糖尿病患者麻醉课件

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1、糖尿病患者手术麻醉糖尿病患者手术麻醉病例概况病例概况p女性，女性，62岁，腹痛岁，腹痛3日，拟诊上消化道穿孔行剖腹日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术探查术p身高身高158cm，体重，体重85kg，神志淡漠，神志淡漠，T39.5p高血压病史高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素血压，平素140/80，入院，入院95/55p糖尿病病史糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院时血糖，入院时血糖26.3，尿酮体，尿酮体+p高血脂，他汀类控制，效果佳高血脂，他汀类控制，效果佳pECG窦性心动过速（窦性心动过速

2、（135bpm），），ST-T改变改变糖尿病（糖尿病（DM）诊断和分型）诊断和分型The spectrum from normal glucose tolerance to diabetes in type 1 DM,type 2 DM,other specific types of diabetes,and gestational DM is shown from left to right.In most types of DM,the individual traverses from normal glucose tolerance to impaired glucose tolera

3、nce to overt diabetes.Arrows indicate that changes in glucose tolerance may be bi-directional in some types of diabetes.For example,individuals with type 2 DM may return to the impaired glucose tolerance category with weight loss;in gestational DM diabetes may revert to impaired glucose tolerance or

4、 even normal glucose tolerance after delivery.The fasting plasma glucose(FPG)and 2-h plasma glucose(PG),after a glucose challenge for the different categories of glucose tolerance,are shown at the lower part of the figure.These values do not apply to the diagnosis of gestational DM.Some types of DM

5、may or may not require insulin for survival,hence the dotted line.分型主要根据病因，分型主要根据病因，而非根据发病年龄而非根据发病年龄和治疗方法。和治疗方法。1型病型病因是胰岛因是胰岛细胞衰竭细胞衰竭和胰岛素缺乏；和胰岛素缺乏；2型型病因包括胰岛素缺病因包括胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和乏、胰岛素抵抗和糖异生增加糖异生增加糖尿病（糖尿病（DM）流行病学）流行病学糖尿病（糖尿病（DM）流行病学）流行病学pDM发病率大幅增高发病率大幅增高老龄化、肥胖、不运动老龄化、肥胖、不运动慢性炎症，导致葡萄糖耐量异常的治疗，慢性炎症，导致葡萄糖耐量异

6、常的治疗，遗传背景遗传背景糖尿病（糖尿病（DM）流行病学）流行病学p糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率2779名名DM患者行患者行CABG手术，与正常人群相比，手术，与正常人群相比，DM患者患者 ICU和住院时间延长和住院时间延长 正性肌力药、输血、透析正性肌力药、输血、透析 肾衰、中风、纵隔炎、伤口感染肾衰、中风、纵隔炎、伤口感染 30日死亡率日死亡率2.6%1.6%5年累积生存率年累积生存率84.4%91.3%糖尿病（糖尿病（DM）流行病学）流行病学p许多许多2型型DM直至手术时才发现直至手术时才发现DM7310名，名，CABG复苏复苏再插管再插管围手术期

7、死亡率围手术期死亡率非糖尿病非糖尿病1.7%2.1%0.9%未诊断出的未诊断出的DM4.2%5.0%2.4%已诊断出的已诊断出的DM1.5%3.5%1.4%何时发现并开始治疗何时发现并开始治疗DMDM非常重要非常重要DM相关并发症相关并发症 强直性关节综合征强直性关节综合征多见于青少年起病的多见于青少年起病的DM患者患者 关节僵硬，身材矮小，皮肤呈蜡样紧张关节僵硬，身材矮小，皮肤呈蜡样紧张 胶原组织糖基化是可能原因胶原组织糖基化是可能原因 开始于第开始于第5指掌指关节和近指关节，可以侵犯包指掌指关节和近指关节，可以侵犯包括颈椎和胸椎在内的大关节括颈椎和胸椎在内的大关节 对于肥胖患者糖尿病是其困

8、难插管的预测因子对于肥胖患者糖尿病是其困难插管的预测因子DM相关并发症相关并发症 心血管疾病心血管疾病DM患者围手术期心血管并发症和死亡率增高患者围手术期心血管并发症和死亡率增高2-3倍倍心血管病变占心血管病变占DM患者死亡原因的患者死亡原因的80%高血压、冠状动脉疾病、周围动脉疾病、收缩性或高血压、冠状动脉疾病、周围动脉疾病、收缩性或舒张性心功能异常、心衰舒张性心功能异常、心衰大多数大多数65岁的岁的DM患者存在有患者存在有/无症状冠状动脉疾无症状冠状动脉疾病，更多发生无症状心肌缺血，有自主神经病变者病，更多发生无症状心肌缺血，有自主神经病变者应提高警惕应提高警惕DM性心肌病使心室舒张受限，

