结核性脑膜炎的CT及MRI诊断

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1、结核性脑膜炎的 CT、MRI 诊断【摘要】 目的 探讨 CT、MRI 对结核性脑膜炎的诊断价值。 方法 回顾性分析 12 例经 临床确诊的结核性脑膜炎患者的CT及MRI的影像学表现。其中CT平扫5例，CT增强扫描 1例；MRI平扫11例、MRI增强扫描9例。 结果CT平扫显示鞍上池及右侧裂池闭塞伴点 条状钙化，增强后明显强化 1 例；右侧裂池多发结节样钙化1 例；鞍上池、环池闭塞，左侧 胼胝体额钳低密度、脑积水1例；左侧基底节腔隙性梗塞、脑积水1例；CT阴性1例。MRI 显示脑膜炎 11 例，平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，及邻近的柔脑膜增厚；在增 强 MRI 上，受累的脑膜呈条片状、斑

2、块状、结节状或环状显着强化。结核性脑膜炎合并脑积 水 6 例，结核球5 例，粟粒性脑结核1 例，结核性脑脓肿2 例，室管膜炎4 例，腔隙性脑梗 塞3例；MRI阴性1例。 结论 结核性脑膜炎的CT平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和 闭塞，钙化，脑梗塞；脑积水等，增强后柔脑膜强化。 MRI 能清楚地显示结核性脑膜炎的 各种病理改变 , 为临床诊断和观察疗效提供了可靠依据。无论是在急性期或慢性期， MRI 均优于CT检查。MR扫描，特别是增强扫描是评价结核性脑膜炎的最佳手段。【关键词】 结核 脑膜 CT 磁共振成像 诊断The diagnostic value of CTAnd MRI in tube

3、rculous meningitisHan Liliang;Department ofCT and MRI; Peoples Hospital of Tongbai County;Henan Province;Tongbai 474750结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)较少见，其CT、MRI表现具有一定特征性 ,可为临床及时诊断及治疗提供重要依据 1。笔者结合有关文献 ，回顾性分析在我院经临床确诊的12例结核性脑膜炎患者的CT、MRI所见，报告如下：1 材料与方法本组12例，男7例，女5例。年龄663岁，平均27.3岁。CT平扫5例，CT增强扫 描1例；MR

4、I平扫11例、MRI增强扫描9例。临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模 糊、肢体无力、发热、抽搐、意识障碍。6例合并肺结核，其中1例双肺结核病史13年。 1例伴椎体结核。1例手术证实，其余病例经抗结核治疗后复查MRI，水肿减轻、病灶缩小 或消失。成像设备为沈阳东软CT-C2000 CT机及美国GE公司Hispeed Dual双排CT机，扫描层 厚10mm，间隔10mm；部分层面层厚5mm,间隔5mm；增强采用高压注射器静脉注射欧乃派克 100mm25s后行多期扫描。磁共振机采用GE公司EXICITE 0.2T磁共振成像系统，选用头 部线圈常规行轴位、矢状位扫描，必要时加扫冠状位。平扫采用F

5、RFSE/TWI TR 3000ms, TE2110ms； SE/T WI 序列，TR 360ms、TE 12ms。增强扫描采用 GRE/T1WI TR300 ms、TE10 ms1FA85，对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1 mmol/kg静脉团注给药。2 结果12患者中，CT平扫5例，CT增强扫描1例。CT平扫表现：鞍上池、侧裂池、环池狭窄、 闭塞，密度增高2例（图1）,其中1例内伴点条状钙化，另1例合并脑积水及左侧胼胝体 额钳低密度；右侧裂池多发结节样钙化1例；1例显示左侧基底节腔隙性梗塞、脑积水；CT 阴性1例。1例增强扫描显示鞍上池明显强化（图2）。图1 CT平扫示鞍

6、上池、环池闭塞、密度增高，三脑室及双侧脑室积水。图2 CT增强扫描示鞍上池明 显强化，其内见点条状钙化。MRI显示脑膜炎11例，MRI平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，呈等T1或稍长 T1、等T2或稍长T2信号影（图3、4）；邻近的柔脑膜增厚及皮质、皮质下水肿，呈长T1、 长 T2 信号影；在增强 MRI 上，受累的脑膜呈条片状、斑块状、结节状、环状或花环状显着 强化（图5-8），部分结节灶串珠状或簇状排列（图11）。按柔脑膜受累依次为：鞍上池9 例（图6）、侧裂池9例，环池7例，桥前池5例（图7），大脑凸面脑沟4例（图8）， 纵裂池1例。其中单纯性结核性脑膜炎4例，结核性脑膜炎合并脑积水

7、6例（图4、 5、 6），结核球 5 例（图 9、10），粟粒性脑结核1 例（图12），结核性脑脓肿2 例（图 10），室 管膜炎 4 例（图 9），视路炎症4 例（图7、12），腔隙性脑梗塞3 例：基底节、丘脑，脑 干各1例；MRI阴性1例。图 3 、 4 、 5 与图 1 同一病例， MRI 平扫示环池闭塞，呈长 T1 、稍长 T2 信号，三脑室及侧脑室积水伴周围间质性脑水肿，增强扫描双侧环池明显花边样强化。片状、双侧小脑半球多发粟粒样强化，双侧脑室积水。图 7 MRI 增强扫描示垂体漏斗部、视交叉、视束，中脑、桥脑前方及延髓周围软脑膜明显点线样强化。图8 MRI 增强扫描示大脑凸面软脑膜

