耐多药肺结核临床路径

《耐多药肺结核临床路径》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耐多药肺结核临床路径（27页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、耐多药肺结核临床路径（2012 年版）一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程一）适用对象。第一诊断为耐多药肺结核（ICDT0: A15.0、A15.1）。（二）诊断依据。根据中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版） 世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修 订版）等。1临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。2体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺 部啰音等。轻者可无体征。3. 影像学检查:显示活动性肺结核病变特征。4. 痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实， 至少对异烟肼和利福平耐药。（三）治疗方案的选择。根据

2、中国结核病防治规划实施工作指南（2008 年版），临床诊疗指南?结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010 年版）等。1药物治疗：（1 ）根据以下原则选择治疗方案： 充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行 状况； 应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中 包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂； 根据体重确定药物的剂量； 每天服用抗结核药物； 注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月 治疗疗程应为痰培养阴转后至少 18个月。（ 2）推荐治疗方案： 6ZAm（ Km， Cm） Lfx（ Mfx） PAS（ Cs， E） Pto/18ZLfx（ Mfx） PAS（ Cs， E） Pto

3、 方案（ Z：吡嗪酰胺，E :乙胺丁醇，Lfx :左氧氟沙星，Mfx :莫西沙星，Am :阿米卡星，Km :卡那霉素，Cm :卷曲霉素，Pto: 丙硫异烟胺，PAS :对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。注射期使用 ZAm（Km， Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs， E） Pto 方案6个月，非注射期使用 ZLfx（Mfx） PAS（Cs， E） Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。（3 ）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后 的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑 制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药 物剂量或药物。2根据

4、患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10: A15.0、 A15.1 耐多药肺结核疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 来源：网络转载（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3 ）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、 血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。2根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（

5、2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3 ）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4 ）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示 不良者）；（ 5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（ 6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；来源：网络转载（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。七）出院标准。1临床症状好转。2患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1岀现严重的药物不良反应。2治疗过程中岀现严重合并症或并发症，如肺外结核、 咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他 路径。3原有病情明显

6、加重，导致住院时间延长。4需要手术治疗。二、耐药肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10： A15.0、A15.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 42-56 天时 间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作圭冃 划W疗 检评泠诊蛊结 格步 持定、安*旅 体初 支制方始 行， 、，疗幵 进W,写症島泠, 及检书对查核书 史要历情师结意 病必病病医抗同 问#成播级定晴 询完完根上确知 善 方 完 疗, 治3 J rm 序 理查 疗合 论划砒据 蔡院 病诊处根案观住 口 口 口重 点 医 嘱氐血培检恢痰 趣0t) W ( 要 红

7、伶白镜 野 必 见 疗 见0i“蛋片 见 ( W里 泠W胡險应涂片一素药查 理曲 物 尿尿反菌 胸力激用 检 护sJ药 、能血C杆 、视K础疗关 :核N 核B:规功、或酸图、状基治相 O结-=食结g常肾糖抗 电力甲往症他 砸肺二普抗昵血肝血沉痰养心听促既对其 长口口临口 口 口口Fs 12-查月 昉註 ，复每0对率者周养 K1频醇4T培器);查丁野2-和 吁素检胺视，片查 规 疗 仃红加乙、者涂次复 常里 治药 1胆增或力素痰一查 理M 物 用 疗含可剂视霉期月检 护肘 药础疗治常射、曲化-2关查 R:核二 核鳳基治核能异注力卷强1-相检 O结-H食结議往症结功标用听用疗后他片 ME肺一 一普

8、抗昵既对抗肾指使查使治以其胸 长口 口 临口 口 口 口护理工作绍史竽4病一丿. ? 1/ 人量 助护测附X軻 导 帖名1 .思 写指 那查注 书药 日估检查 教 历用 b评各检 宣 病 疑型制项痰血康理理鳳 坏护及各 留取健护护医 房院问知成导脉院理成行 病入询告完指静入心完执 口 口 化 施 做 变 措 ， 情 教理应 化 病 宣护反 变 及教康性品 导和 况宣健疗药位指求 情的的治及到食需亠 J Tx- 查期各效措的心 者检院实疗全确者 患、住落治安正患 察验好确察理予解理 观险做正观护给了护 病情变异记录S:原口无 L2.S:原口无 L2.护士签名医 师 签 名时 间1日 院 出主要诊

