊断（1）u临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2 2方面：方面：确定骨质疏松确定骨质疏松 排除其他影响骨代谢疾病排除其他影响骨代谢疾病u脆性骨折脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治

17、指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）u骨密度骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。u骨密度测量方法：骨密度测量方法：双能双能X X线吸收测定法（线吸收测定法（DXADXA）DXADXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能外周双能X X线吸收测定法（线吸收测定法（pDXApDX

18、A）定量计算机断层照相术（定量计算机断层照相术（QCTQCT）原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）u基于骨密度测定的诊断标准基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（参照世界卫生组织（WHOWHO）推荐的诊断标准。基于）推荐的诊断标准。基于DXADXA测定测定骨密度通常用骨密度通常用T-ScoreT-Score（T T值）表示，值）表示，T T值值=(=(测定值测定值-骨峰值骨峰值)/)/正常成人骨密度标准差。正常成人骨密度标准差。正常正常骨量低骨量低 骨

19、质减少骨质减少骨质疏松症骨质疏松症重度重度骨质疏松症骨质疏松症 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值值用于表示用于表示绝经后妇女和大于绝经后妇女和大于50岁男性岁男性的骨密度水平。的骨密度水平。对于对于儿童、绝经前妇女以及小于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性岁的男性，其骨密度水平建议用，其骨密度水平建议用Z值表示：值表示：Z值值=(测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测

20、定骨密度的临床指征女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参

21、考附件二）有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（20112011新增）新增）OSTAOSTA结果结果-1 -1（20112011新增）新增）原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素影响

22、钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨关节炎骨转移瘤骨转移瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤骨软化骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u基本检查项目基本检查项目(1)(1)骨骼骨骼X X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)(2)实验室检查：实验室检查：血、尿常规血、尿常规肝、肾功能肝、肾功能

23、钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD25OHD、1,251,25（OHOH）2 2D D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及

24、疗效监测等风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值骨钙素（骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）1型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)(PICP)尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原型原胶原N-端前肽（端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿尿1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（

25、U-CTX）尿尿1型胶原交联型胶原交联N-末端肽（末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(PINP)血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.

26、骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施基础措施调整生活方式调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：骨健康基本补充剂：钙剂和维生素钙剂和维生素D D药物干预药物干预康复治疗康复治疗 普遍把钙剂作为骨松普遍把钙剂作为骨松 预防预防的基本措施的基本措施 治疗治疗辅助用药辅助用药1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙3.3.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛4.4.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证5.

27、5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准应考虑的问题应考虑的问题如何制订钙剂选择的金标准如何制订钙剂选择的金标准人群膳食中的钙摄取普遍不足人群膳食中的钙摄取普遍不足中中国国1.葛可佑，葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查年全国营养调查.1999.2.中国营养学会中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量.2000年年10月月.4 7 11 18 50 钙适宜摄入量（钙适宜摄入量（AI）实际钙摄入量实际钙摄入量中国居民每日钙摄入量为中国居民每日钙摄入量为400mg400mg

28、左右左右12001000 800 600 400 200 0除饮食外，除饮食外，中国人群每中国人群每日需额外补日需额外补钙钙600mg600mg左右左右1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙3.3.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛4.4.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准应考虑的问题应考虑的问题u“维生素维生素D D的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产物物1,25

29、(OH)D1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的主动运输促进小肠和结肠对钙的主动运输”u“每个人，特别是存在维生素每个人，特别是存在维生素D D日益缺乏风险的老年人日益缺乏风险的老年人应该保证充足的维生素应该保证充足的维生素D D的摄入的摄入”【NIH NIH 理想的钙摄入共识】理想的钙摄入共识】理想的钙剂理想的钙剂应该含有适量维生素应该含有适量维生素D DNIH.JAMA.1994,272(24):1942-8u肠钙吸收受到严格调控，大部分钙吸收在小肠里肠钙吸收受到严格调控，大部分钙吸收在小肠里被完成。被完成。u钙的摄入量差别很大：约钙的摄入量差别很大：约10%10%的饮食钙属于被动吸的饮食

