医疗与护理文件记录ppt课件

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1、医疗与护理文件记录护理文件的书写要求护理文件的书写要求医疗与护理文件记录、医疗与护理文件记录病历重要性：病历重要性：病历作为第一手信息资料，对病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用；其着重要作用；是解决医疗纠纷、判定法律责是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。任、医疗保险等事项的重要依据。医疗与护理文件记录 书写基本规范：书写基本规范：1.1.书写应当客观、真实、准确、及书写应当客观、真实、准确、及时、完整。时、完整。2.2.除另有规定，应当使用蓝黑墨水、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。碳素墨水书写。

2、3.3.应当使用中文和医学术语。通用应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。医疗与护理文件记录 4.4.应当文字工整、字迹清晰、应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。修改者的姓名和时间。记（黄记（黄 2002-01-11 2002-01-

3、11）如：纪如：纪 录录医疗与护理文件记录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。原来的字迹。“掩盖掩盖”和和“除去除去”在在法律上意味着隐瞒了真实的内容。法律上意味着隐瞒了真实的内容。4.4.应当按照规定的内容书写，署应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名学生，署名方式：老师姓名/学生姓学生姓名。名。5.5.度量衡单位一律使用国家统一度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。规定的名称和标准。医疗与护理文件记录 为表格式记录，用于记录患为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、

4、排者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。因此放在病历的第一页。医疗与护理文件记录1.1.体温单的规格、内容要求：体温单的规格、内容要求：2.2.记录方式记录方式 人工记录人工记录 电脑记录电脑记录 医疗与护理文件记录 医嘱是医生根据病情为病人医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医

5、嘱时人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。医嘱，须待问、查清后方可执行。医疗与护理文件记录 1.1.内容：包括日期、时间、内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。生在所开医嘱之后签全名。医疗与护理文件记录2.2.医医 嘱嘱 的的 种种 类类 长长 期期 医医 嘱嘱 临临 时时 医医 嘱嘱

6、 医疗与护理文件记录 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小小时以上者。在医生写明停止时间时以上者。在医生写明停止时间后失效。后失效。医医 嘱嘱 手手写写 电脑电脑录入录入 医疗与护理文件记录执执 行行 方方 法法 医疗与护理文件记录护士护士转抄转抄 服服药药单单 中中心心药药房房 治治疗疗单单 执执行行治治疗疗 记记事事牌 人人 工工 执执 行行医疗与护理文件记录 停止医嘱时，应把相应的服药、停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如如:维生素维生素C片片

7、0.12T.i.d医疗与护理文件记录护士站护士站中心药房中心药房服服 药药 单单治治 疗疗 单单记事单记事单电脑电脑执行执行医疗与护理文件记录 临时医嘱：为临时医嘱：为2424小时以内的医嘱小时以内的医嘱。医医 嘱嘱手手写写电脑电脑录入录入医疗与护理文件记录执执 行行 方方 法法 医疗与护理文件记录护士护士转抄转抄 调调拨拨单单 中中心心药药房房 注注射射单单 执执行行治治疗疗 记记事事牌 人人 工工 执执 行行执行执行后打后打红红医疗与护理文件记录 电脑执行：服药由中心药房打印；电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后治疗、记事内容由病房护士打印后执行。执行。包括包括 一

8、般患者护理记录单一般患者护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 医疗与护理文件记录一般患者护理记录：一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。合辨证治疗原则。医疗与护理文件记录要求：要求：（1 1）日期、时间用阿拉伯数字表

9、）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm2002-09-11.3Pm （2 2）适用于一级护理以下的患者）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。（包括一级护理的非危重患者）。医疗与护理文件记录 （3 3）首次记录应在患者入院）首次记录应在患者入院8 8小小时内完成，时内完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患入院的患者应应由当班护士当班完成。者应应由当班护士当班完成。（4 4）一级护理的患者每

10、周记录）一级护理的患者每周记录2 2次，次，二级以下护理的患者每周记录二级以下护理的患者每周记录1 1次。手次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记术当天要有术后护理记录，术后每天记录录1 1次，根据病情连续记录次，根据病情连续记录1 13 3天，病天，病情变化时随时记录。情变化时随时记录。医疗与护理文件记录 （5 5）记录内容应将观察到的客观）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。依日期时间顺序记录下来。（6 6）记录后护士及时签全名。）记录后护士及时签全名。（7 7）因病情变化，医生下达病危）因病情变化，医生下达病危

11、或病重医嘱（包括口头医嘱），应及或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。一般患者护理记录。医疗与护理文件记录 危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。医疗与护理文件记录要求：要求：（1 1）医生开出病危、病重医嘱后，）医生开出病危、病重医嘱后，

12、护士应及时用护士应及时用“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录。进行危重患者护理记录。（2 2）日期、时间用阿拉伯数字）日期、时间用阿拉伯数字表示表示 （3 3）详细准确）详细准确，记录，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有少要有4 4次记录，特殊情况增加记录次次记录，特殊情况增加记录次数。数。医疗与护理文件记录 （4 4）准确）准确，入量入量记记实入量，包括：食物的含水量、每实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间次饮入水量、液体、血液相应时

13、间的输入量；的输入量；出量出量包括：尿量、呕吐包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。于病情栏内。1212小时小结、小时小结、2424小时小时总结用红墨水笔双线标识。总结用红墨水笔双线标识。医疗与护理文件记录 （5 5）应客观记录患者应客观记录患者2424小时内病情观察情况、小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、手术名称、

14、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。引流情况等。（6 6）对）对患者应当根据病情变化患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记每班随时记录，每天至少记4 4次；次；应当根据病情变化随时书写病情记录，每天应当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少至少1 1次，记录时间应具体到分钟。对次，记录时间应具体到分钟。对至少至少2 2天记录一次。天记录一次。医疗与护理文件记录 指巡回护士对手术患者术中护理指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术患者姓名、

15、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。器械护士签名等。医疗与护理文件记录 生命征记录单、出入量记录单，生命征记录单、出入量记录单，为为“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”派生出来派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。方法不变。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1、患者入院后，所有建立的医、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，疗文件有

16、护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。置病历夹内保管。2 2、出院后，医护人员应及时、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。门回收，妥善管理和保存。医疗与护理文件记录 3、住院期间，护士应遵守、住院期间，护士应遵守“病病历书写规范和保存制度历书写规范和保存制度”及及“保护性保护性医疗制度医疗制度”。病历要妥善保存，非本院医病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。务人员不得进入办公室翻阅病历。

17、本院医务人员除了教学医疗工本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。作外，不允许到他科查阅病历。医疗与护理文件记录 未经医务科同意，院外任何未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。须经医务科同意。患者若需要复印病历资料，患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及由科室领导根据患者的要求以及医医疗事故处理条例疗事故处理条例规定能提供患者复规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。方复印。