胸腰椎结核的外科治疗进展

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1、胸腰椎结核的外科治疗进展关键词】 结核，脊柱；外科手术目前，一度得到较好控制的结核病流行重新加剧，中国是全球结核病高负 担国家之一，结核病人数居世界第 2 位1，骨关节结核是常见的继发性肺外 结核，其中约一半累及脊柱，其中又以胸腰椎结核最为常见。有证据表明随着 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行，使防治结核病的形势更加严峻2,如 同肺结核一样，胸腰椎结核近年的发病率也存在明显上升的趋势，应引起高度 重视，笔者就近年来胸腰椎结核外科治疗的有关进展作一综述。1 胸腰椎结核治疗原则脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合 治疗，包括：全身治疗（休息、营养、一般支持疗法）、

2、局部制动、药物化疗及 外科治疗等。化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督 导。19 8 2年国际防痨协会/世界卫生组织研究小组主张将异烟肼（IN H）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、氨硫脲 （TB1 ）、乙氨丁醇（EMB）列为抗结核的主要药物。我国骨关节结核的 标准化疗方案3： INH、RFP、EMB和SM联合应用。强化治疗3个月后停用 SM,继续用INH、RFP、EMB 615个月（即3SHRE/615HRE），总疗程918 个月。标准化疗方案在脊柱结核的治疗已取得了确切的效果，但其固有的缺点 是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。而短程化疗是肺结核化

3、疗新的里程 碑。在肺结核的治疗中，小于6个月的化疗方案都是超短程化疗方案4。近 年超短程式化疗方案公认为45.5个月】5，采用以2SHRZ/4HR为基础的 2SHRZ/xHR平均4.7个月的超短程化疗方案，肺结核涂阳转阴率达98.3%。随访 2 年细菌复发率仅为 1.9%5。王自立等6采用超短程式化疗方案及手术 治疗38例脊柱结核，经4.5个月的化疗，随访时无一例再手术，畸形纠正满 意，植骨愈合，认为超短程化疗不仅在脊柱结核治疗中可行，而且应比肺结核 的疗效更好。其原因是脊柱结核的治疗较肺结核治疗多附加手术治疗，手术清 除了结核病灶，药物更容易控制病变。由于有效抗结核药物的增多及化疗理论的进展

4、，对此病的手术指征问题存 在不同见解7, 8, Patti son 9对85例伴截瘫的脊柱结核患者使用化 疗，其截瘫恢复率达85%。英国医学研究会(British Medical Research Council，MRC)曾开展了大规模的临床对照研究，15年随访结果表明：对患者 单行非住院化疗其远期治疗满意率可达 87%,住院卧床休息、佩带支具、行病 灶清除术意义不大，而“香港手术”(前路病灶清除、自体骨植骨融合术)可明 显缩短病灶骨性融合时间、减少后凸畸形，但对提高治愈率无明显帮助 10 。Boachie-Adjei等11认为MRC在病例纳入标准中将中、重度神经功能 受损、椎体受累大于或等于

5、 3 个者排除在外，对结论有一定影响；疗效评定中 未将后凸畸形问题考虑在内，而单用化疗组后凸畸形明显较“香港手术”组严 重。 Upadhyay 等12也强调积极手术对预防、纠正后凸畸形有重要意义。 Moon 13认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害，手术与否对疗效影响 不大，但对病情进展或伴畸形的患者，保守治疗即使可成功治愈截瘫，也需长 期卧床，而采用手术则能较快改善功能，且疗效确切，故对此类患者应积极手 术。现普遍认为应根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。Rezai 8认 为是否手术应参考以下方面：骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、 神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性

6、、医院条件和技术等。对有 神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手 术。同时他认为，病灶清除对伴免疫受损、有耐药性的患者是很有帮助的。吴 启秋14详细归纳了手术的相对、绝对适应证，认为早期骨关节结核的治疗 应如肺结核一样以保守治疗为主，较晚期患者则应积极手术。2 术式选择瞿东滨等15报道可根据术前 MRI、 CT 及 X 线检查等影像学资料，明确 结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结 核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。2.1 单纯病灶清除术 应用于脊柱稳定性无明显破坏的病例，影像学表 现为椎体形态基本正常，无

7、明显椎体塌陷及神经损害表现，但合并有椎旁脓 肿、腰大肌脓肿或髂窝脓肿，病灶清除后脊柱稳定性无明显改变。2.2 病灶清除并植骨融合术 应用于脊柱稳定性部分破坏的病例，影像 学表现为结核病灶局限，椎体破坏不重或偏于一侧，无后凸畸形，病灶清除后 出现部分骨缺损，脊柱稳定性有部分破坏，需要植骨重建。2.3 病灶清除、植骨融合并内固定术 应用于脊柱稳定性被显著破坏的 病例，影像学表现为椎体前、中柱均有明显破坏、椎体塌陷、后凸畸形或椎管 内占位，彻底清除病灶后脊柱稳定性显著破坏。刘鹏等16采用该术式治疗 脊柱结核 39 例，结果术后结核中毒症状明显缓解，神经功能明显改善，植骨融 合，治愈率为 94.9%。

