综合性医院门诊常见神经症及治疗问题

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1、综合医院门诊常见神经症及治疗问题综合医院门诊常见神经症及治疗问题 北京大学第一医院心理科北京大学第一医院心理科 汪士昌教授汪士昌教授一、综合医院门诊常见神经症一、综合医院门诊常见神经症分类：分类：未分化的神经症未分化的神经症特定的神经症特定的神经症1、未分化的神经症、未分化的神经症中国称神经衰弱；中国称神经衰弱；ICD-10也有神经衰弱的诊断类别；也有神经衰弱的诊断类别；美国称之为未分化的神经症；美国称之为未分化的神经症；在许多国家亦不再用此作诊断类别了在许多国家亦不再用此作诊断类别了临床表现：临床表现：有下列有下列8个症状中的个症状中的4-5个个烦恼：内容很现实，持久性，自知力完好烦恼：内容

2、很现实，持久性，自知力完好精神兴奋性增高，急躁，易生气精神兴奋性增高，急躁，易生气精神易疲劳精神易疲劳睡眠障碍：主要为入睡困难睡眠障碍：主要为入睡困难心情紧张，无法放松心情紧张，无法放松注意力难集中，感觉到记忆力下降注意力难集中，感觉到记忆力下降由心理因素所致的头痛头晕，腰背疼痛，食欲由心理因素所致的头痛头晕，腰背疼痛，食欲不振，胃部不适不振，胃部不适疑病倾向疑病倾向临床表现：临床表现：没有器质病变的证据没有器质病变的证据不够其他特定神经症的诊断标准不够其他特定神经症的诊断标准病程超过三个月病程超过三个月2、特定的神经症、特定的神经症抑郁性神经症抑郁性神经症焦虑性神经症焦虑性神经症社交恐怖症社

3、交恐怖症强迫性神经症强迫性神经症抑郁性神经症抑郁性神经症 很常见，在我院约占很常见，在我院约占1/4，居第一位；由躯体疾病，居第一位；由躯体疾病继发和因社会心理应激所致的占大多数，而内源性者继发和因社会心理应激所致的占大多数，而内源性者较少；当然后者不在抑郁性神经症之列较少；当然后者不在抑郁性神经症之列焦虑性神经症焦虑性神经症 在我院心理门诊中占在我院心理门诊中占20左右，居第二位；包括左右，居第二位；包括广泛性焦虑症和惊恐障碍。惊恐障碍在心内科急诊中广泛性焦虑症和惊恐障碍。惊恐障碍在心内科急诊中常见。常见。社交恐怖症社交恐怖症 又称社交焦虑障碍，约又称社交焦虑障碍，约10，居第四位，居第四位

4、强迫性神经症强迫性神经症约占约占8，居第五位，居第五位反复洗涤，反复检查症状容易被临床医生识别；强迫观念容反复洗涤，反复检查症状容易被临床医生识别；强迫观念容易漏诊易漏诊占第三位的是焦虑和抑郁的混和状态占第三位的是焦虑和抑郁的混和状态二、治疗问题二、治疗问题药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗药物治疗与心理治疗相结合：药物治疗与心理治疗相结合：效果较好效果较好1、药物治疗、药物治疗分类：分类：抗焦虑药抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药抗焦虑药的发展历史抗焦虑药的发展历史鸦片鸦片溴剂溴剂苯巴比妥类：苯巴比妥类：20世纪世纪50年代年代苯二氮卓类苯二氮卓类：疗效肯定，起效快，副作用轻，依从性好，：疗效肯定，起效

5、快，副作用轻，依从性好，价格便宜；耐受性、依赖作用及镇静作用日益成为医生和患者所价格便宜；耐受性、依赖作用及镇静作用日益成为医生和患者所关注的问题关注的问题抗抑郁药：抗抑郁药：也具有抗焦虑作用，且不依赖；也具有抗焦虑作用，且不依赖；20世纪世纪80年代年代抗抑郁药抗抑郁药 经典的抗抑郁药经典的抗抑郁药 三环类三环类：丙米嗪；阿米替林；多虑平；氯丙米嗪：丙米嗪；阿米替林；多虑平；氯丙米嗪 四环类：四环类：马普替林马普替林新型抗抑郁药新型抗抑郁药SSRI类：类：氟西汀；帕罗西汀；舍曲林；有取代经典抗抑郁氟西汀；帕罗西汀；舍曲林；有取代经典抗抑郁药之势，但价格较贵药之势，但价格较贵5-HT和和NE双

6、重再摄取抑制剂（双重再摄取抑制剂（SNRI）：）：万拉法新（博乐万拉法新（博乐欣）欣）抗抑郁药抗抑郁药 用药原则：用药原则：选择适应症选择适应症剂量、疗程的个体化原则剂量、疗程的个体化原则服用方法：服用方法：从小剂量开始，逐渐加量从小剂量开始，逐渐加量停药原则：停药原则：渐进性的进行渐进性的进行其他注意事项：其他注意事项：注意合并用药的问题注意合并用药的问题对老年人更要精心对老年人更要精心2、心理治疗、心理治疗 支持性心理治疗支持性心理治疗亚专业性心理治疗亚专业性心理治疗专业性的心理治疗专业性的心理治疗支持性心理治疗支持性心理治疗 耐心解释病的性质耐心解释病的性质缓解不良情绪缓解不良情绪鼓励患

