wy外科急腹症的诊断及鉴别诊断课件

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1、急腹症的诊断及鉴别诊断急腹症的诊断及鉴别诊断 急腹症：急腹症：是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄、内腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄、内出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛为突出出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛为突出症状，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。症状，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症腹症 急腹症的特点：发病急、进展快、病情重，急腹症的特点：发病急、进展快、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来

2、严重死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断严重死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。是非常重要的。详细而准确的病史，全面而细致的物理检查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断外科急腹症的基础。急腹症（急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。要手段的若干腹部疾病。（狭义）（狭义）其特点是：其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急

3、腹症。（广义）（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患患”外科学外科学 第第6版版“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东 主编主编妇科性腹痛妇科性腹痛急腹症急腹症急性腹痛急性腹痛（广义急腹症）（广义急腹症）按范围按范围 局限性局限性急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性憩室炎急性憩室炎 弥漫性弥漫性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔外伤性胃肠道或胆道破裂外伤性胃肠道或胆道破

4、裂脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔肿瘤等穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎按是否有破裂出血按是否有破裂出血肝破裂肝破裂脾破裂脾破裂肠系膜血管破裂肠系膜血管破裂按有否有血运障碍按有否有血运障碍 单纯梗阻性单纯梗阻性胆道结石胆道结石泌尿系结石泌尿系结石胆道蛔虫病胆道蛔虫病单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 血运障碍性血运障碍性肠套叠肠套叠肠扭转肠扭转闭襻性肠梗阻闭襻性肠梗阻绞窄性疝绞窄性疝肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成 溃疡病穿孔减少溃疡病穿孔减少PPI的广泛应用的广泛应用 胆道疾病增多胆道疾病增多饮食结构变化，饮食结构变化，胰腺疾病增多胰腺疾病增多胆石病、饮酒、高

5、脂血症胆石病、饮酒、高脂血症 肿瘤病人增多肿瘤病人增多环境污染、免疫缺陷环境污染、免疫缺陷 血管性疾病增多血管性疾病增多动脉粥样硬化动脉粥样硬化 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 胃癌穿孔胃癌穿孔 急性阑尾炎急性阑尾炎 胆系疾病胆系疾病 胆囊炎，胆囊结石胆囊炎，胆囊结石 胆管炎，胆总管结石胆管炎，胆总管结石 肠梗阻肠梗阻 粘连性梗阻粘连性梗阻 肿瘤性梗阻肿瘤性梗阻 胰腺炎胰腺炎 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎 高脂血症胰腺炎高脂血症胰腺炎 1.既往病史：要求系统、详细、真实和重点突出 胆总管结石-黄疸史 消化性溃疡穿孔-胃十二指肠溃疡病史；急性阑尾炎-右下

6、腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻-腹部手术史等。腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。按神经支配和传导途径不同可划分为 躯体性腹痛：内脏性腹痛：感应性腹痛：痛阈较低、痛觉敏感 常伴腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体检特点：肌紧张、反跳痛 痛阈较高，对针刺和切割不敏感，对炎症、缺血和牵拉敏感 疼痛广而弥散，定位模糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴植物神经反射 体检特点：压痛或深压痛 常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。该区域称为海德氏带（Heads Zones）详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。餐

7、后上腹剧痛-溃疡急性穿孔的可能；脂餐或酒后腹痛-急性胆囊炎、急性胰腺炎的可能；外伤后腹痛-腹内脏器破裂可能等。开始腹痛至就诊的准确时间尽可能以小时计算而不应粗略的以天数表示。溃疡病穿孔-突发广泛的上腹痛，随后痛及全腹，穿孔小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术；急性阑尾炎合并穿孔-多在小时以后；急性胰腺炎-尿淀粉酶多在发作后小时内开始升高。a)阵发性绞痛：腹痛突发，迅即达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，可反复发作-提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。b)持续性胀痛：持续不断的胀感加钝痛-提示腹内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓

8、肿或麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等，这种胀痛不伴平滑肌痉挛。c)持续性钝痛：持续剧烈的刀割样疼痛-多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。d)持续性拧痛：突发、持续不断剧烈的拧痛-多见于肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转等。e)刺痛：如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛-如腹膜炎、肝脾周围炎等。f)钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。g)烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往即是病变发生的部位。如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。如溃疡病急性穿孔，开始即为上腹部突发性痛 急性胆囊炎为右上

