全身疾病的肺部表现讲义优秀课件

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1、北京市结核病胸部肿瘤研究所北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙马玙 肺是人体的一个重要组成部分，是全肺是人体的一个重要组成部分，是全身性疾病的身性疾病的“一面镜子一面镜子”。许多肺部疾。许多肺部疾病是由全身性疾病引起的，可从肺部表病是由全身性疾病引起的，可从肺部表现窥察全身性疾病的概况。而各种全身现窥察全身性疾病的概况。而各种全身性疾病又可有肺部异常表现，从肺部表性疾病又可有肺部异常表现，从肺部表现可作为某种疾病的诊断线索。现可作为某种疾病的诊断线索。1.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 狼疮性胸膜炎、肺炎、弥漫性间质性肺炎、狼疮性胸膜炎、肺炎、弥漫性间质性肺炎、间质纤维化、盘形肺不张、肺血管炎间质纤维

2、化、盘形肺不张、肺血管炎-肺肺动脉高压等动脉高压等 2.类风湿关节炎类风湿关节炎 胸膜炎、肺间质纤维化、类风湿尘肺胸膜炎、肺间质纤维化、类风湿尘肺（Caplan综合征）等综合征）等 3.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 4.干燥综合征干燥综合征l右心功能不全右心功能不全l左心功能不全左心功能不全l心脏损伤后综合征（心脏损伤后综合征（Dresslers syn）l继发性含铁血黄素沉着症继发性含铁血黄素沉着症l心影扩大心影扩大l上腔静脉影增宽上腔静脉影增宽l奇静脉弓扩张奇静脉弓扩张l胸腔积液（漏出液）胸腔积液（漏出液）l肺上叶静脉扩张肺上叶静脉扩张鹿角征鹿角征l间质性肺水肿间质性肺水肿 上叶前段支气管

3、壁增厚上叶前段支气管壁增厚袖口征袖口征 Kerleys间隔线间隔线 胸膜水肿（叶间积液，胸膜腔积液）胸膜水肿（叶间积液，胸膜腔积液）l肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 蝴蝶征（蝙蝠翼征）蝴蝶征（蝙蝠翼征）支气管空气征支气管空气征l心影扩大心影扩大l胃食道反流胃食道反流吸入性肺炎吸入性肺炎l食道、气管支气管瘘食道、气管支气管瘘吸入性肺炎、吸入性肺炎、支气管扩张支气管扩张l贲门失弛缓症贲门失弛缓症食道扩张、吸入性肺食道扩张、吸入性肺炎、反复肺部感染炎、反复肺部感染l肝性胸腔积液肝性胸腔积液l胰性胸腔积液胰性胸腔积液l肺肝综合征肺肝综合征l尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎l尿毒症肺尿毒症肺l白血病白血病 白血病

4、细胞浸润白血病细胞浸润 肺出血肺出血 肺部感染（肺部感染（TB、NTM、真菌及、真菌及其它条其它条 件致病菌）件致病菌）l糖尿病糖尿病l甲状腺功能低下（多发浆液膜腔积液）甲状腺功能低下（多发浆液膜腔积液）l肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全并发糖尿病的肺结核的临床特点并发糖尿病的肺结核的临床特点1.起病较急、较重、呈亚急性临床经过，起病较急、较重、呈亚急性临床经过，初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓2.胸部胸部X线表现线表现病变以浸润、渗出、干酪病变为主病变以浸润、渗出、干酪病变为主 易融合、干酪液化、空洞形成易融合、干酪液化、空洞形成 空洞发生频率较高空洞发生

5、频率较高(70%)，常伴支气，常伴支气管扩散管扩散2.胸部胸部X线表现（续）线表现（续）l下肺叶或下肺野结核发生率较高下肺叶或下肺野结核发生率较高l 糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢l 复发率较高复发率较高(50%)l 手术并发症较高手术并发症较高(32)肺结核合并糖尿病空洞发生率肺结核合并糖尿病空洞发生率 镰田等镰田等 84.9%(65.9%)龟田等龟田等 87.7%(74.7%)佐藤等佐藤等 64.9%(55%)Ikezoe J et al CT或或HRCT所见所见 PTB(71)PTB-DM(31)结节性病变结节性病变 4415肺实变肺实变 117肺实

6、变体积缩小肺实变体积缩小 1315非节段性分布非节段性分布 3%30%卫星灶卫星灶 93%多个空洞多个空洞 5%44%上叶前段、中叶或下叶上叶前段、中叶或下叶 17-18%Am J Roentgenol 1992;159(6):1175-9l抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲喋呤、环磷抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲喋呤、环磷酰胺、酰胺、Iressa等）等）l异烟肼、对氨柳酸致异烟肼、对氨柳酸致SLE综合征综合征l心脏病用药：乙胺碘呋酮肺毒性反应心脏病用药：乙胺碘呋酮肺毒性反应l其他其他 呋喃坦啶、丙硫基氧嘧啶、苯妥因、呋喃坦啶、丙硫基氧嘧啶、苯妥因、放射性肺炎放射性肺炎l肺泡蛋白质沉着症肺泡蛋白质沉着症l

