早产儿营养管理课堂PPT

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1、1早产儿营养管理早产儿营养管理2医院概况医院概况湖北省妇幼保健院湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院湖北省妇女儿童医院湖北省生殖保健中心湖北省生殖保健中心3医院概况医院概况全院目前占地面积全院目前占地面积300余亩余亩建筑面积建筑面积15.8万平方米万平方米 街道口院区街道口院区 徐东门诊部徐东门诊部 丁字桥特殊儿童训练中心丁字桥特殊儿童训练中心 光谷院区光谷院区床位床位1900张张产科分娩量连续多年在全省位产科分娩量连续多年在全省位列第一，新生儿科在全省规模列第一，新生儿科在全省规模最大，技术水平在全国同行中最大，技术水平在全国同行中处于领先地位处于领先地位 4p1996年新生儿重症监护病房p

2、2003年新生儿急救转运系统p2007年省新生儿急救转运中心p2009年省新生儿急救医学临床研究中心p2013年省新生儿科医疗质量控制中心p2015年省新生儿专科护士培训基地5p1996年新生儿重症监护病房p2003年新生儿急救转运系统p2007年省新生儿急救转运中心p2009年省新生儿急救医学临床研究中心p2013年省新生儿科医疗质量控制中心p2015年省新生儿专科护士培训基地6p 床位160张，病房面积5000平方米p 重症监护区p 早产儿区p 足月儿区p 母婴同室p 医护技人员总数159人p 医生24人p 护理人员127人p 实验室技术人员8人67主要内容主要内容p早产儿营养面临的挑战早

3、产儿营养面临的挑战p早产儿肠外营养的安全管理早产儿肠外营养的安全管理p早产儿肠内营养的安全管理早产儿肠内营养的安全管理8早产儿营养面临的挑战早产儿营养面临的挑战 中国早产儿发生率正逐年提高：中国早产儿发生率正逐年提高：p 90年代中国早产儿发生率在年代中国早产儿发生率在5%左右左右p 2002-2003年中国早产儿发生率在年中国早产儿发生率在7.8%左右左右p 2005年中国早产儿发生率在年中国早产儿发生率在8.1%左右左右p 2011年中国早产儿发生率在年中国早产儿发生率在9.9%左右左右朱燕朱燕.2012.复旦大学博士学位论文复旦大学博士学位论文.中国医学会儿科学会新生儿学组中国医学会儿科

4、学会新生儿学组.中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志.2005.7（1）.25-8.3.李娟等李娟等.中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志.2012.14（1）：）：7-109早产儿的管理早产儿的管理全方位保驾护航全方位保驾护航保暖与维持体温保暖与维持体温筛查与治疗筛查与治疗皮肤护理皮肤护理护理监测护理监测感染感染液体和电解质平衡液体和电解质平衡早产儿循环支持循环支持呼吸支持呼吸支持黄疸黄疸营养营养发展性照护发展性照护出院指导出院指导10早产儿营养治疗的目标早产儿营养治疗的目标p满足生长发育的需求满足生长发育的需求p促进各组织器官的成熟促进各组织器官的成熟p预防营养缺乏和过剩预防营养缺乏和过剩p保证神

5、经系统的发育保证神经系统的发育p有利于远期健康有利于远期健康提高存活率提高存活率 提高生存质量提高生存质量11国内外早产儿国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较宫外生长迟缓发生率比较EUGR发生率美国N=24371中国研究1N=1196中国研究2N=1000体重28%49.7%60%身长34%-58.9%头围16%23.1%29.5%Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志,2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.中华儿科杂志,2009;47(1):12-17.生长迟缓的比例随出生胎龄和出生

6、体重的降低而增加生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加12新新生生儿儿营营养养支支持持流流程程肠外营养支持加至全量，251.0334.7kJ6080kcal.kg-1.d-1反复评估肠道功能早产儿，危重新生儿等肠道喂养禁忌症母乳喂养禁忌症配方乳试喂养吸吮功能良好鼻喂管管饲喂养胃肠耐受不良推注喂养3d内能够加至全量肠外与肠内喂养联合应用PN热量计算公式:PN=(1-EN/460.24)292.88(KJ)PN=(1-EN/110)70(kcal)首选母乳经口喂养喂养泵间歇连续输注法加至全量：140160mL.kg-1.d-1kg是否否是否否是是是否否13营养管理营养管理p肠内营养肠内营养

