糖尿病预防控制与诊治

《糖尿病预防控制与诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病预防控制与诊治（129页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、什么是糖尿病？v糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。p 致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）p 致病条件：长期作用p基本病理：血糖增高其他代谢紊乱p主要问题：胰岛素分泌不足抵抗-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖转运介导与/或磷酸化作用细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成Kruszynska Y,Olefsky JM.J Invest Med.1996;44:413-428（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）高血糖的高血糖的机理机理朱门酒肉臭，路有冻死骨。社会动荡血中有高糖，细胞缺能量。糖尿病糖尿病的诊断标准p 静脉

2、葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.1mmol/L 随机血糖11.1mmol/Lp 糖化血红蛋白6.52010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地 临床刊 2010年2月第4卷第2期中国人的糖尿病患病率患病率（%）粗 标准化的中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25男女总体中国糖尿病的现状v在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万20岁的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，v并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。v此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病

3、的一个重要危险因素。中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 2520至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（%）年龄（岁）总糖尿病中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。男女我国糖尿病呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25危害巨大p 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦p 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡p 巨大的

4、资金和资源上的花费急性并发症p 糖尿病酮症酸中毒p 高血糖高渗状态p 糖尿病乳酸性酸中毒 慢性并发症p 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足p 微血管并发症：眼底病、肾病p 神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经糖尿病的分型p 1型糖尿病：9%p 2型糖尿病：90%p 其他特殊类型的糖尿病：1%p 妊娠糖尿病2型糖尿病的概念v由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。2型糖尿病发病的致病因素v遗传易感性v体力活动减少及/或能量摄入增多v肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）v低体重出生儿v中老年v吸烟、药物及应激（可能

5、）患病率剧增的遗传因素p 中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10%以上p 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变千万年千万年几百年患病率剧增的环境因素p 生活水平提高：热量密集型食品增多p 平均寿命延长：老龄化p 医疗条件改善：警惕性及发现率提高20至至30 30至至40 40至至50 50至至60 60至至70 70p 不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素顺道者生v素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。逆道者衰v今时之人不然

6、也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。2型糖尿病发病机理v胰岛素（效应）抵抗胰岛素（效应）抵抗v胰岛素（分泌）缺陷胰岛素（分泌）缺陷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂肪组织脂肪组织 脂溶解增加脂溶解增加 增加增加 TNF Resistin?血浆血浆FFA升高升高增加葡萄糖输出增加葡萄糖输出 胰腺胰腺 -细胞细胞受损受损 高血糖高血糖 胰岛胰岛-细胞去细胞去颗粒化减少颗粒化减少血浆胰岛素血浆胰岛素水平降低水平降低-减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4活性活性+增增 生生细胞功能(%)餐后高血糖糖耐量异常型糖

7、尿病第一阶段型糖尿病第二阶段型糖尿病第三阶段2510075050-12-10-6-20261014离确诊时间（年）Lebovitz H.Diabetes Review 1999;7:139153.0 0.5 1 2 3 小时30252015105血糖值（血糖值（mmol/L)0 0.5 1 2 3 小时血浆胰岛素值（血浆胰岛素值（ul/ml)180150120906030正常人肥胖者糖尿病（轻）糖尿病（中）糖尿病（重）Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)时间(小时)餐餐后高血糖后高血糖空腹高血糖空腹高血糖正

8、常正常060012001800240006002型糖尿病高血糖的构成胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿显性糖尿病病微血管微血管大血管大血管2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adapted from:Groop.Etiology of non-insul

9、in-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156急性并发症慢性并发症血管、神经感染冰山糖尿病 中医对中医对2型糖尿病的认识简介型糖尿病的认识简介v黄帝内经奇病论此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。v景岳全书：消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。中医对中医对2型糖尿病的认识简介型糖尿病的认识简介中医认为糖尿病属中医认为糖尿病属“消渴病消渴病”范畴。范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮

10、肤燥痒、易生疖肿。饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡 症见症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证瘀瘀血血贯贯穿穿消消渴渴全全病病程程阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）发生致死性脑卒中的危险增加23倍2型型糖尿病患者合并大血管病变的情况糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加