9、左室充盈压增高，性心肌病使心室舒张受限，左室充盈压增高，导致心衰导致心衰DM相关并发症相关并发症 心血管疾病心血管疾病DM患者高血压发生率高于非患者高血压发生率高于非DM患者，且随患者，且随DM时间延长而增加，与时间延长而增加，与DM肾病的进展紧密相肾病的进展紧密相关。关。2型型DM患者血压控制可能比长期的血糖控患者血压控制可能比长期的血糖控制更重要，推荐的血压制更重要，推荐的血压130/80。ACEI或或-blocker可降低可降低DM大血管病变相关的死亡率。大血管病变相关的死亡率。DM相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DM相关并发症相关并发症 微血管

10、病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变Diabetic retinopathy results in scattered hemorrhages,yellow exudates,and neovascularization.This patient has neovascular vessels proliferating from the optic disc,requiring urgent pan retinal laser photocoagulation.DM相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 视网膜循环是脑循环的预测因子视网膜循环是脑

11、循环的预测因子 术前存在视网膜微血管病变严重提示手术后脑术前存在视网膜微血管病变严重提示手术后脑功能障碍和死亡率风险增加功能障碍和死亡率风险增加DM相关并发症相关并发症 微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病Time course of development of diabetic nephropathy.The relationship of time from onset of diabetes,the glomerular filtration rate(GFR),and the serum creatinine are shown.(Adapted from RA DeFranzo

12、,in Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,3d ed.American Diabetes Association,Alexandria,VA,1998.)DM相关并发症相关并发症 神经病变神经病变周围神经周围神经痛痛 静息痛、夜间痛、下肢多见静息痛、夜间痛、下肢多见感觉异常感觉异常自主神经自主神经包括胆碱能、去甲肾上腺素能、肽能（如胰多肽、包括胆碱能、去甲肾上腺素能、肽能（如胰多肽、P物质等）物质等）心血管系统：静息性心动过速，体位性低血压，甚至猝死心血管系统：静息性心动过速，体位性低血压，甚至猝死胃轻瘫、膀胱排空异常胃轻瘫

13、、膀胱排空异常上肢多汗，下肢无汗（下肢皮肤干裂，溃疡风险增加）上肢多汗，下肢无汗（下肢皮肤干裂，溃疡风险增加）激素释放的反调控机制减弱，导致不能感知低血糖激素释放的反调控机制减弱，导致不能感知低血糖DM急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒DM急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒Confirm diagnosis(plasma glucose,positive serum ketones,metabolic acidosis).Admit to hospital;intensive-care setting may be necessary for frequent monitori

14、ng or if pH 7.00 or unconscious.Assess:Serum electrolytes(K+,Na+,Mg2+,Cl-,bicarbonate,phosphate);Acid-base statuspH,HCO3-,PCO2,b-hydroxybutyrate;Renal function(creatinine,urine output)Replace fluids:23 L of 0.9%saline over first 13 h(1015 mL/kg per hour);subsequently,0.45%saline at 150300 mL/h;chang

15、e to 5%glucose and 0.45%saline at 100200 mL/h when plasma glucose reaches 250 mg/dL(14 mmol/L).Administer short-acting insulin:IV(0.1 units/kg)or IM(0.3 units/kg),then 0.1 units/kg per hour by continuous IV infusion;increase 2-to 3-fold if no response by 24 h.If initial serum potassium is 3.3 mmol/L

16、.Assess patient:What precipitated the episode(noncompliance,infection,trauma,infarction,cocaine)?Initiate appropriate workup for precipitating event(cultures,CXR,ECG).Measure capillary glucose every 12 h;measure electrolytes(especially K+,bicarbonate,phosphate)and anion gap every 4 h for first 24 h.