8、3 内固定装置的应用与选择随着脊柱外科的发展，结核病灶清除植骨的同期行内固定治疗已被多数作 者采用，但应严格掌握手术适应证，要求患者经过一段时间的正规抗结核治 疗、病情相对稳定、血沉较前有所下降；手术技术成熟、术中病灶清除彻底、 脓腔经反复冲洗干净并放置一定量的抗结核药物；使用组织相容性好的坚强内 固定器材。有效的内固定可缩短卧床时间，减少并发症，有利于脊柱结核患者 的康复。近年来人们认识到脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效 的关键，也是防止复发的重要因素17。3.1 后路内固定 后路内固定装置能增加脊柱的稳定性，部分矫正脊柱 后凸畸形，对预防术后畸形加重及脊柱不稳定所致的迟发性瘫痪

9、有积极作用， 且内置物位于后方，远离前方的结核病灶，不干扰结核的愈合进程。Moon 等18应用后路内固定装置与前路椎体间植骨融合治疗结核性驼背 44 例，其中成人 39 例、儿童 5 例，使用的后路装置有 Harrington 撑开系统、 Rush加钢丝和TSRH (Texas Sco tt ish Rite Hosp it al)内固定系统，在成人组 中，术前、术后及椎体间骨性融合后的平均 Cobb 角分别为 37、16、 18；在儿童组中，则分别为 55、28、31，矫形丢失不超过 3。在椎 体间植骨愈合过程中可见骨小梁通过及新生骨形成，无移植骨及相邻椎体的破 坏吸收。单节段病变的平均骨愈

10、合时间：成人为 4 个月、儿童为 3.5 个月。双 节段者：成人为6个月，儿童为6.3个月。认为后路内固定置入能有效纠正畸 形、稳定脊柱，防止畸形进行性加重，促进椎体间植骨愈合。Guven 等19应用 CD、Dick、Steffee 钢板等椎弓根螺钉系统治疗胸腰 椎结核。椎弓根螺钉系统能达到三柱固定的效果，为矫正脊柱后凸畸形提供了 切实可行的手段，且可实现短节段固定，在坚强固定的同时，最大限度地保留 了脊柱的活动功能。由于脊柱后路内固定，特别是椎弓根螺钉系统能提供坚强固定，后路手术 治疗结核胸腰椎时不需过分考虑脊柱稳定性的问题，可以广泛切除双侧附件， 进行扩大性椎管减压，有利于绕过硬膜囊彻底清

11、除前方病灶和骨嵴。3.2 前路内固定 经前路或侧前方入路行结核病灶清除时，可方便使用 前路内固定装置，包括钉板系统与钉棒系统，常用的有Z-plate型钢板。金大 地等20用该术式治疗了 11例严重胸腰椎结核患者，随访 16 个月，结核均 治愈，无复发。Benli等21应用Z-Plate治疗脊柱结核14例，应用CDH(Cotrel-dubousset-Hopf system)系统治疗31例，后凸Cobb角由术前的平 均23.2下降到术后的 6.1，畸形矫正率达 77.4%。所有患者均骨性融合， 无复发。Benli及Yilmas等21，22发现前路病灶清除、植骨融合内固定具 有畸形矫正率与融合率高

12、、及前路内置物的操作亦较后路椎弓根系统简单、安 全等优势。但脊柱结核前路病灶清除后置入内固定装置的应用时间较短，病例 相对较少，应持慎重态度。4 内窥镜的应用1988年 Dubois 等23成功施行了腹腔镜下胆囊切除术，引发了腔镜微 创手术的应用研究热潮。1991年Obenchain等24应用腹腔镜施行了 L5S1 椎间盘摘除术，1995年Zucherman等25报道了腹腔镜下前路椎体间融合 术，为15例患者成功置入了 BAK椎间融合器。内窥镜技术的快速发展为脊柱结 核病灶清除开辟了新的途径，已有作者借助腹腔镜为腰椎结核并腰大肌脓肿的 患者实施了病灶清除术，取得了满意疗效26，该术式创伤小，不

13、进入椎管 与腹腔，避免了对脊柱结构的破坏，不干扰和污染腹腔脏器，手术在放大的电 视屏幕监视下操作，能更精确地显露病灶，有利于结核病灶的彻底清除。最近10多年，胸腔镜在脊柱领域的应用得到了重视。自1992年Mack等 27用胸腔镜引流胸椎脓肿以来，胸腔镜技术已广泛应用于僵硬性脊柱侧凸 的前路松解28与胸椎间盘摘除29。成像技术与手术设备的发展进一步 拓宽了胸腔镜在脊柱外科的应用范围。2000年10月Huang 30等首次报道 了应用影像辅助胸腔镜治疗脊柱结核10例，彻底清除病灶后， 9例行椎体间植 骨融合术，平均随诊24个月，优良率达90%，还有联合应用胸腹腔镜治疗胸腰 段结核并腰大肌脓肿的报道

14、24。应用内窥镜治疗脊柱结核可克服传统手术病灶清除不彻底的缺点，保证了 手术的精确性与有效性，但也存在不足：需要特殊的内窥镜脊柱手术器械， 手术时间长；手术视野狭窄，操作较困难；受手术通道与器械的限制，无 法完成复杂的椎体切除与内固定手术；应用胸腔镜时需进行单侧通气，胸膜 粘连严重和不能耐受单侧通气者无法接受胸腔镜手术。内窥镜手术治疗胸腰椎疾病目前仍是一项新兴技术，因对其认识不够，在 使用过程中应注意避免适应证的扩大化，我们有理由相信随着内窥镜技术的成 熟、手术专用器械的完善、临床经验的积累和操作技术的提高，内窥镜技术在 脊柱外科中将会占有一席之地。【参考文献】1殷大奎在“世界防治结核病日”座

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