7、p肠外营养肠外营养14早产儿肠外营养的安全管理早产儿肠外营养的安全管理肠外营养包括：肠外营养包括：液体量液体量氨基酸氨基酸脂肪乳剂脂肪乳剂葡萄糖葡萄糖矿物质矿物质能量能量15液体量液体量p保证暖箱湿度保证暖箱湿度70%以上以上p第一天液体第一天液体60-80ml/(kg d)p超低出生体重儿可达超低出生体重儿可达100ml/(kg d)p每天增加每天增加10-20ml/kgp第二周内达到第二周内达到150-180ml/(kg d)16液体配置与关注点液体配置与关注点p 总液体量需定速，保持匀速滴注总液体量需定速，保持匀速滴注p 出生初期应保持出入量平衡，尿量达到出生初期应保持出入量平衡，尿量达

8、到 1-3ml/(kg h)，尿比重，尿比重1.008-1.012p PDA、BPD限液管理限液管理p 强调个体化管理，生后强调个体化管理，生后5天内允许体重每天内允许体重每 天下降天下降2.5%-4%，总体重下降小于，总体重下降小于15%17蛋白蛋白/能量比能量比p适宜能量为适宜能量为100-135kcal/(kg d)p体重小于体重小于1000g的早产儿，蛋白质推荐量为的早产儿，蛋白质推荐量为4.0-4.5g/(kg d),P/E3.6-4.1g/100kcalp体重在体重在1000-1800g的早产儿，蛋白质推荐量为的早产儿，蛋白质推荐量为2.5-4.0g/(kg d),P/E3.2-3

9、.6g/100kcal 体重越小，蛋白提供相应较多体重越小，蛋白提供相应较多18氨基酸氨基酸p出生后即刻或出生后即刻或生后生后2h内内就开始应用氨基酸就开始应用氨基酸p起始量为起始量为2g/(kg d)，每天增长，每天增长1g/kg,快快速达到速达到3.5-4.0g/(kg d)p超低出生体重儿，氨基酸最大推荐量为超低出生体重儿，氨基酸最大推荐量为4.0-4.5g/(kg d)p最新研究：出生后即给予最新研究：出生后即给予3g/(kg d)的氨的氨基酸可减少纠正胎龄基酸可减少纠正胎龄36周生长受限，并缩周生长受限，并缩短住院时间短住院时间19脂肪乳剂脂肪乳剂p生后生后24h后开始，脂肪乳剂起始

10、剂量为后开始，脂肪乳剂起始剂量为1g/(kg d)p按按0.5-1.0g/(kg d)增加，总量增加，总量3-4g/(kg d)p脂肪乳剂的输入为每日脂肪乳剂的输入为每日20-24h，速度不超，速度不超过过0.2g/(kg h)p动态监测甘油三酯，若超过动态监测甘油三酯，若超过2g/L,应减少脂应减少脂肪乳剂用量或暂时停用，但一般停用不超肪乳剂用量或暂时停用，但一般停用不超过过24h20葡萄糖葡萄糖p静脉输注速度从静脉输注速度从4-6mg/(kg min)p如能耐受，可以每日增加如能耐受，可以每日增加1-2mg/(kg min)p最高糖速可达最高糖速可达12mg/(kg min)p如糖速如糖速

11、4mg/(kg min)仍持续高血糖，可仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素慎重使用胰岛素0.01-0.05U/(kg h)21维生素、矿物质维生素、矿物质p水溶性和脂溶性维生素在出生后水溶性和脂溶性维生素在出生后1d即可添加即可添加p一般在生后第一般在生后第3天开始补充钠、氯各天开始补充钠、氯各 2-3mmol/(kg d)p要动态监测钠、钾、氯，如血钠低于要动态监测钠、钾、氯，如血钠低于130mol/Lp应补充足够的钙、磷，使其水平分别达到应补充足够的钙、磷，使其水平分别达到860mg/L和和460mg/Lp微量元素铜、锰、硒、钼、铁在静脉营养微量元素铜、锰、硒、钼、铁在静脉营养超过两周需添加超

12、过两周需添加22早产儿肠内营养管理早产儿肠内营养管理p早产儿肠内营养包括：早产儿肠内营养包括：通过胃肠道提供营通过胃肠道提供营养，无论是养，无论是经口喂养还是管饲喂养经口喂养还是管饲喂养称为称为肠肠内营养内营养 喂养方法喂养方法 开奶时间开奶时间 加奶速度加奶速度 奶源选择奶源选择23喂养方式喂养方式中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会.早产早产/低出生体重儿喂养建议低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志中华儿科杂志.2009,47(7):508-510.24非营养性吸吮非营养性吸吮(non-nutritivesucking,NNS)安抚奶嘴、乳房安抚奶嘴、乳房pNNS加速早产儿体重增长加