17、Monitor blood pressure,pulse,respirations,mental status,fluid intake and output every 14 h.Replace K+:10 meq/h when plasma K+5.5 meq/L,ECG normal,urine flow and normal creatinine documented;administer 4080 meq/h when plasma K+3.5 meq/L or if bicarbonate is given.Continue above until patient is stabl

18、e,glucose goal is 150250 mg/dL,and acidosis is resolved.Insulin infusion may be decreased to 0.050.1 units/kg per hour.Administer intermediate or long-acting insulin as soon as patient is eating.Allow for overlap in insulin infusion and subcutaneous insulin injection.治疗治疗DM急性并发症急性并发症 高血糖性高渗性昏迷高血糖性高渗

19、性昏迷 多见于成年多见于成年2型糖尿病型糖尿病 多尿、体重下降、进食减少数周多尿、体重下降、进食减少数周 精神错乱、嗜睡或昏迷精神错乱、嗜睡或昏迷 严重的脱水、高渗、低血压和心动过速严重的脱水、高渗、低血压和心动过速 无无DKA特有的恶心、呕吐、腹痛及特有的恶心、呕吐、腹痛及Kussmaul呼吸呼吸 多由严重的合并症诱发，如心梗、脑梗、脓毒症、肺炎或其多由严重的合并症诱发，如心梗、脑梗、脓毒症、肺炎或其他严重感染他严重感染临床特点临床特点DM急性并发症急性并发症 高血糖性高渗性昏迷高血糖性高渗性昏迷DM的治疗的治疗DM的治疗的治疗aAs recommended by the ADA;Goals

20、 should be developed for each patient.Goals may be different for certain patient populations.bA1C is primary goal.cWhile the ADA recommends an A1C 7.0%in general,in the individual patient it recommends an.A1C as close to normal(6.0%)as possible without significant hypoglycemia.Normal range for A1C4.

21、06.0(DCCT-based assay).dOne-two hours after beginning of a meal.eIn patients with reduced GFR and macroalbuminuria,the goal is 125/75.fIn decreasing order of priority.gFor women,some suggest a goal that is 0.25 mmol/L(10 mg/dL)higher.Source:Adapted from American Diabetes Association,2007.DM的治疗的治疗胰岛素

22、分泌刺激剂如磺脲类，通过作用于胰岛素分泌刺激剂如磺脲类，通过作用于 细胞细胞的的ATP敏感性钾通道促进胰岛素释放敏感性钾通道促进胰岛素释放双胍类如二甲双胍，抑制肝糖异生并增加外周双胍类如二甲双胍，抑制肝糖异生并增加外周组织糖利用，但可导致乳酸酸中毒组织糖利用，但可导致乳酸酸中毒 糖苷酶抑制剂如米格列醇，延缓葡萄糖吸收而糖苷酶抑制剂如米格列醇，延缓葡萄糖吸收而降低餐后高血糖降低餐后高血糖噻唑烷二酮类如匹格列酮，与脂肪细胞细胞核噻唑烷二酮类如匹格列酮，与脂肪细胞细胞核内受体结合来降低胰岛素抵抗内受体结合来降低胰岛素抵抗本例患者如何评估本例患者如何评估p女性，女性，62岁，腹痛岁，腹痛3日，拟诊上消

23、化道穿孔行剖腹日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术探查术p身高身高158cm，体重，体重85kg，神志淡漠，神志淡漠，T39.5p高血压病史高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素血压，平素140/80，入院，入院95/55p糖尿病病史糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院时血糖，入院时血糖26.3，尿酮体，尿酮体+p高血脂，他汀类控制，效果佳高血脂，他汀类控制，效果佳pECG窦性心动过速（窦性心动过速（135bpm），），ST-T改变改变术前评估术前评估是否确诊？是否可争取时间内科治疗？是否确诊？是

24、否可争取时间内科治疗？l膈下游离气体、急腹症膈下游离气体、急腹症l腹痛腹痛3日，未禁食，估计腹腔感染严重日，未禁食，估计腹腔感染严重争取时间，尽快完善术前准备，同时尽争取时间，尽快完善术前准备，同时尽早开始内科治疗，处理酮症早开始内科治疗，处理酮症术前评估术前评估术前还需哪些检查？术前还需哪些检查？l动脉血气动脉血气l电解质电解质l肝肾功能肝肾功能K+3.2，Na+136，Cl-99，HCO3 9，pH 7.05，CO2 33，肌酐、尿素氮稍升高，肌酐、尿素氮稍升高，白蛋白，白蛋白 28术前评估术前评估术前内科治疗术前内科治疗l水化水化l胰岛素胰岛素l纠酸纠酸l电解质电解质术中管理术中管理麻醉

25、和手术对葡萄糖代谢的影响麻醉和手术对葡萄糖代谢的影响l七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同，七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同，与手术刺激无关与手术刺激无关l手术可产生应激反应，使机体处于分解代谢状手术可产生应激反应，使机体处于分解代谢状态，改变程度与手术大小有关态，改变程度与手术大小有关l硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血糖影响小糖影响小术中管理术中管理麻醉方法的选择麻醉方法的选择l全麻插管保护气道全麻插管保护气道l椎管内阻滞、神经阻滞对机体代谢影响小椎管内阻滞、神经阻滞对机体代谢影响小术中管理术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法择期手

