老年糖尿病管理的现代观

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1、老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观 中国医大附属第一医院内分泌中国医大附属第一医院内分泌 张张 锦锦内 容 高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑 低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏 老年糖尿病药物选择 一.高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑高血糖与心血管疾病高血糖与心血管疾病 急性高血糖：急性高血糖：（1 1）减少冠状动脉血流）减少冠状动脉血流 （2 2）导致心肌缺血，梗死面积增加）导致心肌缺血，梗死面积增加 （3 3）导致心肌细胞的死亡）导致心肌细胞的死亡 （4 4）儿茶酚胺升高

2、，血压升高）儿茶酚胺升高，血压升高 （5 5）心肌电生理的变化）心肌电生理的变化 （6 6）QTcQTc间期的延长间期的延长 餐后餐后2h2h血糖血糖15mmol/L15mmol/L有相同的影响有相同的影响高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能 高血糖与血栓形成高血糖与血栓形成急性高血糖急性高血糖4h4h增加增加2 2型糖尿病血小板的活性型糖尿病血小板的活性高血糖状态导致凝血状态的变化，促进血栓的形成，纤维蛋白原，高血糖状态导致凝血状态的变化，促进血栓的形成，纤维蛋白原，PA1PA1活性的增加，血小板活性增加，促进血栓的形成。活性的增加，血小板活性增加，促进血

3、栓的形成。急性高血糖血管的炎症变化急性高血糖血管的炎症变化（1 1）体外培养的单核细胞体外培养的单核细胞髙髙糖糖 33mmol/L 6h 33mmol/L 6h 增加增加IL-6,TNF-aIL-6,TNF-a水平水平NF-kBNF-kB活性增加活性增加（2 2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重 高血糖与内皮功能高血糖与内皮功能血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖5.65.616.7mmol/L16.7mmol/L内皮功能下降内皮功能下降前列腺素

4、前列腺素E1(E1(凯时凯时)的的抗血栓作用抗血栓作用前列腺素前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病通过三个方面来改善糖尿病大血管，大血管，神经症状：神经症状：1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。2、通过cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学氧自由基血管内皮细胞增生毛细血管重构前列腺素前列腺素E1减少PGI2/TXA2平衡ET-1含量血管舒张功能调节血小板聚集红细胞变形能力血液流变学改善增强改善增加抑制改善微循环增加组织供血供氧有效治疗微血管病变静息痛、间歇性跛行、静息痛、间歇性跛行

5、、麻木、冷感麻木、冷感作用机理作用机理降低抑制高血糖与医院内感染高血糖与医院内感染 糖尿病是医院感染危险因素之一糖尿病是医院感染危险因素之一 HBA1cHBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群更对判断糖尿病是否为感染高危人群更具有特异性具有特异性 感染组感染组 非感染组非感染组 HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 P0.05P0.05P0.05 HBA1cHBA1c可作为院内感染高危因素之一，相关可作为院内感染高危因素之一，相关性高于空腹血糖性高于空腹血糖糖尿病机械性通气与感染糖尿病机械性通气与感染 正常人气道分泌物无

6、葡萄糖分离正常人气道分泌物无葡萄糖分离 ICUICU机械通气，糖尿病者呼道分泌物有糖机械通气，糖尿病者呼道分泌物有糖 分泌物细菌检出率增加分泌物细菌检出率增加2.42.4倍，倍，胸片有更多的病灶胸片有更多的病灶，ICUICU住院延长住院延长 住院患者住院患者25%25%合并糖尿病，合并糖尿病，平均血糖平均血糖=12.2mmol/L=12.2mmol/L时感染发生率较高时感染发生率较高糖尿病是院内感染的重要危险因素糖尿病是院内感染的重要危险因素 抗生素不能预防感染，滥用导致菌群失调抗生素不能预防感染，滥用导致菌群失调 糖尿病感染与血糖呈正相关糖尿病感染与血糖呈正相关 侵袭性医疗措施在客观上侵袭性