7、结节病结节病l白塞氏病白塞氏病l特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症l肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征l肺血管炎肺血管炎lWegeners综合征综合征l多发结节型转移多发结节型转移 边缘较清、上小下大、上少下多、内多边缘较清、上小下大、上少下多、内多外少外少l孤立肿块型转移孤立肿块型转移 较大，境界清，可有分叶、切迹较大，境界清，可有分叶、切迹l播散型转移播散型转移 双肺多数弥漫分布的小结节双肺多数弥漫分布的小结节 早期：胸膜下磨早期：胸膜下磨玻璃样均质性小结节玻璃样均质性小结节l淋巴管型转移淋巴管型转移自肺门向肺野呈多条索、串珠样放射状分布自肺门向肺野呈多条索、串珠样放射状分布l肺门

8、纵隔型转移肺门纵隔型转移肺门、纵隔淋巴结肿大或并肺不张肺门、纵隔淋巴结肿大或并肺不张l胸腔转移胸腔转移胸腔积液胸腔积液 l肺部感染肺部感染l细菌、病毒、真菌、细菌、病毒、真菌、TB、NTM、PCP等等宿主因素宿主因素 临床特征临床特征微生物学微生物学 组织病理学组织病理学确诊确诊临床诊断临床诊断疑诊疑诊原发性者可无宿主因素原发性者可无宿主因素肺组织、胸液、血液真菌培养阳性肺组织、胸液、血液真菌培养阳性l宿主因素：宿主因素：（1）外周血中性粒细胞减少，）外周血中性粒细胞减少，0.5109/L，持续，持续10天；天；（2）体温）体温38或或36并伴有并伴有 前前2月内中性粒细胞减少月内中性粒细胞减

9、少10天天 前前1月内接受或正接受免疫抑制剂治疗月内接受或正接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 AIDS 存在移植物抗宿主病的表现存在移植物抗宿主病的表现 持续应用糖皮质激素持续应用糖皮质激素3周以上周以上 有慢性基础病或外伤手术后，长期住有慢性基础病或外伤手术后，长期住ICU、机械通气、机械通气、留置导管、全胃肠外营养、长期广谱抗生素留置导管、全胃肠外营养、长期广谱抗生素（1）合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养）合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉、次阳性（包括曲霉、镰刀菌、接合菌）镰刀菌、接合菌）（2）BAL直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；直接镜检

10、发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或）合格痰液或BAL真菌镜检或培养新生隐球菌阳性；真菌镜检或培养新生隐球菌阳性；（4）BAL或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）血液标本曲霉菌半乳甘露糖抗原（）血液标本曲霉菌半乳甘露糖抗原（GM）检测连续）检测连续2次阳性次阳性（6）血液标本真菌细胞壁成分）血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（G试验）连试验）连续续2次阳性次阳性（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性 烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等约烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等约40种曲菌可引起人类感染种曲菌可引起

11、人类感染l喘息、咯血、粘脓痰、发热、胸痛、棕喘息、咯血、粘脓痰、发热、胸痛、棕色痰栓色痰栓l不同程度肺浸润：小片、大片实变影不同程度肺浸润：小片、大片实变影l黏液嵌顿：黏液嵌顿：2-3cm长、长、5-8mm宽的直条状宽的直条状或指套状分叉影或指套状分叉影l肺不张肺不张l气道壁增厚气道壁增厚lEosin，IgE，皮肤反应（），皮肤反应（）血清沉淀素（）血清沉淀素（）l在继发性肺结核、支扩、肺囊肿、继发性肺结核、支扩、肺囊肿、恶性肿瘤等空腔性病变内球形结节恶性肿瘤等空腔性病变内球形结节影影l咯血、慢性咳嗽、偶有发热咯血、慢性咳嗽、偶有发热l空腔内有球形阴影，球形阴影可随空腔内有球形阴影，球形阴影可

12、随体位变动，呈印戒样、新月样或环体位变动，呈印戒样、新月样或环形透亮区形透亮区l粒细胞缺乏、广谱抗生素、免疫抑粒细胞缺乏、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的使用制剂、糖皮质激素的使用l发热、干咳、胸痛、咯血、气短等发热、干咳、胸痛、咯血、气短等l周围肺野分布的多灶性浸润（早期周围肺野分布的多灶性浸润（早期胸膜下结节影）、晕轮征、空洞、胸膜下结节影）、晕轮征、空洞、大叶肺实质变、粟粒状阴影、支气大叶肺实质变、粟粒状阴影、支气管肺炎管肺炎l有轻度免疫功能损害有轻度免疫功能损害糖尿病、糖尿病、低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素l进展缓慢，咳嗽、发热进展缓慢，咳嗽、发热l肺空洞周围缓慢进展的浸润核腔内