9、疗工作果案嘱 效方医录 疗疗院记 治治出房 及及具查 房情期幵怖 查病日天医 师着院级 医患出前上 级估定院成 上评确出完 口 口查管W 方 师疗在药 医结治所1服 级小&者构后 上院院患机院 、出出或疗出 录及定诊医待 记页确门或交 程首属院构属项期 病案家本机家事日 规病或 治或意诊 常、者构防者注复 成录患机病患及约 完记和理核向法预 口 口重 点 医 嘱W 酬检 常里 泠 能 时杆复 理H物功要酸， 护肘 药 肾 必抗要 !:核空 核!:肝1 肝斤不随 院查胸品化 :出复、药变 O具期菌意情 腿开定痰注病 出口 口主要护理工作况药酣 主冃种小 删各希 者效宜备 患疗期准 察r复院 观观

10、恢出 口 口续 手院卷导 患指 助院 协出 口 口病情变异记录S:原口无 L2.S:原口无 L2.（2012年版）护签 名 医师签名初治菌阳肺结核临床路径一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10 : A15.001 ）。（二）诊断依据。根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008 ），中国结核病防治规划实施工作指南 （2008年版），临床诊疗指南？结核病分册。1临床症状：可岀现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、 咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2体征：可岀现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺 部啰音等。轻者可无

11、体征。3影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5. 既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于 1 个月。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南（2008 年版）， 临床诊疗指南？结核病分册。1. 药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR 或 2H 声 3Z3E 3/4H3R 3 （H :异烟肼，R :利福平，Z：吡嗪酰胺，E :乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治 疗 4 个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后 的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年

12、人、孕妇、使用免疫抑 制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药 物剂量或药物。2根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD-10 : A15.001初治菌阳肺结核 疾病编码。2当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等） ；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或 C 反应蛋白） 血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片

13、。2. 根据患者病情可选择检查项目： （1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3 ）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）;（4 ）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示 不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀 疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1临床症状好转。2患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1. 出现严重的抗结核药物不良反应。2. 治疗过程中出现严重并发

14、症或合并症，如肺外结核、 咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其 他路径。3. 进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4. 原有病情明显加重，导致住院时间延长。二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10： A15.001）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 21-28 天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及进行体格检查初步评估病情完成病历书写完善必要检查根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗 知情同意书，开始抗结核治疗全科病案讨论，上级

15、医师定期查 房，元善诊疗计划处理基础性疾病及对症治疗根据患者病情调整、制定合理治疗 万案观察药品不良反应住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、 血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、 血沉（或C反应蛋白）痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培 养心电图、胸片既往基础用药对症治疗进行其他相关检查长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：既往基础用药对症治疗抗结核治疗14天后复杳血常规、 肝肾功能（含胆红素）胸片检查（必要时）异常指标复查护理 工作病房环境、医院制度及医护人员介绍

16、入院护理评估告知各项检查注意事项并协助患者 完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理通知营养科新患者饮食完成护理记录书写执行医嘱，用药指导观察患者般情况及病情变化检验、检查前的宣教做好住院期间的健康宣教正确落实各项治疗性护理措施观察治疗效果及药品反应护理安全措施到位给予正确的饮食指导 了解患者心理需求和变化，做好心 理护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时 间出院刖1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及治疗方案出院前天开具出院医嘱完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查 房记录、病历首页及出院小结和患者或家

17、属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地 结核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血尿常规（必要时）痰抗酸杆菌涂片检查胸片（必要时）根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作况 不SJ 都品、心 股药希 者 效 宜 备 患疗期准 察r复院 观观恢出 口 口备 导 患指 助 院 协 出 口 口病情变异记录S:原口无 L2.S:原口无 L2.护士签名医 师 签 名 -