30、钙属于被动吸收，收，u其余的肠钙吸收由活性维生素其余的肠钙吸收由活性维生素D D代谢物所调节，在代谢物所调节，在正常的饮食条件下，约正常的饮食条件下，约30%30%的钙被吸收；的钙被吸收；u在低钙饮食条件下，血在低钙饮食条件下，血11，2525（OHOH）2 2 D D 水平的水平的继发性增高使部分钙吸收接近继发性增高使部分钙吸收接近90%90%。理想的钙剂理想的钙剂应该含有适量维生素应该含有适量维生素D D 维生素维生素D D在钙吸收和利用中起重要作用在钙吸收和利用中起重要作用维生素维生素D D肠钙吸收肠钙吸收肾钙重吸收肾钙重吸收降钙素降钙素甲状旁腺素甲状旁腺素促进骨矿化促进骨矿化抑制骨吸收

31、抑制骨吸收1.归成等归成等.中国药房中国药房,1999,10(5):220-2.2.周建烈，柳启沛主编周建烈，柳启沛主编,实用维生素矿物质补充剂手册实用维生素矿物质补充剂手册.1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙3.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证4.4.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准应考虑的问题应考虑的问题碳酸钙提高骨密度碳酸钙提高骨密度(国外随机双盲临床试验国外随机双盲临床试验)碳酸钙可有

32、效增加绝经后妇女骨密度240240例绝经例绝经后健康妇女后健康妇女碳酸钙（含碳酸钙（含1000mg1000mg元素元素钙）钙）VD VD 314ug/d314ug/d2 2年时，接受碳酸钙和维生素年时，接受碳酸钙和维生素D D治疗者的椎骨骨密度治疗者的椎骨骨密度总计增加总计增加1.6%(p0.002)1.6%(p0.002)，而安慰剂组无显著变化，而安慰剂组无显著变化CalciumVDPlaceboBksgaard L,et al.Osteoporos Int,1998,8:255-60.碳酸钙提高骨密度碳酸钙提高骨密度 (国内随机双盲临床试验国内随机双盲临床试验)u碳酸钙可有效增加儿童骨矿物

33、质含量162名名7岁儿童岁儿童碳酸钙（碳酸钙（300mg元素钙）元素钙）/d，共，共18月月增加百分比（）增加百分比（）P0.02P0。008骨矿含量（骨矿含量（BMC）骨矿含量骨矿含量/骨宽（骨宽（BMC/BW）碳酸钙碳酸钙安慰剂安慰剂王身笏王身笏,等等.营养学报，营养学报，1996，18(1):97-102.1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙的钙3.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证4.4.安全性高，适用人群广泛安全性高，适用人群广泛5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便制订钙剂选择

34、的金标准制订钙剂选择的金标准应考虑的问题应考虑的问题 钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒理想的钙剂应该具有高的安全性理想的钙剂应该具有高的安全性钙剂名称钙剂名称活性钙活性钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙片碳酸钙片醋酸钙醋酸钙产地产地中国中国中国中国美国美国中国中国铅铅+-+-+何金生何金生.中国农村医学中国农村医学,1998,26(1):17-8.各种钙剂的不良反应各种钙剂的不良反应理想的钙剂应该具有高的安全性理想的钙剂应该具有高的安全性碳酸钙碳酸钙柠檬酸钙柠檬酸钙乳酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙活性钙活性钙醋酸钙醋酸钙消耗少量胃酸消耗少量胃酸，少见胃涨、，少见胃涨、嗳气、便秘等嗳气、便秘等增加肠道铝吸增

35、加肠道铝吸收和脑铝的蓄收和脑铝的蓄积积乳酸根的蓄乳酸根的蓄积会导致乏积会导致乏力力钙量少钙量少易便秘易便秘重金属含量较重金属含量较高，长期服用高，长期服用易造成重金属易造成重金属蓄积，溶解后蓄积，溶解后碱性强，有引碱性强，有引起碱中毒危险起碱中毒危险易导致高血易导致高血压、软组织压、软组织硬化和肾结硬化和肾结石等石等医药市场分析医药市场分析.2004;3(4):73-85.理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群 各种钙剂的适宜和禁忌人群比较碳酸钙碳酸钙柠檬酸钙柠檬酸钙乳酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙活性钙活性钙醋酸钙醋酸钙适用于各种人适用于各种人群，胃涨、便群，胃涨、

36、便秘者酌情使用秘者酌情使用正在服用铝剂正在服用铝剂者禁用，对于者禁用，对于老年人、糖尿老年人、糖尿病人、高血压病人、高血压患者慎用患者慎用易疲劳人群易疲劳人群不宜长期补不宜长期补充充不适用于糖尿病不适用于糖尿病患者？患者？不适用于老人不适用于老人和儿童和儿童不适用于心功不适用于心功能不全、高血能不全、高血压和肾结石患压和肾结石患者者仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群医药市场分析医药市场分析.2004;3(4):73-85.Baron JA,et al.N Engl J Med,1993,340:101-1072533钙尔奇钙尔奇D组组对照组对照组p=0