13、肺空洞周围缓慢进展的浸润核腔内真菌球形成真菌球形成 定植于口腔内、上呼吸道的念珠菌吸入定植于口腔内、上呼吸道的念珠菌吸入至下呼吸道及肺泡所致，也可血源性至下呼吸道及肺泡所致，也可血源性播散播散l持续、不能以其他原因解释的发热持续、不能以其他原因解释的发热l咳嗽、咳痰、白色粘痰（奶块样）咳嗽、咳痰、白色粘痰（奶块样）l呈支气管肺炎型、肺炎型或粟粒样阴呈支气管肺炎型、肺炎型或粟粒样阴影影l发热、咳嗽（干咳为主）、胸痛、发热、咳嗽（干咳为主）、胸痛、气短、咯血、盗汗、乏力、体重减气短、咯血、盗汗、乏力、体重减轻轻l单发、多发结节影（胸膜下）病灶单发、多发结节影（胸膜下）病灶中央可空洞形成，可伴肺门淋

14、巴结中央可空洞形成，可伴肺门淋巴结肿大或斑片状肺实质浸润、偶见粟肿大或斑片状肺实质浸润、偶见粟粒状阴影核胸腔积液或弥漫型间质粒状阴影核胸腔积液或弥漫型间质性病变（性病变（AIDS）l化脓性肉芽肿性病变化脓性肉芽肿性病变l最常侵犯肺，半数伴肺外病变最常侵犯肺，半数伴肺外病变l免疫功能低下者可急性起病，发热、疲免疫功能低下者可急性起病，发热、疲乏无力、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，乏无力、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，胸壁可有瘘管胸壁可有瘘管l肺部炎性浸润实变，单发或多发结节影，肺部炎性浸润实变，单发或多发结节影，可脓肿形成，下叶多见可脓肿形成，下叶多见l痰培养痰培养2-4周生长周生长l慢性化脓性肉芽肿疾

15、病并多发瘘管慢性化脓性肉芽肿疾病并多发瘘管l咳嗽、咳痰、发热、消瘦、贫血咳嗽、咳痰、发热、消瘦、贫血l肺门区或下叶不规则浸润性病灶，融合成肺门区或下叶不规则浸润性病灶，融合成大片实变，可空洞形成大片实变，可空洞形成l“三突破三突破”：叶间胸膜（跨叶症）；脏：叶间胸膜（跨叶症）；脏/壁壁层胸膜；胸壁（胸壁瘘管）层胸膜；胸壁（胸壁瘘管）l青霉素、红霉素、磺胺等有效青霉素、红霉素、磺胺等有效l脓液中发现硫磺颗粒革兰氏（）菌丝脓液中发现硫磺颗粒革兰氏（）菌丝l胸壁受侵的感染：放线菌、芽生菌、毛霉胸壁受侵的感染：放线菌、芽生菌、毛霉菌及结核菌菌及结核菌l条件致病菌感染条件致病菌感染免疫缺陷宿主免疫缺陷宿

16、主l发热、咳嗽、气短发热、咳嗽、气短l双肺磨玻璃样改变，弥漫性肺实变双肺磨玻璃样改变，弥漫性肺实变病变病变l灶性浸润、结节影、薄壁空洞灶性浸润、结节影、薄壁空洞lBAL 银染色银染色 或或PCR（）（）l老年结核病相对或绝对的增多。老年结核病相对或绝对的增多。l肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非泛应用，引起非AIDS的免疫的免疫 损害。损害。lHIV/AIDS与与TB的双重感染。的双重感染。l糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。病的易感者。l在结核病及其它肺部疾病中，非结核分在结核病及其它肺部疾病中，非

17、结核分支杆菌分离率有所增多。支杆菌分离率有所增多。l肺部条件致病菌感染增多。肺部条件致病菌感染增多。l肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。肺癌的发病率亦如此。l许多全身性疾病可有肺部表现，如许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。等。l一些原因不明的疾病，如胸内结节病。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。l多耐药结核病已成为结核病防治工作中多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。的严峻问题。l具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法涂片法30-50%、培养法、培养法50-70%lHIV/AIDS

18、的猖獗，涂片法的猖獗，涂片法AFB（+）的）的特异性从特异性从95%降至降至50%lSARS、人禽流感等传染性非典型肺炎、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行的暴发流行A、临床表现、临床表现B、胸部胸部X线表现线表现C、痰结核菌检查痰结核菌检查D、结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验E、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌 物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。检等激惹试验。lF、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检检lG、血清学诊断、血清学诊断lH、分子生物学诊断（、分子生物学诊断（PCR、生物