18、复治肺结核临床路径(2012年版)一、复治肺结核临床路径标准住院流程()适用对象。第一诊断为复治肺结核(ICD-10 : A16.2 )。(二)诊断依据。根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(WS288-2008 )，中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版)，临床诊疗指南?结核病分册。1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、 咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2. 体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺 部啰音等。轻者可无体征。3影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5既往抗结核治疗时间大于1个

19、月。（三）治疗方案的选择。根据中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版），临床诊疗指南？结核病分册，耐药结核病化学治疗指南（2010年版）。1药物治疗方案：（1 ）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或 3HRZE/6HRE（ H :异烟肼，R : 利福平，Z :吡嗪酰胺，E :乙胺丁醇，S :链霉素）。强化 期使用SHRZE方案治疗2月继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用 HRZE 方案治疗 3 月，继续期使用 HRE 方案治疗 6 月。2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。（3）获得患者抗

20、结核药物敏感试验结果后，耐多药结 核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药 类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后 的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑 制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药 物剂量或药物。2根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。四）标准住院日为 28-35 天。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：A16.2 复治肺结核疾病编 码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入

21、路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。2根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（ 3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（ 4）胸部 CT 检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示 不良者）；来源：网络转载（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

22、7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1临床症状好转。2患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1岀现严重的药物不良反应。2治疗过程中岀现严重合并症或并发症，如肺外结核、 咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他 路径。3. 进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4. 原有病情明显加重，导致住院时间延长。二、复治肺结核路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10： A16.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28-35天时

23、 间主要诊疗工作圭冃 划药疗 检评 泠诊结 格步 持定、安*旅 体初 支制方始 行， 、，疗幵 进W,写症島泠, 及检书对查核书 史要历情师结意 病 必病病 医抗同 问#成播级定晴 询完完根上确知 S 疗 胚 治 电 亠了理 匕划妇數应ei ，计舸调反病 论疗疾情 良写 讨诊性病 不书 善砒着 品师 病完基患 药医 科，-据案蔡院 全房处根方观住 口 口 口重 点 医 嘱血反培物 1 、C 菌药 时 质或 杆行 件 解枝进 条 电沉 分者 有、血性 ( ) ) ，阳 查 时 素查 检养 检 要 红筛镜培 野 必 规 疗规胆病片 视 指 O结-H食结O往症结肾片常 昵肺二普抗昵既对抗肝胸异 长口

24、临口 口护理工作绍史 完 介病者员，患 人量 助护测协 医征 并及体 项 食 度命 募 饮 导 制主1意 着写指 院查注 患书药 医估检查 教 新历用 、评各检 宣 科病， 新型制项痰血康理养理鳳 环护及各 留取健护营护医 房院问知 导脉院理知成行 病入询告成指静入心通完执 口 口 化 施 籾 变 措 情教理应 化 病宣护反 变 及 康性品 导和 况教健疗药位指求 胃宣的冷及到食需 曖的可#知施祐理 L、-A- - - E7 亠前期各效措的心 者验院、买疥全确卷 患检住落治安正患理 察查好确、Mffl-予解护 观检做正观护给了理 病情变异S:原口无 L2.S:原口无 L2.记 录护士签名医 师

25、 签 名时 间出院刖1-3天出院日主要诊疗工作上级医师查房评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及治疗方案 出院前天开具出院医嘱 完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房 记录、病历首页及出院小结和患者或家属确定出院后治疗管 理机构（本院门诊或患者所在地结 核病防治机构或医疗机构）向患者或家属交待出院后服药方 法及注意事项预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：复查肝肾功能、血、尿常规（必 要时）胸片（必要时）复查痰抗酸杆菌涂片镜检根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：开具出院带药定期复查肝肾功能、血、尿常规、 痰菌、胸片等注意药品不良反应病情变化随时就诊主要护理工作观察患者般情况观察疗效、各种药物不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护 士 签 名医 师 签 名