7、者采取有效行动去面对困境鼓励患者采取有效行动去面对困境建议患者采取健康的生活方式，积极参加文娱建议患者采取健康的生活方式，积极参加文娱体育活动和社会交往体育活动和社会交往传授放松方法传授放松方法 总之，关心、鼓励、劝导和帮助均属支持总之，关心、鼓励、劝导和帮助均属支持性心理治疗。临床医生容易掌握，实际上相当性心理治疗。临床医生容易掌握，实际上相当多的医生运用很成功。多的医生运用很成功。亚专业性心理治疗亚专业性心理治疗 具备下列三个条件：具备下列三个条件：懂得与患者建立良好关系的重要性，并懂得与患者建立良好关系的重要性，并具有这种沟通能力具有这种沟通能力了解心理治疗的一般技术了解心理治疗的一般技

8、术医生本人有良好的心理素质医生本人有良好的心理素质第一、良好医患关系的要点第一、良好医患关系的要点 不批评、不代替做决定、不偏倚不批评、不代替做决定、不偏倚尊重、理解、同情、接纳尊重、理解、同情、接纳避免说教、避免夸夸其谈避免说教、避免夸夸其谈 良好的医患关系是心理治疗的基础，良良好的医患关系是心理治疗的基础，良好关系就是一种新型的、亲密的、有建设性好关系就是一种新型的、亲密的、有建设性的关系的关系第二、一般技术第二、一般技术 倾听：专心地听，不随意打断病人的谈话，舍倾听：专心地听，不随意打断病人的谈话，舍得花时间和充分的耐心得花时间和充分的耐心提问：开放式与封闭式提问相结合，问如何和提问：开

9、放式与封闭式提问相结合，问如何和过程，慎问为什么过程，慎问为什么营造宽松的会谈气氛：无拘无束、亲热友好、营造宽松的会谈气氛：无拘无束、亲热友好、相互信任的气氛对心理治疗很重要相互信任的气氛对心理治疗很重要 语言技术、口头语言与身体语言都要得当：语言技术、口头语言与身体语言都要得当：医生说话的用词、音量、语调、语速对患者均有医生说话的用词、音量、语调、语速对患者均有影响，医生表情平和与稳定能使患者有信任感和影响，医生表情平和与稳定能使患者有信任感和安全感。安全感。第三、医生的良好心理素质第三、医生的良好心理素质 同情心、责任感同情心、责任感医学与心理学知识扎实医学与心理学知识扎实对社会、文化传统

10、的了解较多对社会、文化传统的了解较多人生阅历和体验丰富人生阅历和体验丰富心态平和稳定、善解人意心态平和稳定、善解人意 具备了上述条件，虽然还不能称之为具备了上述条件，虽然还不能称之为专业性的心理治疗，但它却是专业心理治专业性的心理治疗，但它却是专业心理治疗的基础。这是可以在医疗实践中、在自疗的基础。这是可以在医疗实践中、在自我学习中获得的。我学习中获得的。专业性的心理治疗专业性的心理治疗 主要有以下三种，都需要经过专门的培训：主要有以下三种，都需要经过专门的培训：精神分析精神分析行为治疗行为治疗认知治疗认知治疗精神分析精神分析 为弗洛伊德创立，现在流派不少为弗洛伊德创立，现在流派不少强调潜意识

11、对人的影响强调潜意识对人的影响注重对幼年体验的发现注重对幼年体验的发现由于费时多，花销大，在综合医院中由于费时多，花销大，在综合医院中难以推广使用难以推广使用行为治疗行为治疗 为华生、巴甫洛夫、斯金纳等创立和发展为华生、巴甫洛夫、斯金纳等创立和发展属于一种学习理论属于一种学习理论强调可观察到的行为表现强调可观察到的行为表现认为心理障碍是后天学习来的认为心理障碍是后天学习来的可通过学会适应性行为而改变可通过学会适应性行为而改变系统脱敏、系统放松、厌恶疗法、生物返系统脱敏、系统放松、厌恶疗法、生物返能等在综合医院运用较为常用能等在综合医院运用较为常用认知治疗认知治疗 强调认知对情感和行为的重要性强调认知对情感和行为的重要性认为情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关认为情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关治疗的重点是要发现患者的歪曲认知模式，治疗的重点是要发现患者的歪曲认知模式，从而纠正之从而纠正之心理学上的认知与日常生活中说的认知不是心理学上的认知与日常生活中说的认知不是一码事一码事心理治疗是一种科学，而且博大精深，心理治疗是一种科学，而且博大精深，轻蔑它是不对的，神秘化也是不对的。轻蔑它是不对的，神秘化也是不对的。对于临床医生而言，入门并不难，深造对于临床医生而言，入门并不难，深造也是办得到的也是办得到的