医疗与护理文件ppt课件

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1、182183危重患者护理记录病室交班报告护理病历18 418 518 6患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18 718 8发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历18 9五、排列顺序五、排列顺序l住院患者病案住院患者病案体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历l出院患者病案出院患者病案住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格

2、检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验各种检验/检查报告检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单18 10护理病历第二节第二节 医疗与护理文件医疗与护理文件的书写的书写18 11用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18 12表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏18 1318 14手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为

3、止18 1518 16 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18 17 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12

4、4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写18 18体温不升时，可将“不升”二字写在35 线以下18 19情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18 2048 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.54

5、0.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 物理降温的绘制18 21外划“”18 2248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.

6、58080 脉搏曲线的绘制18 2318 24脉短绌的绘制18 25使用呼吸机的患者以黑笔画18 2616181716181616呼吸的填写18 2718 28101/E0/E12/E1大便次数大便次数18 29写，例如记录管路情况等18 30101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压18 31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他18 32

7、l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据18 33检查、术前准备及医生、护士的签名18 3418 35医院常用的外文缩写及中文意译18 3618 37限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等18 381痛0.5g po sos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h518 39长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式18 4018 41注明执行时间、签全名18 42疗本或交班记录本上18 43护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”18 44（四）医嘱的处理（四）

8、医嘱的处理18 45护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 46全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 47签全名18 48 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18 49正常成年人每日水的出入量 18 50入量过多：输入过多液体、溺水出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等18 51肝硬化、腹水休克18 5218 53（二）记录内容（二）记录内容-排出量排出量l尿量l大便量l呕吐量l咳血量l痰量l胃肠减压量

9、l腹腔抽出液量l各种引流液量l伤口渗出量18 54出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .18 55摄入量或排出量均应各自另起一行18 5618 57危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18 5818 59特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .18 6018 6118 62由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18 63 签字签字 签字签字 签字签字 .病室交班报告病室交班报告时间：年月日18 64后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理18 6518 66转入患者(注明何科、何院转入)最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者18 67主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等18 68，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等18 69老年、小儿和生活不能自理的患者生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理 18 7018 7118 72练计划1873此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！