9、腹部痛 盆腔炎为下腹部痛。急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛。真性腹痛：腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛：腹部以外脏器病变引起 腹痛的程度受病变严重程度、刺激物种类及病人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；如刺激物为血、尿等，引起的腹痛多不重；如胃酸性内容物、胆汁等，因刺激性强，引起的腹痛多剧烈；年老、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可能不如正常人。腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等，其中恶心、呕吐尤为常见；如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发

10、热、排尿情况也必须询问。a)恶心呕吐：原因有三，腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐；空肠脏器梗阻而引起的呕吐；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等。b)在询问和分析恶心呕吐时，应注意几个方面的问题：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出现在腹痛之后。如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症的可能性不大；腹部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心；如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示病情严重。呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆汁多提示高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提示低

11、位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻，导致排便困难；腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。血便：鲜血常见于下消化道出血和痔疮及肛裂；柏油样黑便多见于上消化道出血；果酱样大便可能见于肠套叠等；肠坏死出现的血便在各阶段有所不同。血尿-多提示泌尿系疾患；尿痛-多提示泌尿系梗阻或炎症 尿急、尿频-多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。外科急腹症多先有腹痛、而后逐渐体温上升。胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有

12、高热、寒战。先有高热，后有腹痛，应首先考虑内科疾患。如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。诊断思维要点：全面系统 重点突出腹部 检查顺序 视 触 扣 听 肛 殖、量 穿 1.生命体征：BP、HR、P、R、spO2等，如生命体征不稳定提示病情严重。2.营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。3.神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮肤、巩膜：对水肿、出血、苍白或黄疸等异常应加以关注。5.体位：腹膜炎患者双下肢多屈曲静卧；而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。1.腹式呼吸：注意腹

13、式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。2.腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。3.胃肠蠕动波：胃肠型蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。4.腹壁、皮肤：包括腹壁隆起性包块、出血斑疹、蜘蛛痣、手术瘢痕和腹壁静脉曲张等。5.腹股沟区：还包括外生殖器和会阴，该区域肿块多提示嵌顿性疝。触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。触诊包括手掌触诊、指尖触诊、滑动触诊和双手触诊法（双合诊）1.腹膜刺激征（三分度法）：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构

14、成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征可能不准确，应全面了解病情，综合判断。2.腹部包块：如发现腹部包块，应注意了解其部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。3.肝、脾、肾和膀胱：肝脾肿大时多考虑有无肝硬化、肝脓肿、肝脾肿瘤等；肾区包块提示肾积水或囊肿、肿瘤；下腹部隆起提示膀胱尿潴留或膀胱肿瘤。4.液波震颤 了解有无腹胀及性质（气、

15、液、实性）；有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况；腹水：少量（移动性浊音 1000 ml）、大量（蛙状腹）；叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。了解肠鸣音、震水音及血管杂音。听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失

16、，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。外科急腹症诊断不明者，应常规肛直肠指诊检查，必要时行肛镜检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。生殖及阴道检查 量诊：量肝、脾大小，腹围大小 穿刺 ：腹腔穿刺与灌洗术 适应症（诊断困难，疑有移动性浊音）禁忌症 （严重腹胀或肠麻痹，广泛腹腔粘连，妊娠后期妇女）穿刺部位（肋弓下腹直肌外侧、脐与髂前上棘连线中外1/3、腋

17、前线与脐水平线交叉、已婚妇女可做阴道后穹窿穿刺）阳性指标 可以是血液、胆汁、胃内容物或尿液；灌洗液镜下：红细胞（105 mm3）白细胞（5102/mm3）淀粉酶（索氏）100u/L一）、实验室检查 1.血常规：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高。2.尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞；尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等；老年人应重视尿糖检查；梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。3.大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。4.肝功能：总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提

18、示肝功能受损。5.肾功能：如伴有尿素氮及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。6.生化检查：了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。7.淀粉酶：须注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。1.胸部摄片：对疑为肺炎、胸膜炎、肺部占位、食管纵膈疾患或气胸等所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。2.腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；胃肠道扩张、积气、

19、积液，常见于肠梗阻患者；泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。3.胃肠道造影：钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹症：胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；泌尿系疾病；妇科疾病：如宫外孕

20、、卵巢肿瘤等；炎症包块：如阑尾炎症包块等；积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。腹水或腹腔积血：彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。注意事项：如患者腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；穿刺点一般选择在锁骨中线的右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧23分钟；穿刺点应施局部麻醉；穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号针穿刺；腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。