11、24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖糖尿病诊断时合并微血管病变的情况尿病诊断时合并微血管病变的情况糖尿病的三级预防p 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病p 二级防治：糖尿病病人不得并发症p 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡中医治未病未病先防即病早治已病防变瘥后防复糖尿病中西医结合防治的需求和优势 糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对

12、付这种疾病，一种方法很难解决损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，问题。所以，我们提倡中西医结合治疗糖尿病。我们提倡中西医结合治疗糖尿病。p 教育心理p 饮食疗法p 体育疗法p 药物疗法p 病情监测糖尿病的治疗先贤智慧人情真理v灵枢师传：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？糖尿病教育饮食疗法p 控制总热量：主食、副食、零食p 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）p 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两p 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果p 清淡饮食：少油、少盐、低糖p 不动烟酒：

13、戒烟限酒糖尿病饮食量计算法v主食量（两）（两）=标准体重10-1v肉食：瘦肉2-4（两）v蔬菜：绿叶蔬菜1斤v蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型体型 卧床卧床轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动消瘦消瘦 0124正常正常-1013肥胖肥胖-2-102-运动疗法p 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上p 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄p 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动-糖尿病监测p 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天）p 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次p 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球p 体重/血压：首诊必查，1次/3

14、月，此次高下次再测p 血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测p 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数指南临床监测方案指南临床监测方案项目初访 月访 季访 年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、HbA1c体重、血糖、血压、尿常规血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）早餐后两小时午餐前午餐后两小时晚餐前晚餐后两小时睡前夜间综合治疗，全面达标p 生活模式改善p 针对性使用各种药物p 争取全面达标监测糖尿病的五项达标p 体重达标：减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：降压对付无声的杀手p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：降黏对付

15、黏稠的杀手体重达标BMI中年 24（超重）老年 28（肥胖）体重不超过（身高100）为宜腰围男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）血压达标年龄 60岁 60岁血压(mmHg)130/80140/90血脂达标血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯 1.5(135)胆固醇 4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇1.1(44)血液流变学指标达标p 全血黏度及血浆黏度不高p 血沉不快p 纤维蛋白原不浓p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常适可而止，过犹不及p 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降p 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70 毫克/分升)，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病p 血压

16、不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管梗塞p 血脂不宜过低，否则可造成内皮 和血管损害p 血黏不宜过低，否则可加重出血糖尿病的药物治疗？药物的分类p 口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药p 对症治疗药物p 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变2型糖尿病治疗原则型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗、尽早治疗 2、联合治疗、联合治疗1、尽早治疗、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治

17、疗。种情况下，应及时采用药物治疗。当前一级方案治疗效差时，应尽当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。早启用下一级方案。2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）型糖尿病实用目标与治疗（第三版）亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 Matthaei S,et al.Endocr Rev 2000,1:585运动运动饮食饮食病人教育病人教育二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时胰岛时胰岛素平均水平素平均水平(mU/l)双胍类（二甲双胍）v主要作用*提高胰岛素敏感（抑制

18、肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收*不刺激细胞分泌胰岛素v重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍二甲双胍 250-750mg/次次 餐后即服餐后即服双胍药适用对象p 各型糖尿病，食欲较为旺盛者p 体重较重者，空腹血糖较高者p 年龄不太大，无乳酸增高之虞者葡萄糖苷酶抑制剂药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服葡萄糖苷酶抑制剂适用对象p 各型糖尿病p 餐后血糖较高者糖苷酶抑制剂v主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌v主要缺点*常有消化道副作用*与食物同

19、服，顺从性差（51%一年后中断）同第一口食物嚼服同第一口食物嚼服胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂磺脲类药药 名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便磺脲药适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌者p 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者p 体重较轻或正常者磺脲类主要作用和缺点v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。v主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用，顺从性差长期服

20、用可失效与多种药物有相互作用常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂 格列奈类药名商品名毫克瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120格列奈类适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者p 血糖，尤其是餐后血糖较高者p 体重较轻或正常者苯甲酸的衍生物（诺和龙）v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作