26、术手术当日胰岛素的用法l反复测量血糖是关键反复测量血糖是关键l未使用胰岛素的未使用胰岛素的2型型DM患者，术晨不给降糖药，患者，术晨不给降糖药，二甲双胍术前二甲双胍术前24h停药，一般手术无需输注含糖停药，一般手术无需输注含糖液体，大手术及术后几天不能进食者应静脉给液体，大手术及术后几天不能进食者应静脉给予含糖液，并使用胰岛素予含糖液，并使用胰岛素术中管理术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法择期手术手术当日胰岛素的用法l使用胰岛素的患者接受大于使用胰岛素的患者接受大于2h的手术，同时输的手术，同时输注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。5%的葡萄的葡萄糖糖125ml/

27、h或或2ml/kg.h，胰岛素，胰岛素5U负荷量，维持负荷量，维持的速度为最近测得的血糖（的速度为最近测得的血糖（mg/dl）/150（严重（严重感染或应激大的手术感染或应激大的手术100），或者），或者1U/h重要的是密切监测血糖和电解质重要的是密切监测血糖和电解质术中管理术中管理本例患者如何监测？本例患者如何监测？术中管理术中管理如何处理术中高血糖？如何处理术中高血糖？l血糖超过血糖超过14mmol/l需静脉给予胰岛素需静脉给予胰岛素l单次剂量胰岛素单次剂量胰岛素5-10u，成人胰岛素，成人胰岛素一般一般1u降低降低血糖血糖0.6mmol/l，或者降低，或者降低1mmol/l血糖需胰岛素血

28、糖需胰岛素1.7ul持续输注胰岛素持续输注胰岛素术中管理术中管理如何识别和处理术中低血糖？如何识别和处理术中低血糖？l全身麻醉下表现为难以解释的休克和全身麻醉下表现为难以解释的休克和Neuroglycopenic symptoms of hypoglycemia are the direct result of central nervous system(CNS)glucose deprivation.They include behavioral changes,confusion,fatigue,seizure,loss of consciousness,and,if hypoglyce

29、mia is severe and prolonged,death.Neurogenic(or autonomic)symptoms of hypoglycemia are the result of the perception of physiologic changes caused by the CNS-mediated sympathoadrenal discharge triggered by hypoglycemia.They include adrenergic symptoms(mediated largely by norepinephrine released from

30、sympathetic postganglionic neurons but perhaps also by epinephrine released from the adrenal medullae)such as palpitations,tremor,and anxiety.They also include cholinergic symptoms(mediated by acetylcholine released from sympathetic postganglionic neurons)such as sweating,hunger,and paresthesias.Cle

31、arly,these are nonspecific symptoms.Their attribution to hypoglycemia requires a corresponding low plasma glucose concentration and their resolution after the glucose level is raised(Whipples triad).Common signs of hypoglycemia include diaphoresis and pallor.Heart rate and systolic blood pressure ar

32、e typically raised,but these findings may not be prominent.Neuroglycopenic manifestations are often observable.Transient focal neurologic deficits occur occasionally.Permanent neurologic deficits are rare.术中管理术中管理 如何识别和处理术中低血糖？如何识别和处理术中低血糖？l 全身麻醉下临床表现被掩盖，常出现难以解释的大汗、低血压、心动过速全身麻醉下临床表现被掩盖，常出现难以解释的大汗、低血

33、压、心动过速l 确诊依靠血糖监测确诊依靠血糖监测l Oral treatment with glucose tablets or glucose-containing fluids,candy,or food is appropriate if the patient is able and willing to take these.A reasonable initial dose is 20 g of glucose.If the patient is unable or unwilling,because of neuroglycopenia,to take carbohydrates

34、 orally,parenteral therapy is necessary.Intravenous glucose(25 g)should be given and followed by a glucose infusion guided by serial plasma glucose measurements.If intravenous therapy is not practical,subcutaneous or intramuscular glucagon(1.0 mg in adults)can be used,particularly in patients with T

35、1DM.Because it acts by stimulating glycogenolysis,glucagon is ineffective in glycogen-depleted individuals(e.g.,those with alcohol-induced hypoglycemia).It also stimulates insulin secretion and is therefore less useful in T2DM.These treatments raise plasma glucose concentrations only transiently,and patients should therefore be urged to eat as soon as is practical to replete glycogen stores.l 70Kg成年人每推注成年人每推注4.5g葡萄糖可使血糖升高约葡萄糖可使血糖升高约1mmol/L谢谢谢谢