7、医疗措施在客观上糖尿病感染机会糖尿病感染机会 年龄长年龄长6060岁，病程长岁，病程长55年易患院内感染年易患院内感染 住院时间延长，获得感染机会多住院时间延长，获得感染机会多 危险因素：年龄长，病程长，住院长，血危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创处理，用抗菌多糖控制差，有创处理，用抗菌多糖尿病围手术期糖尿病围手术期血糖血糖处理处理(1)糖尿病本身潜在的大小血管并发症可糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术的风险显著增加手术的风险 手术应激可使血糖显著升高手术应激可使血糖显著升高 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 糖尿病病死率增加糖尿病病死率增加 强化治疗组血糖强化治疗组血糖12

8、mmol/L,12mmol/L,感染率下降感染率下降46%46%，住院死亡率下降，住院死亡率下降34%34%糖尿病围手术期糖尿病围手术期血糖血糖处理处理(2)重症头重症头3 3天血糖天血糖4.44.48.38.3为宜为宜 病情稳定病情稳定4.44.46.16.1，败血症可获最好效果，败血症可获最好效果 外科手术后血糖外科手术后血糖5.55.58.38.3深部感染率最低深部感染率最低 美国心脏病外科学会美国心脏病外科学会:围手术高血糖是并发围手术高血糖是并发感染的独立预示因素，血糖感染的独立预示因素，血糖8.3mmol/L8.3mmol/L病病死率低死率低 中小手术术后血糖维持中小手术术后血糖维

9、持5.05.011.011.0之间之间为好为好高血糖和大脑高血糖和大脑 脑对高血糖的影响是敏感的脑对高血糖的影响是敏感的 高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血 高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大扩大 脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢不敏感高渗状态，意识障碍渴中枢不敏感高渗状态，意识障碍高血糖高血糖低血糖低血糖 二.低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏老年糖尿病与低血糖 更多的报道提供血糖严格的控制的意义，更多的报道提供血糖严格的控制的意义，

10、强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖处理的方式有关和血糖处理的方式有关 低血糖致脑损伤低血糖致脑损伤，可能与能量代谢有关，可能与能量代谢有关 强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加有关，对干预心血管病无明确相关有关，对干预心血管病无明确相关HbAHbA1c1c(%)(%)UKPDS 33：低血糖是强化治疗达标的主要障碍低血糖是强化治疗达标的主要障碍每100病人年发生严重低血糖的病例数 010203040506070809010066.577.588.599.510 10.5 11 11.5 12 12.5常规强

11、化UKPDS 33:Lancet 1998;352:83753 预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030/70，一日，一日2 2次次治疗前血糖情况治疗前血糖情况Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.一次严重的医源性低血糖或由此诱一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处持血糖在正常范围所带来的益处低血糖的定义低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖:血糖低于血糖低于ADAADA低血糖工作组低血

12、糖工作组20052005年报告年报告 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖:血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L 严重低血糖症严重低血糖症意识水平降低意识水平降低惊厥惊厥昏迷昏迷神经生理神经生理学机能障学机能障碍碍症状发症状发作作抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌4.6拮抗激素释放拮抗激素释放 3.83.2-2.83.0-2.42.8认知功能障碍EEGEEG改变改变3.01.5不同血糖水平的低血糖反应不同血糖水平的低血糖反应低血糖的症状低血糖的症状自主性自主性震颤震颤出汗出汗焦虑焦虑恶心恶心潮热潮热心悸心悸战栗战栗饥饿饥饿虚弱虚弱视力模糊视力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡Hepburn et al.1

13、991其它其它神经系统症状神经系统症状头晕头晕混乱混乱疲劳疲劳讲话困难讲话困难无法集中注意力无法集中注意力低血糖的分类低血糖的分类(ADA2005)(ADA2005)症状性低血糖：明显的低血糖症状症状性低血糖：明显的低血糖症状3.9mmol/L3.9mmol/L无症状性低血糖：无明显低症状无症状性低血糖：无明显低症状3.9mmol/L3.9mmol/L可疑症状性低血糖：出低血糖症状，没检血糖可疑症状性低血糖：出低血糖症状，没检血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，血糖高相对低血糖：出现典型的低血糖症状，血糖高3.9mmol/L3.9mmol/L严重低血糖：伴有显著的低血糖症状严重低血糖：伴有显