37、.02至少一枚腺瘤的患者比例（）至少一枚腺瘤的患者比例（）钙尔奇钙尔奇D组组对照组对照组3138p=0.04至少一枚腺瘤的患者比例（）至少一枚腺瘤的患者比例（）第第1年年第第4年年u钙尔奇D明显抑制了结直肠腺瘤的发生，从而降低结直肠癌的发生危险碳酸钙可预防结直肠腺瘤的复发随机双盲临床试验碳酸钙降低肾结石的发生Gary C,et al.N Eng J Med,1993,328(12):8338 随着碳酸钙的摄入量升高，肾结石的发生危险降低随着碳酸钙的摄入量升高，肾结石的发生危险降低与与 605mg/d组相比，组相比，P=0.0181.00.740.710.680.66*1050Ca intake

38、(mg/d)n45,619肾结石的相对危险（肾结石的相对危险（RR）1.1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.2.应推荐含有维生素应推荐含有维生素D D的钙人群广泛的钙人群广泛3.3.有效性得到循证医学验证有效性得到循证医学验证4.4.安全性高，适用安全性高，适用5.5.性价比高，服用方便性价比高，服用方便制订钙剂选择的金标准制订钙剂选择的金标准应考虑的问题应考虑的问题由于钙剂需长期服用，应该推荐性价比更高的钙剂理想的钙剂应该服用方便、性价比高伍汉文伍汉文,等等.中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志,2000,19(3):210-4.钙剂钙剂元素钙含量元素钙含

39、量价格价格/元元元素钙价格比元素钙价格比/元元100mg100mg每天服用每天服用600mg600mg元素元素钙需要量钙需要量月费用月费用/元元钙尔奇钙尔奇D D600mg/600mg/片片24.424.40.10.136361 1片片24.424.4氨基酸螯合钙氨基酸螯合钙275mg/275mg/片片36.836.80.590.592.182.18片片79.679.6氧化钙氧化钙25mg/25mg/片片13.513.51.131.132424片片203.4203.4苏唐酸钙苏唐酸钙80mg/80mg/片片46461.231.237.57.5片片220.8220.8偏头痛酸钙偏头痛酸钙+磷酸钙

40、磷酸钙150mg/150mg/支支40.340.30.8960.8964 4支支161.2161.2醋酸钙醋酸钙150mg/150mg/片片29.829.81.241.244 4片片223.5223.5葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙90mg/90mg/支支17.717.71.971.976.676.67支支3543541.1.合适的钙含量合适的钙含量,能额外补充人群饮食中不足的钙能额外补充人群饮食中不足的钙,以维持人体正常以维持人体正常的生理功能的生理功能2.2.钙尔奇钙尔奇D D每片含每片含15001500毫克碳酸钙毫克碳酸钙,提供提供600600毫克元素毫克元素钙和钙和VDVD,每天一每天一片片,满

41、足人体每日额外补钙需要满足人体每日额外补钙需要钙尔奇钙尔奇D D 目前最目前最理想的钙剂之一理想的钙剂之一药物干预适应症u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5T-2.5）无论是否有过骨折）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5-2.5T T值值-1.0-1.0）并存在一项）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：物治疗：

42、已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折OSTAOSTA筛查为筛查为“高风险高风险”FRAXFRAX 工具计算出工具计算出髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%或任何重要的或任何重要的骨质疏松性骨骨质疏松性骨折发生概率折发生概率20%20%抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类雌激素类u甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）u选择性雌激素受体调节剂类（选择性雌激素受体调节剂类（SERMsSERMs）u锶盐锶盐u活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物u维生素维生素K K2 2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）u其他其他阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠 伊班膦酸钠伊班膦酸

43、钠 利噻膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸钠唑来膦酸钠适应症适应症绝经后绝经后OPOP男性男性OPOPGCGC诱发的诱发的OPOP原发性原发性OPOP绝经后绝经后OPOP药物引起的药物引起的OPOP绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOPGCGC诱发的诱发的OPOP绝经后绝经后OPOP疗效疗效腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体骨折风险椎体骨折风险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体

