老年心血管疾病高血压完成版

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1、高血压的药物治疗高血压的药物治疗福建医科大学附属协和医院干部病房黄慧玲Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状中国的高血压三率中国的高血压三率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 _%_%_%_%_

2、%_%_ 1991 1991年年 26.3 12.1 2.826.3 12.1 2.8 2002 2002年年 30.2 24.7 6.1 30.2 24.7 6.1 _Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 我国高血压控制率依然很低我国高血压控制率依然很低1Mulrow.Hypertension Primer.1999;2Primatesta et al.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知晓率治疗率控制率预防率11121知晓率治疗率控制率预防率1112oWHO的老年标准：的老年标准：发达国家发达国家65岁；发展中国家岁；发展中国家60

3、岁岁 o年龄界限年龄界限：4559中年人中年人 6074年轻老人年轻老人o 7589老年人老年人o 90 长寿长寿老人老人 多少岁是老年人？多少岁是老年人？血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)正常血压正常血压 120 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90老年高血压的特点o血压波动性大o清晨血压高峰与靶器官损害关系密切 o白大衣性高血压多见o

4、收缩压增加明显，脉压增大 o易发生体位性低血压 o假性高血压常见 o容易发生严重并发症 高血压的治疗目标高血压的治疗目标1 1、一般高血压人群、一般高血压人群:血压血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg 2 2、老年高血压患者老年高血压患者:血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg3 3、糖尿病及肾病患者、糖尿病及肾病患者:血压血压 130/80 mmHg 130/80 mmHg老年性高血压降压目标中降压标准和年轻人一样(180 mmHg应降至160 mmHg以下，1601 79mmHg应下降2O mmHg，中国高血压病防治指南指出老年单纯收缩期高血压应降至150

5、 mmHg以下。老年人降压应当缓慢，注意降压同时有无脑缺血表现，特别老年人降压应当缓慢，注意降压同时有无脑缺血表现，特别是双侧颈动脉狭窄，如果没有症状，降低一点是有益的是双侧颈动脉狭窄，如果没有症状，降低一点是有益的 我国与欧洲高血压指南降压目标我国与欧洲高血压指南降压目标 最近中国高血压指南降压目标14090 mmHg，老年人收缩压 150 mmHg，糖尿病或肾病者 13080mm Hg。JNC一7目标值14090 mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病者5555岁岁 女性女性6565岁岁v吸烟吸烟v血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L(220mg/dl)TC 5.7mmol/L(220mg

6、/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)v早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050%o可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔 比o可改善肾功能o可提高生活质量o可与其他抗高血压药方便联合应用o降低心血管并发症和死亡率o价格便宜高血压治疗药物高血压治疗药物 常用的分六大类常用的分六大类o利尿剂利尿剂o-受体阻滞剂受体阻滞剂oCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）oACEI（血管紧张素转换酶抑制剂

7、）（血管紧张素转换酶抑制剂）oARB（血管紧张素受体拮抗剂）（血管紧张素受体拮抗剂）o-受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂o品种n噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮n袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）n抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）n吲达帕胺利尿剂利尿剂临床应用指征o噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。o特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。o在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。利尿剂利尿剂o副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能

8、产生：n低钾血症n胰岛素抵抗n脂质代谢紊乱。v吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应利尿剂利尿剂o注意事项n伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。n剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。n定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。n孕妇禁用返回-受体阻滞剂受体阻滞剂o品种 n-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）n-受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔 卡维地洛（金络）-受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用指征o主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。o

9、高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠o与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用o疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。o糖代谢、脂质代谢紊乱。o少见的副作用:n对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，n也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。o相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项:o用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。o停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。o应用受体阻滞剂

10、后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。o哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用o心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。返回CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）o二氢吡啶类：n硝苯地平（硝苯地平缓释片）n尼群地平n氨氯地平（洛活喜、压氏达）n尼卡地平（佩尔地平）n拉西地平（司乐平）n非洛地平（波依定）o非二氢吡啶类：n地尔硫卓（合心爽）n维拉帕米（异搏定）CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）o临床应用指征n适用于各种类型的高血压患者n尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。n对糖代谢和脂质

11、代谢无不良影响。CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）o副作用n二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。n非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）o注意事项n不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。n非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。返回ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）o常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）A

12、CEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT受体受体 AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体 循环循环组织组织 ARBACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）o临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；oACEI应用的临床优点:1)有效改

13、善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）o副作用n最常见干咳。n其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，n严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）o注意事项n妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。n肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。n重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。n一般

14、不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。ARB(血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂)ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。ARB(血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂)o常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）返回-受体阻滞剂受体阻滞剂o常用品种 哌唑嗪 特拉唑嗪-受体阻滞剂受体阻滞剂o临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的 作用 可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。-受体阻滞剂受体

15、阻滞剂o副作用 主要的副反应为体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。-受体阻滞剂受体阻滞剂o注意事项n为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。n随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。高血压治疗中的联合用药问题高血压治疗中的联合用药问题v单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制v而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高不同抗高血压药物的正性联合不同抗高血压药物的正性联合:表达最合理的联合表达最合理的联合实线表示肯定合理的联合实线表示肯定合理的联合抗高血压药物联合治疗的途径抗高血压药物联合治疗的途径v处方临时联合

16、处方临时联合v固定剂量联合固定剂量联合o优势：优势：因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药化给药 o劣势：劣势：不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI+ACEI）o优势优势 配方合理时：降压疗效增加，更易达配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值到靶目标值 简化治疗简化治疗 价格低廉价格低廉o劣势劣势 处方固定，不易调整处方固定

17、，不易调整o复方卡托普利：复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mgo安博诺：安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg o海捷亚：海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mgo降压降压0 0号号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg o珍菊降压片珍菊降压片、复方罗布麻片复方罗布麻片 等含中药的降压制剂注意事项：不宜急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要器官的血供，诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外和肾功能不全 老年人心功能已有减退，故应避免单独使用抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药；老年自主神经功能差，应尽量避免使用交感神经阻滞剂，以防体位性低血压 注意事项 老年人肝肾代i射和排泄能力降低，初始剂量宜少，一般为年轻人常用量的半量，即从小剂量开始，血压控制不满意时逐渐加量，小剂量维持，以防止副作用；宜采取联合用药，对老年患者需要使用2种或多种以上的降压药，既可增加降压作用，又可避免增加药物的积累与毒副作用避免在夜间服用降压药物，以免夜间血压过低和心动过缓，致脑血栓形成 老年人易同时患多种疾病，多种药物同时并用的情况经常发生，临床上应考虑主要矛盾和次要矛盾，尽量减少药品的种类，尽可能不影响降压的疗效 谢谢 谢谢！