21、对某些急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP（磁共振胆胰成像）检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。六）腹腔镜（87%急腹症的诊疗 荧光染色技术）、腹腔动脉造影（DSA）、内窥镜（胃十二指肠镜、结肠镜）外科急腹症的诊断是一个辨证思维、分析归纳的过程。通过对病史、症状的了解，经过体格检查及辅助检查，外科医师获得了全面而丰富的第一手资料。然而，这些第一手资料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必须对这些资料进行分析整理，去粗取精,去伪存真,归纳整理,通过缜密推理,最后得出正确诊断 一)、有无急腹症 二）、是否为外科急腹症 三）、是

22、哪一类型的外科急腹症 四)是何脏器病变引起的外科急腹症 先有腹痛，而后出现其他症状；腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；腹痛部位固定；腹部有固定性压痛或有腹部包块；出现腹膜刺激征；腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；腹痛伴休克或进行性贫血；X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；腹腔穿刺有阳性发现。根据上诉症状、体征及辅助检查的特点，通过分析多 做出外科急腹症的诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，即使作了辅助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观察，反复检

23、查，以防漏诊，同时，应与其他急腹症进行鉴别。一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；通过对症治疗，腹痛多能缓解。：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；腹痛多与月经紊乱或生产史有关；可伴有腹腔内出血或阴道出血；妇科检查常有阳性发现。常见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：发热先于腹痛；腹痛范围广，不固定；常伴有呕吐、腹泻；无固定性压痛，无腹膜刺激征；腹部外疾病引起

24、腹痛者，有原发病部位表现。然而，小儿不能准确述说病史，需要医生仔细体检和严密观察来推测患儿的病情，诊断上增加了一定的难度。而且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症的诊断对医生提出了更多的要求。炎症性急腹症：腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等；常有腹膜刺激征；可有全身中毒症状；腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。穿孔性急腹症：突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等;有明显的腹膜刺激

25、征;肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。出血性急腹症:常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等;腹膜刺激征不明显,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象;腹穿可抽出不凝血;B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状散至全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，明显腹膜刺激症，“板状腹板状腹”，肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体线检查膈下有游离气体 超声、超声、CT动态观察：高水平超动态观察：高水平超声可对

26、穿孔情况做出准确判断，声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况能提示腹腔积液变化情况 急性胆囊炎急性胆囊炎 油腻饮食史油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，射，可伴有消化道症状，发热发热 右上腹压痛，反跳痛，肌右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，紧张，Murphy征阳性征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影见结石影 某些结石在某些结石在CT检查上不能检查上不能显影显影 急性胆管炎急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精

27、神症黄疸，严重时出现休克和精神症状状 右上腹或剑突下深压痛，可触及右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影超胆管扩张，可见结石影 MRCP/ERCP可能发现胆道扩张、可能发现胆道扩张、狭窄、结石、肿瘤等狭窄、结石、肿瘤等 急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食史暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高血、尿淀粉酶明显升高 B超或超或CT胰腺肿胀、密胰腺肿胀、密度不均，胰周渗出度不均，胰周渗出

28、 急性肠梗阻急性肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气音活跃、亢进，可闻及气过水声或高调肠鸣过水声或高调肠鸣 腹部立位平片可见肠管扩腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面张积气和阶梯状气液平面 超声、超声、CT平扫、增强及平扫、增强及三维重建，可提供大量的三维重建，可提供大量的信息信息 梗阻性急腹症:腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿;腹膜刺激征不明显，如为肠

29、梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等;化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助。急性阑尾炎：转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛；白细胞总数及中性粒细胞增多。急性胆囊炎，胆囊结石；常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；B超检查对确诊有重要价值。急性化脓性胆管炎：右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克；右上腹压痛，反跳痛及肌紧张；白细胞总数及中性粒细胞明显升高；B超检查可见胆总管扩张或发

30、现结石。胃十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病病史；突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹；腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失；白细胞总数及中性粒细胞增多X线检查多见膈下有游离气体。急性胰腺炎：发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史；突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；腹膜刺激征可显著，亦可轻微；血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高B超CT检查对诊断有重要帮助。机械性肠梗阻：腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停止排便排气（痛、吐、胀、闭）腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声；腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面。尿路结石：突发性一侧腹痛或腰