14、著的低血糖症状低血糖影响心血管系统功能低血糖影响心血管系统功能心率增加心率增加脉压增加脉压增加静息期心肌缺血静息期心肌缺血心绞痛心绞痛,心梗心梗钳夹实验低血糖引起钳夹实验低血糖引起QTQT间期延长间期延长交感神经激活交感神经激活临床死亡重要性临床死亡重要性低血糖的危害低血糖的危害低血糖影响认知功能低血糖影响认知功能记忆注意力和集中抽象思维解释能力信息处理速度低血糖影响驾驶能力1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8 mmol/l时驾驶能力受损 -撞车增多 -加速和不恰当地制动 -冲出路面 -越过路面正中线 -忽略STOP标识Cox et al(2000)Diabetes Car

15、e 23:163低血糖对眼的影响低血糖对眼的影响低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血动脉破裂、出血 低血糖对肾脏的影响低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约急性低血糖减少约2222的肾血流的肾血流降低降低1919的肾小球滤过率，加剧肾脏损害的肾小球滤过率，加剧肾脏损害低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率性肾功能衰竭患者死亡率三.老年糖尿病药物选择 要关注的问题：年龄，病程，身体状况 治

16、疗现状 伴发病与并发疾病 家庭与经济强化治疗达标导致低血糖发生强化治疗达标导致低血糖发生UKPDSUKPDS研究对研究对2 2型糖尿病患者型糖尿病患者6 6年随访结果年随访结果 2.4 2.4 3.3 3.3 11.2 11.20 010102020二甲双胍二甲双胍磺脲类类胰岛素胰岛素低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）N=4209格华止格华止-UKPDS-UKPDS证明具有大血管保护作用证明具有大血管保护作用UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group,Lancet 1998;352:85465糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件 32%32%0.002

17、30.0023 7%7%NS NS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.017 20%20%NS NS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.011 8%8%NS NS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.01 21%21%NS NS二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值格列美脲格列美脲同时同时促进促进、相的胰岛素分泌相的胰岛素分泌 基基 线线 相相 相相 剩余作用剩余作用200 min 19 min 820 min 2140 min免疫反应胰岛素免疫反应胰岛素(U/mL)血糖血糖5 到到 8.33 mm

18、ol/L(90 到到 150 mg/dL)中度上中度上升升稳定的稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL)葡萄葡萄糖糖 70 M 格列美脲输注格列美脲输注20020400100200300400500Gregorio F,et al.Acta Diabetol.1996;33(1):25-9 格列美脲生理性促胰岛素分泌格列美脲生理性促胰岛素分泌(mol/L)葡萄糖葡萄糖(mmol/L)胰岛素分泌量*U/islet/45min00.511.522.5310010102.551020亚莫利亚莫利 浓度浓度*分离的人胰岛格列美脲的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平Del Guerra,et al

19、.Acta Diabetol 2000;37(3):139-41格列美脲生理性促胰岛素分泌格列美脲生理性促胰岛素分泌时间时间(小时小时)4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-8平稳无峰，低血糖少平稳无峰，低血糖少降糖作用长达降糖作用长达24小时小时稳定有效地控制血糖稳定有效地控制血糖甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素理想的基础胰岛素理想的基础胰岛素2 2型糖尿病血糖控制目标型糖尿病血糖控制目标 HBA1c 空腹血糖 餐后2h血糖 6.5%46 68 （中国）7.0%67 810 (ADA)胰岛素输注中，血糖=13.9mmol/L时，注意低血糖。葡萄糖/胰岛素：24g/1u 血糖维持812mmol/L 13.9mmo/L引起感染几率大大减少。糖尿病患者的血糖控制目标围手术期血糖处理 血糖12mmol/L感染下降46%，住院死亡降34%。重症感染治疗中，血糖4.48.3mmol/L为宜 围手术期血糖5.58.3mmol/L感染率，死亡率低