21、用v主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖诺和龙诺和龙0.5-4.0mg 每餐前每餐前15分钟服用分钟服用格列酮药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45格列酮适用对象p 各型糖尿病及糖尿病前期者p 胰岛素抵抗较重者p 经济条件较好者胰岛素增敏剂主要作用主要作用结合结合过氧化物酶体增殖活过氧化物酶体增殖活化物受体化物受体（PPAR)，使使之活化，进而增加多种蛋之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提

22、高细的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。血糖。主要缺点主要缺点罕见的肝功损害罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可有加重水肿、心衰的可能能低血糖低血糖口服药治疗原则p 因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍p 因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂p 因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜胰岛素作用示意图基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250

23、基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素v主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗*不兴奋内源性胰岛素释放v主要缺点*低血糖*对胰岛素抵抗为主者作用差*顺应性差适应症p 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)p 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者p 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症p 有较重的糖尿病慢性并发症者p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物

24、（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30（70%NPH 30%短效）0.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素50/50（50%NPH 50%短效）0.5-1双峰10-1614-18晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH

25、方案方案2 2RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIA +NPH +NPH方案方案3 3RIRI或或IAIA +PZI +PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1

26、1型糖尿病型糖尿病 胰岛素用量计算胰岛素用量计算v初始计量初始计量=（空腹血糖值（空腹血糖值-6）*体体重重18空腹血糖值空腹血糖值-4当日睡前调整量当日睡前调整量晚餐前血糖值晚餐前血糖值-4次日空腹调整量次日空腹调整量10102121323243434以上以上44以上以上4-1-2-1-2胰岛素用量调整注：上表用于注：上表用于60岁以下患者岁以下患者 60岁以上患者血糖值岁以上患者血糖值-62、联合治疗、联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。药物治疗。低剂量的各类药物的联合应用，低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。可减少每一药物的毒副作

27、用。2型糖尿病降糖药物联合的可能选择胰岛素胰岛素刺激剂刺激剂二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂型糖尿病联合疗法的原则v掌握指征：单一药物不能满意控制血糖v联合要点：、异类联合、增效、减毒v联合种类：一般种，必要时种v考虑因素：费用疗效 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 改善高血糖高血糖脂肪组织脂肪组织 减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4活性活性 脂溶解增加脂溶解增加-增加葡萄糖输出增加葡萄糖输出 增加增加 TNF Resistin?血浆血浆FFA升高升高胰腺胰腺 -细胞细胞受损受损 胰岛胰岛-细胞去细胞去颗粒化减少颗粒化减少血浆胰岛素血浆胰岛素水平

28、降低水平降低 优降糖葛根、黄芪地黄南五味子中西医结合多靶点联合作用高血糖高血糖 胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血消渴变证消渴本证生津活血补气活血温阳活血阳虚寒凝内生瘀血预防预防治疗治疗地黄、葛根、天花粉黄芪、山药、葛根、南五味子降压药物类别药名血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平利尿剂双氢克尿塞、降压0号阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克其他阻滞剂、血管扩张剂调脂药物主要作用学名商品

29、名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)规范治疗，托起患者的明天规范治疗，托起患者的明天谢谢谢谢社区2型糖尿病病例管理技术人体血糖的调节v降糖激素胰岛素v抑制糖吸收v促进骨骼肌摄取葡萄糖v抑制肝糖原降解、促进糖原合成v升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素v药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂糖尿病的损害v近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖v远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变社区2型糖尿病病例管理初诊流程

30、图社区2型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明v病例范围2型糖尿病v目的早发现规范治疗减少并发症 评估危险情况和体征检查v看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。v问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？v上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（1）v检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人v检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16

31、.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤注意：v对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖v若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。v若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。评估（2）v询问基本信息v病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状v多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发

32、凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况v脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯v吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）v检查一般情况v体重、身高、BMI、血压v视力、眼底相关检查v血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）v血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值v总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原v心电图、超声X线检查等建立健康档案，填写记录表v个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）v年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次v随访表每次随访时均应填写分类v根据血

33、糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/Lv既往未诊断2型糖尿病的居民v既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物不良反应和并发症出现血糖异常，有药物不良反应血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处理（1）v分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）v未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/lv告诉居民应每年监测