13、速早产儿体重增长p促进胃肠激素分泌促进胃肠激素分泌,抑生长抑生长激素分泌减少激素分泌减少p减少喂养不耐受减少喂养不耐受p缩短达到全肠道喂养时间缩短达到全肠道喂养时间p尽快建立经口喂养尽快建立经口喂养 岳晓红岳晓红等等 非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响 中中华儿科华儿科杂志杂志，2003，2，41，2：91-93NTrainer System25微量喂养微量喂养p微量肠道喂养：肠内喂养少量的人乳或配方奶微量肠道喂养：肠内喂养少量的人乳或配方奶p喂养量：为喂养量：为10-20ml/(kg d)p不是利用其营养学的价值不是利用其营养学的价值

14、p利用少量的乳汁促进胃肠道成熟利用少量的乳汁促进胃肠道成熟p开始时间：临床心肺体征稳定，尽早开始开始时间：临床心肺体征稳定，尽早开始p24小时可以开展小时可以开展26微量喂养的益处微量喂养的益处p预防胃肠系统出生后的萎缩预防胃肠系统出生后的萎缩p改善喂养不耐受改善喂养不耐受p促进体重生长促进体重生长p减少光疗持续时间减少光疗持续时间p促进胆汁流动，减少静脉营养引起的胆汁淤积促进胆汁流动，减少静脉营养引起的胆汁淤积p减少骨质疏松的发生减少骨质疏松的发生p增加有利于胃肠发育的激素增加有利于胃肠发育的激素p改善胃肠动力改善胃肠动力p不增加并发症（如不增加并发症（如NEC)的发生的发生 -Tyson

15、JE,Kennedy KA.Cochrance Database Syst Rev,200527NANN指南指南750g的喂养的喂养建议建议750g婴儿的微量喂养喂养时间出生48h后开奶，持续48至72h喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早产儿配方奶喂养量&频次每4小时1ml（500g婴儿约每天12ml/kg）750g婴儿的营养性喂养喂养时间微量喂养后，生后5-6天开始喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早产儿配方喂养量&频次每2小时1ml（500g婴儿约每天12ml/kg，等量增加，从微量喂养开始）喂养增量每次1ml，每24小时1次，直至足量喂养（500g婴儿约每天

16、增加24ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18.28750g婴儿体重婴儿体重1000g的喂养建的喂养建议议750g婴儿体重1000g的微量喂养喂养时间生后48h开始，持续48至72h喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz 早产儿配方奶喂养量&频次每2小时1ml（750g婴儿约每天16ml/kg）750g婴儿体重1000g的营养性喂养喂养时间微量喂养后，生后5-6天开始喂养方法留置鼻胃

17、管乳品母乳或24kcal/oz 早产儿配方喂养量&频次每2小时2ml（750g婴儿约每天16ml/kg，等量增加，从微量喂养开始）增量若能耐受48h，则每12h增加1ml（750g婴儿约每天增加16ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18.291000g婴儿体重婴儿体重1500g的喂养建议的喂养建议1000g婴儿体重1500g的营养性喂养喂养时间生后48小时开始喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24

18、kcal/oz 早产儿配方喂养量&频次每2小时1ml（1000g婴儿约每天12ml/kg）增量每12h增加1ml（1000g婴儿约每天增加18ml/kg）SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelines for very low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18.30喂养方法喂养方法p一次性推注法：以一次性推注法：以3-5min来进行推注或利来进行推注或利用重力作用每次在用重力作用每次在10-20min内滴完内滴完p输液泵间歇输注法：每次输注时间可以持输液泵间歇输注法：每

19、次输注时间可以持续续0.5-2h，根据患儿肠道耐受情况间歇，根据患儿肠道耐受情况间歇1-4h输注输注p输液泵连续输注法：连续输液泵连续输注法：连续20-24h用输液泵用输液泵输注喂养法输注喂养法31特殊情况喂养策略特殊情况喂养策略SGA(伴/不伴脐动脉舒张末期无血流或反流)24h内可开奶，加奶速度最低限小于29周，延长微量喂养时间，尽最大努力母乳喂养无创通气病情稳定按指南喂奶，腹胀不能都视为喂养不耐受，胃管排气布洛芬治疗用药期间不加奶32分期时间目标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢的平衡稳定生长期 临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长喂养管理：三个年龄阶段营

20、养支持目标喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标33早产儿喂养不耐受早产儿喂养不耐受p最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现p微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物p不必常规测量腹围不必常规测量腹围p单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养p有血性或胆汁样的需要禁食有血性或胆汁样的需要禁食 加拿大加拿大2015早产儿喂养之指南早产儿喂养之指南34喂养不耐受和喂养不耐受和NEC判断判断p微量喂养微量喂养10-20ml/(kg d)可能会达到微量喂

