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1、急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿 来源： 脑膜中动脉 、 脑膜中静脉、静脉窦 板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。 部位： 颞区 74.7，额顶 11.9 ,枕顶 5.9。 出血量： 幕上大于 20ml、幕下大于 10ml、 出现症状 ： 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、外伤史 、直接暴力 、骨折线走行 、意识障碍 原发伤轻， 无原发昏迷 ，血肿形成逐渐昏迷。 原发伤重，有 中间清醒期 ，为典型表现。 原发伤严重， 持续昏迷 。 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、瞳孔变化 早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝 晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失 注意： a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别 b.与原发性
2、动眼神经损伤鉴别 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、锥体束征： 、生命体征：血压升高，心率减慢， 体温升高。 、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。 定位、计算血肿量 脑损伤的处理 重点 是处理继发性损伤，着重脑疝 的预防和早期发现。特别是颅内血肿的 早期发现和处理。对原发性损伤主要是 对已产生的昏迷、高热等的护理和对症 治疗，预防并发症。 病情观察 一、意识： 意识观察最重要，意识障碍的程度 与脑损伤程度呈正比。 传统方法：意识清楚、模糊、浅昏 迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow评分 因简单、易记、方便、 实用而广泛应用。 Glasgow昏迷评分 睁眼反应 言语反应 运
3、动反应 自行睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 不能回答 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛伸直 2 无动作 1 病情观察 二、瞳孔： 可因动眼神经、视神经 、 脑 干等损伤引起变化。 原发性损伤，引起的局部体征伤后出现， 不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现， 伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切 迹疝的发生。 病情观察 三、神经系统体征 四、生命体征： 早期出现呼吸、循环改变为原发损 伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出 现的进行性心率减慢和血压升高，为颞 叶钩回疝所致。 枕骨大孔
4、疝可突发呼吸停止。 病情观察 五、其他 ： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体 位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测： CT 、颅内压、脑诱发电位等。 颅脑损伤的分级 一、按伤情分级 1、轻型： （ 1）伤后昏迷 0-30分钟 （ 2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （ 3）神经系统和 CSF、 CT无异常 主要包括单纯 脑震荡 、可伴有颅骨骨折。 2、中型 （ 1）伤后昏迷 6小时以内 （ 2）有轻微的神经系统阳性体征 （ 3） T、 R、 BP、 P有轻微的改变 主要包括轻度 脑挫裂伤 、伴有或无 颅骨骨折及 S
5、AH无脑受压者。 3、重型 （ 1）伤后昏迷大于 6h，意识障碍逐渐 加重、或再次出现昏迷。 （ 2）有明显神经系统阳性体征。 （ 3） T、 R、 BP、 P有明显改变。 主要包括广泛颅骨骨折、 广泛脑挫裂伤 及脑干损伤或颅内血肿 。 四、特重型 （ 1）原发伤重，伤后昏迷深，有 去大脑强直或伴有其他部位的脏 器伤、休克等。 （ 2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳 孔散大、生命体征严重紊乱或呼 吸已近停止。 Glasgow昏迷评分 分级 轻型： 13-15分，昏迷 20分钟内 中型： 8-12分， 20分钟 -6小时 重型： 3-7分，大于 6小时 特重型： 3-5分 优点：简明科学，易于掌握，便
6、于应用。 缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应， 眼球位置及活动，颅内压等内容。 一般处理 一、轻型： 1、留观 24h。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系 统体征变化。 3、颅骨 X线， CT检查。 4、对症处理。 5、向家属交代有迟发性血肿可能。 二、中型： 1、清醒者留观 48-72h，昏迷者住院。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、颅骨 X线， CT检查。 4、对症处理 5、有病情加重，及时复查 CT，做好随时手术准备。 三、重型： 1、住院或 ICU。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、选用 CT、颅内压或诱发电位监测。 4、积极处理高热、躁
7、动、癫痫、降颅内压。 5、加强昏迷病人的护理与治疗。 6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿 40mg、甘露醇 250ml，立即手术。 昏迷病人的护理与治疗 一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体 交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免 误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计 短时间不能清醒者，尽早行气管切开。 预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧 低，尽早应用呼吸机。 二、头位与体位：头高 15-20 ，定时翻 身，预防褥疮。 三、营养： 1、早期病人能量代谢为正常人的 140%。 禁食病人每日分解代谢 14-25g蛋白，（正 常人 3-5g/日）第二周达高峰 2-3W体重下 降 30%。 2、
8、时间 3天内静脉， 3天后鼻饲。 3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、 血糖、电解质 。 四、尿潴留：导尿 -泌尿系感染主要原因。 严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗， 定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。 五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅 内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感 染。病情稳定后应用药物，高压氧。 脑水肿的治疗 1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘 油果糖、甘油、高渗糖。 2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细 胞毒性脑水肿无效。 3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑 血管适度收缩。 4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。 手术治疗 开放性脑损伤： 尽早清创缝合，使之成为闭 合性。争取
9、在伤后 6h内进行， 在应用抗生素前提下 72h内可缝 合。 二、颅内血肿手术指征 1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压大于 2、 7Kpa（ 270mmH2O）并进 行升高。 3、有局部脑损伤体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但 CT示 血肿幕上大于 40ml、幕下大于 10ml或血肿虽 不大但中线移位大于 1cm或脑室、脑池明显受 压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。 颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽 指征。 脑挫裂伤手术指征 1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现。 2、 CT中线明显移位、脑室明显受压。 3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。 常用手术
10、方式 1、血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前 -额顶 -眉弓上 方 -颞后 -枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 对症处理与并发症处理 1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼 吸道、泌尿系、颅内感染。 物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置 冰袋， 50%酒精擦浴。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂 应用。 对症处理与并发症处理 3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼 莫地平等药物。 4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、 1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药 1-2年。 5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑
11、40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。 6、尿崩： 尿量大于 4000ml/日，尿比 重小于 1.005 垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。 7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、 脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡 沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二 氧化碳分压升高。 对症处理与并发症处理 急性神经源性肺水肿的治疗 （ 1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。 （ 2）气管切开，保持呼吸道通畅。 （ 3）清除泡沫， 40%-60%的氧经过 95%乙醇的水 封瓶。 （ 4）呼吸机给予呼气末正压换气， PEEP （ 5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量
12、， 改善肺循环，减轻肺水肿 。 对症处理与并发症处理 中医辨证施治 本病由于外伤，使络脉瘀阻，气血运行 不畅，髓海不足而致头痛、头晕等。严 重时可并发 脑水肿 脑出血等。本病临床 表现为头痛 头晕 、恶心、 耳鸣 、失眠健 忘，儿童可伴有呕吐，同时出现躁动不 安或嗜睡，舌质红、苔白，脉弦。 头痛头晕、抽搐为主者，治以熄风法，方用天 麻决明汤，即天麻 10克，石决明 15克，钩藤 12 克，桑寄生 15克，白僵蚕 12克，焦山栀 10克， 干生地 15克，川牛膝 6克，牡蛎 30克，生甘草 6 克。如头痛剧烈，加蔓荆子 10克，白芷 6克， 藁本 10克；头晕明显，加山羊角片 12克，生白 芍 10克；夜寐不安，加酸枣仁 10克，夜交藤 12 克，合欢花 10克；烦躁不宁，加北秫米 15克， 磁石 20 克；伴有恶心，加姜半夏 10克，姜汁 黄连 15克，淡竹叶 10克。
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