44、骨折风椎体和非椎体骨折风险险用法用法70mg po qw70mg po qw10mg po qd10mg po qd空腹空腹保持直立保持直立0.2g po bid0.2g po bid两餐间服用两餐间服用2mg iv q3mon2mg iv q3mon35mg po qw35mg po qw5mg po qd5mg po qd空腹空腹保持直立保持直立5mg iv qyr5mg iv qyr注意注意胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用及哺乳期妇女慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不用不用胃及十二指肠溃

45、疡、胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不推荐不推荐使用使用双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性骨非典型性骨折折口服口服双膦双膦酸盐酸盐轻度上腹疼痛轻度上腹疼痛反酸等食管炎反酸等食管炎胃溃疡症状胃溃疡症状无无肌酐清除肌酐清除率率35ml/分不用分不用罕见罕见对患有严重对患有严重口腔疾病或口腔疾病或需要接受牙需要接受牙科手术的患科手术的患者不建议者不建议不确定不确定长期应用，长期应用，非典型性骨非典

46、型性骨折的少数报折的少数报道，道，确切原因尚确切原因尚不清楚不清楚静脉静脉双膦双膦酸盐酸盐无无一过性发热、一过性发热、骨痛、肌痛，骨痛、肌痛，3天后缓解天后缓解适应证适应证疗效疗效用法用法注意注意安全性安全性鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛鼻喷剂鼻喷剂 200 IU/200 IU/日日注射剂注射剂50 IU/50 IU/次次2727次次/周周皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射面部潮红面部潮红恶心恶心偶有过敏偶有过敏良好良好鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度

47、能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛注射剂注射剂 20 U/20 U/周周肌肉注射肌肉注射面部潮红面部潮红恶心恶心偶有过敏偶有过敏良好良好雌激素类(Estrogen)适应证适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效疗

48、效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：建议激素补充治疗遵循以下

49、原则：（1）明确的适应证和禁忌证）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用）绝经早期开始用(60岁岁),收益更大风险更小收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估PTHPTHSERMsSERMs锶盐锶盐维生素维生素K K2 2适应症适应症国外批准国外批准男性和女性严重男性

50、和女性严重OPOP国内即将上市国内即将上市绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP疗效疗效骨密度骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险骨密度骨密度椎体骨折风险椎体骨折风险骨密度骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险骨量骨量骨折风险骨折风险用法用法2020g H qdg H qd雷洛昔芬雷洛昔芬60 mg po qd 60 mg po qd 2 g po qn2 g po qn睡前服用睡前服用15mg po tid15mg po tid饭后服用饭后服用注意注意应监测血钙水平应监测血钙水平防止高钙血症的发生防止高钙血症的发生潮热症状严重的围潮热症状严重的围绝经期

51、妇女暂时不绝经期妇女暂时不宜用宜用不宜与钙和食物同时服用不宜与钙和食物同时服用CCrCCr30 mL/min30 mL/min不推荐不推荐禁忌用于服用禁忌用于服用华华法令法令的病人的病人安全性安全性合并合并PagetsPagets病、骨骼疾病放射治病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用避免使用静脉栓塞史及有血静脉栓塞史及有血栓倾向者禁用栓倾向者禁用恶心、腹泻、头痛、皮炎恶心、腹泻、头痛、皮炎高静脉血栓风险慎用高静脉血栓风险慎用胃部不适、腹痛、胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒皮肤瘙痒联合用药u同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素钙剂及维生素D D作为骨质疏

52、松症的基础治疗药物，可以与骨吸作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。得加倍的疗效。u序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，

53、临床上是可行的。和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。不同年龄骨质疏松症的药物选不同年龄骨质疏松症的药物选择择55606570758085雌激素雌激素PTH片断片断降钙素降钙素活性维生素活性维生素D（阿法迪三）（阿法迪三）或加钙或加钙绝经绝经首选基础治疗首选基础治疗疗效监测u依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效的疗效u骨密度骨密度每每6 61212个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑

54、骨密度测量的最小有意义的变化值的最小有意义的变化值u骨转换生化标志物骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果用效果康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则运动原则个体原则个体原则评定原则评定原则产生骨效应的原则产生骨效应的原则运动方式：运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周建议：负重运动每周4 45 5次，抗阻运动每周次，抗阻运动每周2 23 3次。次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结：u骨质疏松症发病率高，危害大骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗尽早预防和治疗u适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗治疗谢谢大家！谢谢大家！