晕厥的诊断与处理

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1、晕厥的诊断与处理Syncope第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n自发的意识丧失自发的意识丧失n快速性快速性n有先兆有先兆n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）发生率不低发生率不低!占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%占急诊病人的占急诊病人的330%反复发作反复发作死亡率死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险!n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原

2、因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近50 未能明确诊断，不能给予有效未能明确诊断，不能给予有效治疗治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1 Vasovagal Carotid Sinus SituationalCoughPost-micturition2 Drug Induced ANS FailurePrimarySecondary3 BradySick sinusAV block Tachy

3、VTSVT Long QT Syndrome4 Aortic Stenosis HOCM PulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause=18%56%2%20%3%3000 ms or CSRT 600 msnHV interval 100 msn心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞脑脑 电电 图图n非一线选用非一线选用n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n晕厥晕厥正常正常不明原因晕厥不明原因晕厥n仍然有死亡及损伤的危险仍然有死亡及损伤的危险n生活质量下降生活质量

4、下降n反复就诊反复就诊/诊断、就诊诊断、就诊/诊断诊断明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥HolterELR/ILR倾斜试验UCG冠脉造影运动试验晚电位（3）危险程度评估危险程度评估n高危人群高危人群n神经源性神经源性预后好

5、但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差n老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功

6、能不全nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 100 毫秒毫秒)(B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)ICD-适应证适应证(98-02)n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速 n不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳血流动力学不稳定，药

7、物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下,电电生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制(B A)ICD-适应证适应证(98-02)u临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VF引起引起,而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行电生理检查生理检查(C)u等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚

8、性心肌病综合征、肥厚性心肌病(B)u非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)ICD-适应证适应证(98-02)nII类适应证nIIb 第四部分：特殊类型晕厥第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)心率减慢血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%占晕厥总数的占

9、晕厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩(CSM)n先右后左先右后左n按摩而不是阻断按摩而不是阻断n按摩时间按摩时间5-10秒秒n立位或卧位立位或卧位n记录心电及血压记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+u可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率为为50，特异性为，特异性为90，异丙，异丙肾可提高诊断率肾可提高诊断率u低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳u75%的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型和混合型和混合型 u已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益DG Benditt,UM

10、 Cardiac Arrhythmia Center分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,1994心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症25病窦综合症病窦综合症+AV 阻滞阻滞10AV 阻滞阻滞42房颤房颤+AV阻滞阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 10British Pacing and E

11、lectrophysiology Group,1991心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症50.9病窦综合症病窦综合症+AV 阻滞阻滞4.6AV 阻滞阻滞26.9房颤房颤 伴伴RR长间歇长间歇16.8血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 0.8漏漏 诊诊认识不足认识不足颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(98-02)u由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒秒(C)nIIau反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)u不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常u明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓(B)u神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓小小 结结n晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率病的患者会增加死亡率n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命以上并具有致命性性n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，预后常较好n18-47%的晕厥为不明原因的晕厥为不明原因