8、线样强化，侧脑室积水。图 9、MRI 增强扫描示右侧脑室室管膜多发结节样强化 ,左侧颞、枕叶多发结核球。 图 10 与图 9 同一病例,MRI增强扫描示双侧额、顶叶多发结节状、环状强化，周围伴低信号脑水肿。图 11 MRI 增强扫描示左侧裂池及三脑室前部结节样、环状强化聚集成簇状，周围伴中度水肿。图 12 MRI 增强扫描视交叉、视束呈条片状强化，脑实质，脑干多发粟粒状强化。3、讨论成人结核多为原发结核后的继发感染，10%30%的成人结核病例由原发感染所致；而 儿童多为原发感染引起。中枢神经系统结核占结核病患者的 2%10% 。中枢神经系统结核可 有多种表现形式，包括结核性脑膜炎、脑脓肿、局部

9、脑炎和结核球2。25%83%的中枢神 经系统结核病患者与肺结核并存，本组 12例有6例合并肺结核。结核性脑膜炎患者多表现为发热、头痛、神志改变和脑膜刺激征3。其发病机制可能为 两种：第一种提出室管膜下和柔脑膜下结核球进入脑脊液；第二种假设是血行传播穿透脑膜 血管壁进入脑脊液，病灶通常来源于胃肠道或肺结核。无论何种机制，感染早期均累及颅底 脑膜，可见基底池有特征性、厚凝胶状的分泌物。鞍上池肉芽组织增生浸润视神经及视交叉 可引起神经鞘炎，MR矢状位增强扫描清晰显示。炎症可直接侵犯动脉、由反应性动脉内 膜炎造成直接损害，或两者并存，随后动脉发生痉挛和内膜改变，引起血栓形成和脑梗死。 28%41%的颅

10、底脑膜炎病例出现动脉炎，脑梗死在儿童中更常见。并发脑实质区的腔 隙 性脑梗塞, 主要位于基底节区3,4 。本组 12 例合并腔隙性脑梗塞 3 例，基底节、丘 脑、脑干各 1 例，其中1 例为一6 岁儿童。梗塞的发生原因可能与急性期结核毒素作用下的 小动脉内膜增殖性损害有关。大脑中动脉及其分支受累后导致的脑梗死通常为双侧性。交通性脑积水是结核性脑膜炎的一种常见后遗症，CT和MR均可证实。CT和MR增 强扫描均显示脑池明显强化，MR显示的脑膜强化比CT更清楚。脑结核发生的脑积水多为 交通性，继发于炎症分泌物阻塞基底池。偶尔可出现梗阻性脑积水，继发于伴有占位效应的 局灶性脑实质损害，或有肉芽肿性室管

11、膜炎所致的脑室阻塞引起，本组12例合并脑积水6 例，其中交通性脑积水 4 例， 1 例合并小脑扁桃体疝。积水的发生和发展是影响和判别生命 预后的重要因素，尤其是低位梗阻时尤为重要。结核性肉芽肿（结核球）是中枢神经系统结核损害脑实质的最常见形式5。结核球可继发于系统性疾病的血行传播，或者由脑脊液感染经皮质静脉或小穿支动脉进入邻近脑实质而 形成。病理结果显示结核性肉芽肿为中心性、实性干酪样坏死，周围环绕由胶质组织、上皮 样细胞、多核巨细胞和单核杆菌，在涂片中很少见到结核杆菌，但在坏死中心和整个包囊中 可以检测到结核杆菌。在包囊以外通常有脑实质水肿和星形细胞增生。结核球可位于大脑、 小脑、蛛网膜下隙

12、、硬膜下和硬膜外腔。本组 12例合并结核球 5例。脑实质损害者其皮、 髓质交界区和脑室周围区域常可受累，与血行播散的范围一致。大多数结核球位于幕上，脑 实质损害可伴有脑膜炎。结核性脓肿是一种少见的并发症，与实性干酪样肉芽肿（仅有少量结核杆菌）相比，脓 肿的半液态脓汁中带有大量结核杆菌。通常认为脓肿是由典型的干酪样结核球液化所致，但 结核性脓肿壁缺乏结核球的巨细胞上皮样肉芽肿反应。结核性脓肿比结核球更大，临床进展 更为迅速。结核性脓肿常为多灶性，但其表现类似于细菌性脓肿。本组 12 例合并结核性脑 脓肿 2 例，1 例合并小脑扁桃体疝。结核性脑膜炎的CT平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，脑梗

13、塞脑积水，脑萎缩， 钙化等，增强后脑膜明显强化。CT对显示钙化灶优于MRI,但MRI诊断结核性脑膜炎明显优 于CT1 MRI可显示轻微的环池、侧裂池的不对称及正常解剖轮廓的改变。Gd-DTPA增强主 要表现为脑膜呈线形、环壁状小结节形和弥漫性增厚强化。 MRI 多平面成像可清楚显示结核 性脑膜炎及其合并症的部位、范围。由于MRI扫描无骨伪影，可多平面、多序列成像，对病 变的显示明显优于CT。因此，当临床怀疑结核性脑膜炎时，MRI尤其Gd-DTPA增强扫描应是 主要的影像学检查方法。参考文献1 管生，李树新，程敬亮等.结核性脑膜炎的CT和MRI诊断及对比分析J.实用放射学杂志2000,16：471-4742 李坤成主译.斯考特 W 阿拉斯特主编.中枢神经系统磁共振成像M河南： 河 南科学技术出版， 2008， 114 6-1 1513 李保灿，杨岳松.结核性脑膜炎神经系统损害的MRI诊断.临床放射学杂志2000，19： 678-6804 刘焰明，孟宪俊，胡亚萍.结核性脑膜炎 73 例临床分析.临床军医杂志 2005,（03）53-545潘桂芬，闫世明，余炳真等.脑结核的 CT 诊断。中华放射学杂志， 1994， 28： 253-256