19、学探、生物学探针针RFLP）等。）等。lI、诊断性治疗诊断性治疗1、原发性肺结核、原发性肺结核2、血行播散性肺结核、血行播散性肺结核3、继发性肺结核、继发性肺结核4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎5、肺外结核、肺外结核 在诊断的全过程中贯穿鉴在诊断的全过程中贯穿鉴别诊断的原则别诊断的原则 拓宽思路，克服惯性思维拓宽思路，克服惯性思维l临床表现有临床表现有 “同病异症同病异症”，“同症异病同症异病”l影像学表现有影像学表现有 “同病异影同病异影”，“同影异同影异病病”“目前仍无一项实验室诊断目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综人的全方位的观察、综合的分析

20、、诊断与鉴别合的分析、诊断与鉴别诊断诊断”原发性肺结核原发性肺结核 肺内原发病灶及肺门、肺内原发病灶及肺门、纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大血行播散性肺结核血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状双肺弥漫性分布的点状 结节性阴影结节性阴影继发性肺结核继发性肺结核 片絮状及片絮状及/或空洞性及或空洞性及/或球形病变等为主或球形病变等为主结核性胸膜炎结核性胸膜炎 胸腔积液及胸腔积液及/或胸膜粘或胸膜粘 连、增厚连、增厚肺外结核肺外结核肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.结核病结核病 2.百日咳百日咳 3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症

21、4.支原体肺炎支原体肺炎 5.炭疽、风疹、炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎病毒性肺炎、牛痘性肺炎 6.组织胞浆菌病、球孢子菌病组织胞浆菌病、球孢子菌病二、恶性肿瘤二、恶性肿瘤 1.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移癌性淋巴结转移 3.白血病白血病肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）三、外源性过敏性肺炎农民肺三、外源性过敏性肺炎农民肺四、矽肺、慢性铍中毒四、矽肺、慢性铍中毒五、免疫性疾病五、免疫性疾病 1.热带性嗜酸性细胞增多症热带性嗜酸性细胞增多症 2.嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿六、原因不明六、原因不明 1.结节病结节病 2.特发性间质纤维化特

22、发性间质纤维化 3.特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）l七、其它七、其它 纵膈肿瘤纵膈肿瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 畸胎瘤、皮样囊肿畸胎瘤、皮样囊肿 胸腺瘤胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 主动脉瘤主动脉瘤 心包囊肿心包囊肿 食道贲门失弛缓症所致的食道扩张食道贲门失弛缓症所致的食道扩张乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复复燃燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性而发病（外源性“再染再染”）。）。继发性肺结核

23、的临床表现轻重不一，起病缓继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部急不等，胸部X X线表现复杂多样，反映其复杂线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者的病理改变（轻者局灶型肺结核，重者局灶型肺结核，重者干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。五五 肺外病变酷似肺内病变者肺外病变酷似肺内病变者 叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影胸壁肿瘤、乳头阴影肺部空腔性疾病的各种病因肺部空腔性疾病的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.肺结核空洞肺结核空洞 2.肺化脓肺化脓 3.NTM肺病肺病 4.肺放线菌、曲菌病肺放线菌

24、、曲菌病 5.阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 6.包虫囊肿包虫囊肿二、癌性空洞二、癌性空洞三、肺部囊性疾病三、肺部囊性疾病 1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、隔离肺隔离肺肺部空腔性疾病的各种病因（续）肺部空腔性疾病的各种病因（续）四、结缔组织病四、结缔组织病 肺类风湿结节、坏死性肉芽肿肺类风湿结节、坏死性肉芽肿五、感染性肺梗塞五、感染性肺梗塞六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病肺炎克雷伯杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎支原体肺炎肺真菌病肺真菌病支气管源性肺化脓支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿坏死性肉芽

25、肿卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎 阿米巴性肺脓肿阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎阻塞性肺炎肺炎型肺癌肺炎型肺癌胸腔积液的各种病因胸腔积液的各种病因一、感染性胸腔积液一、感染性胸腔积液二、肿瘤性胸腔积液二、肿瘤性胸腔积液 1.胸膜间皮细胞瘤胸膜间皮细胞瘤 2.癌性胸液癌性胸液 3.Meigs综合征综合征 4.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤三、结缔组织病三、结缔组织病胸腔积液的各种病因（续）胸腔积液的各种病因（续）四、其它四、其它 1.各种原因引起的漏出性胸腔积液各种原因引起的漏出性胸腔积液 2.肺梗塞后胸腔积液肺梗塞后胸腔积液 3.胆固醇性胸腔积液胆固醇性胸腔积液 4.Dresslers综合征综合征 5.腹腔炎症所致的反应性胸液腹腔炎症所致的反应性胸液