31、部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射；腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征；肉眼或镜下血尿B超X线检查对诊断有帮助。异位妊娠破裂：有停经史，阴道不规则流血史；急性下腹部疼痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；有腹膜刺激征；腹腔或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。卵巢囊肿蒂扭转：常有下腹部包块史；下腹部突然剧痛，伴恶心，呕吐；下腹部或盆腔可触及包块，并有腹膜刺激征；B超、CT检查可发现肿块。急性腹痛的临床分类急性腹痛的临床分类一、腹内原因一、腹内原因（一）胃肠道（一）胃肠道1、肠道过敏症和痉挛性绞痛、肠道过敏症和痉挛性绞痛2、消化性溃疡与穿孔、消化性溃疡与穿孔3、肠系膜上动脉

32、综合症、肠系膜上动脉综合症4、阑尾炎、阑尾炎5、肠套叠、肠套叠6、肠旋转不良、肠旋转不良7、腹内疝、腹内疝8、Meckels憩室憩室9、肠重复畸形、肠重复畸形10、痢疾、肠门菌肠炎、痢疾、肠门菌肠炎11、肠息肉、肠息肉12、肠系膜及大网膜囊肿、肠系膜及大网膜囊肿13、原发性大网膜炎、原发性大网膜炎14肠梗阻肠梗阻15肠寄生虫肠寄生虫16便秘便秘17急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎18溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎19局限性肠炎局限性肠炎20.肠系膜上动脉和肠系膜上动脉和/或静脉栓塞或静脉栓塞(二二)泌尿系泌尿系 结石、结核病、梗阻、炎性结石、结核病、梗阻、炎性狭窄及肿瘤等狭窄及肿瘤等 (三三

33、)肝脏及胆囊肝脏及胆囊1传染性肝炎传染性肝炎 2胆囊炎、胆囊结石与胆囊炎、胆囊结石与息肉息肉 3胆道结石梗阻并感染及胆道占胆道结石梗阻并感染及胆道占位位 4肝脓肝脓 5肝的被动充血肝的被动充血 6胆总胆总管囊肿管囊肿7肝肿瘤肝肿瘤 8肝静脉栓塞肝静脉栓塞(Buddchiadisyndrome)(四四)脾脏：梗死、淋巴肿瘤、囊脾脏：梗死、淋巴肿瘤、囊肿肿(五五)胰腺：急慢性胰腺炎，胰腺胰腺：急慢性胰腺炎，胰腺假性囊肿与肿瘤假性囊肿与肿瘤(六六)卵巢与子宫：痛经、宫外孕、卵巢与子宫：痛经、宫外孕、黄体破裂出血、子宫肌瘤或腺肌黄体破裂出血、子宫肌瘤或腺肌症、卵巢囊肿及蒂扭转、附件炎症、卵巢囊肿及蒂扭

34、转、附件炎与肿瘤与肿瘤(七七)原发性腹膜炎、结核性腹膜原发性腹膜炎、结核性腹膜炎及其它原因导致的继发性腹膜炎及其它原因导致的继发性腹膜炎炎(八八)肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎二、腹外原因二、腹外原因 (一一)腹痛疾病腹痛疾病1肋间神经痛肋间神经痛 2下叶肺炎并胸膜下叶肺炎并胸膜炎炎3心包炎心包炎 4.心肌梗塞心肌梗塞 (二二)神经原性腹痛神经原性腹痛1腹型癫痫腹型癫痫 2脊柱结核脊柱结核 3化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 4带状疱疹带状疱疹(三三)血液系统疾病血液系统疾病1、各种溶血性贫血、各种溶血性贫血2、白血病、白血病 3、血友病、血友病(四四)变态反应及结缔组织疾病变态反应及结缔组织疾病1、腹型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜2、腹型风湿热、腹型风湿热 3、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎(五五)中毒及代谢障碍疾病中毒及代谢障碍疾病1、铅中毒、铅中毒 2、阿狄森病、阿狄森病3、糖尿病酸中毒、糖尿病酸中毒 4、急性间歇性卟啉病、急性间歇性卟啉病 5、低血糖、低血糖n腹部分区腹部分区 四分法四分法 九分法九分法 右、左季肋区右、左季肋区 左、右外侧区左、右外侧区 腹上区、脐区、腹上区、脐区、腹下区腹下区注意事项：注意事项：1.诊断不明时 禁用止痛药 禁止饮食 外伤、血压不稳时禁止搬动搬动 2.诊断明确时 可用止痛药，但保守治疗过程中应有疼痛期。thank you!