21、养可能会达到微量喂养的的50%-100%，这是正常的胃肠道分泌，这是正常的胃肠道分泌p对于对于750g和和750-1500g超低儿来说，分别潴留超低儿来说，分别潴留2ml和和3ml均是可以耐受的均是可以耐受的p如喂养如喂养20-75ml/(kg d)，潴留不超过，潴留不超过50%可以可以补足补足p如喂养大于如喂养大于75ml/(kg d)，潴留大于前一次喂养，潴留大于前一次喂养的的25%，或者是潴留，或者是潴留5ml/kg35p母乳母乳+母乳强化剂母乳强化剂p早产儿配方奶早产儿配方奶p亲母母乳亲母母乳p捐赠母乳捐赠母乳p钙、磷强化钙、磷强化奶源的选择奶源的选择36母乳采集、消毒、储存母乳采集、

22、消毒、储存p泵奶仪器、吸乳器要严格消毒泵奶仪器、吸乳器要严格消毒p母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存37出生时情况性别 男Apgar评分 4/5出生时孕周27+4周呼吸 60次/分钟体重 1360g心率 160次/分钟身长 33cm血压 45/26mmHg头围 24cm有无合并症 胎膜早破（若有，注明）评价SGA？AGA？无处理方法 保暖、辅助呼吸38案例分享：喂养案例分享：喂养日期肠内营养进程肠外营养使用7月19日禁食电解质7月19-20日TPN7月21日早产奶1ml q3h管饲喂养后，出现腹隆、软、无肠形、胃残留1ml,继续非营养性（微量）喂养7月25日早产奶2ml

23、q3h管饲，胃残留1ml7月29日母乳4mlq3h管饲 恢复至出生体重生后10天7月31日母乳6mlq3h管饲，无潴留8月5日母乳8ml q3h 鼻饲8月6日母乳10ml q3h 鼻饲，第三顿储留4ml淡黄色胃液，予回注+6ml母乳喂养，体重1.61kg8月9-15日同上，体重1.721.828月16日母乳14ml q3h 鼻饲，体重1.87kg，改为CPAP8月17日母乳17ml q3h 鼻饲喂养，体重1.92kg,添加母乳强化剂10月18-26日2029 17ml q3h 鼻饲喂养.试先口后管饲8月31日母乳34ml q3h，添加母乳强化剂先口后管饲 2.23kg少部分39 住院期间主要监

24、测指标住院期间主要监测指标体温（肛表）36.5-37.5 每4小时测一次氧流量3-5L/分每12小时测一次血氧饱和度 90-95%持续监测暖箱温度32-34每3小时测一次暖箱湿度55-65%每12小时测一次胃潴留*是或否每3小时测一次肠鸣音3-5次/分每12小时测一次胃潴留的判断标准：胃潴留的判断标准：胃残留量超过上次胃残留量超过上次喂养量的喂养量的1/31/3或或3ml/kg3ml/kg，或持续喂养时残留或持续喂养时残留量超过一小时的量量超过一小时的量40肠外营养：肠外营养：TPNTPN喂养过程喂养过程微量喂养微量喂养母乳、院内母乳、院内早产儿配方早产儿配方奶奶纯母乳喂养纯母乳喂养母乳母乳强

25、化强化剂剂41备用备用获取获取储存储存使用使用吸奶器挤出吸奶器挤出冷藏（冷藏（0-40-4）冷冻（冷冻（00）隔水烫热法隔水烫热法温奶器加热温奶器加热恒温调奶法恒温调奶法 装入母乳储存袋，装入母乳储存袋，注明日期时间注明日期时间母乳使用注意事项母乳使用注意事项2 2种方法保存时间推荐种方法保存时间推荐42母乳的保存母乳的保存新鲜最大程度保存母乳营养和活性成分母乳活性细胞吞噬细菌，吸乳后最初数小时母乳中细菌计数下降吸出后可在NICU床旁保存4小时吸出后冷藏(4)安全保存96小时冰冻母乳活细胞冰冻时被破坏融化母乳需在24小时内使用母乳冻融一次母乳中的病毒会降低，但不会被破坏母乳生物活性成分和保护性成分会降低脂肪酶在-20 时不会失活，母乳部分被降解，导致口味和气味的改变母乳可冰冻保存不超过一年母乳可冰冻保存不超过一年43小结小结p提高提高NICU早产儿营养安全早产儿营养安全p改善早产儿相关并发症改善早产儿相关并发症p提高早产儿远期生存质量提高早产儿远期生存质量442022-12-2744THANK YOU!