34、一次血糖6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/lv患糖尿病的危险性较高v加强对不良生活方式的改进v三个月后随访。空腹血糖 7.0mmol/lv去除可能引起血糖升高的原因v三天后复查v转诊与随访处理（3）v既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意v确认是否有药物不良反应v是否有并存的临床症状v是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意v是否规律服药v是否存在药物不良反应v是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（4）v患者规律服药考虑药物无效v换用其他药物v2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果v调整现用药物剂量v或加用不同类的第二种药物v2周时随访；处理（5）v患者未规律

35、服药药物不良反应大v对症治疗并换用不同类的另一种药物v已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊v2周内随访。经常遗忘或担心药物的不良反应v解释说明v督促服药v更换依从性好的药物v2周时随访。处理（6）v出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理v原因难以解释转诊2周内随访处理（7）其他v合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理v告诉与教育告知v参加病例管理花费少且危险性小。v生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素v降低降糖药物的数量和计量v下次随访的时间。v有针对性的健康教育，v提出改进意见v制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导

36、v告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（8）v糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理（9）v特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时

37、每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊处理（10）v自我监测血糖v所有糖尿病患者均适用血糖自我监测v尤其是用胰岛素的患者尿糖：v不能实行血糖监测者v监测时间：餐前、临睡前。v监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。v尿糖和酮体的控制目标均为阴性第三节 处理v告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用

38、胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名化学名商品名商品名用法用法格列苯脲格列苯脲优降糖优降糖2.5mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过过15mg/日。起效后减量至日。起效后减量至 2.55毫克毫克/日日格列齐特格列齐特达美康达美康80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过过240mg/日。起效后减量至日。起效后减量至 80240毫克毫克/日日格列吡嗪格列吡嗪美吡达美吡达推荐剂量为推荐剂量

39、为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过最大不超过30mg/日。日。15mg以下可以下可一次服用一次服用格列喹酮格列喹酮糖适平糖适平推荐剂量为推荐剂量为15120mg/日。日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲格列美脲亚莫利、伊亚莫利、伊瑞瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次，每日一次初治病人v体重正常、无代谢综

40、合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名化学名商品名商品名用法用法瑞格列奈瑞格列奈诺和龙诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前起，每周或每两周调整。主餐前030分分钟服用钟服用,单次最大剂量单次最大剂量4mg,日最大剂量日最大剂量16mg初治病人v体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂 化学名化学名商品名商品名用法用法阿卡波糖阿卡波糖拜糖平拜糖平50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波伏格列波糖糖倍欣倍欣0.2mg 3次次/日，饭前服

41、用。必要时可日，饭前服用。必要时可增至增至0.3mg 3次次/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名化学名商品名商品名用法用法注意事项注意事项二甲双胍二甲双胍格华止、格华止、美迪康、美迪康、降糖片降糖片0.250.85/次，次，每日每日23次，次，每日最大剂量每日最大剂量不超过不超过1.5克克有胃肠道反有胃肠道反应。肝肾功应。肝肾功能异常者忌能异常者忌用，糖尿病用，糖尿病昏迷和严重昏迷和严重感染者禁用感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿

42、病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 化学名化学名商品名商品名用法用法罗格列酮罗格列酮文迪雅文迪雅起始剂量每日起始剂量每日4mg,12次口服，次口服，经经12周治疗空腹血糖控制不满周治疗空腹血糖控制不满意，可增至意，可增至8mg/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂 化学名化学名商品名商品

43、名用法用法阿卡波糖阿卡波糖拜糖平拜糖平50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖倍欣倍欣0.2mg 3次次/日，饭前服用。日，饭前服用。必要时可增至必要时可增至0.3mg 3次次/日日联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用与胰岛素联合使用v可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素v空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物 +中效胰岛素 1次/晚v空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物 +长效胰岛素 1次/日正规口服药物 +中效胰岛素 2次/日社区糖尿病病例管

44、理糖尿病的双向转诊转诊原则v确保患者的安全和有效治疗。v尽量减轻患者的经济负担。v最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dlv立即查尿酮体：阳性可以做出诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处

45、理：v立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dlv立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理v有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：v立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断v轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解v重者应静脉推注50%葡萄糖40mlv反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情

46、况的转诊v对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如v心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。v肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。v视力模糊v下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊v对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）v上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定