糖尿病急性并发症预防治疗

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1、 糖尿病酮症、酮症酸中毒 diabetic koto-acidosis DKA 糖尿病高渗性非酮症昏迷 hyperosmolar non-ketotic(HONK)coma hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)乳酸酸中毒 lactic acidosis(LA)低血糖 hypoglycemia 糖尿病急性并发症内容提要 糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷和乳酸酸中毒 病因和诱因 临床特征 诊断 实验室检查 治疗和预后 低血糖 病因和诱因 临床特征 实验室检查和诊断依据 治疗和预后酮体的生成和氧化利用酮体的生成和氧化利用6-磷酸葡萄糖丙酮酸丙酮（10%）乙酰辅

2、酶A乙酰乙酸辅酶A柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环乙酰乙酸（25%）-羟丁酸（65%）丙二酰辅酶A脂肪酸长链酯酰辅酶AHMG辅酶A氧化氧化酯酰辅酶A脱氢酶琥珀酸辅酶A脱氢酶HMG辅酶A合成酶HMG辅酶A裂解酶乙酰乙酸硫激酶肝内肝外硫解酶酯酰辅酶A胰岛素胰岛素抑制抑制促进乳酸乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶糖原无氧酵解无氧酵解有氧氧化有氧氧化酮体1,6-二磷酸果糖草酰乙酸酮症酸中毒的病因和诱因 胰岛素绝对或相对（抵抗加重）缺乏 胰岛素合成不足、释放被抑制 胰高糖素等升糖激素过多 药物影响 糖皮质激素 拟交感类药物 新型抗精神病药 抗菌药 停用胰岛素或降糖药 过度疲劳 暴饮暴食 感染、外伤 急性心脑血管病变 酗酒

3、、胰腺炎高糖高渗的病因和诱因 胰岛素绝对或相对不足 同前 体液丢失过多 水摄入不足 高糖引起渗透性利尿 胰岛素缺乏减少了水钠储留 应用脱水剂和利尿剂 血酮升高的渗透性利尿作用乳酸酸中毒的病因和诱因A型乳酸酸中毒 组织缺氧：休克（心源性、感染性、失血性）；缺氧窒息（CO中毒、肺栓塞）；急性胰腺炎B型乳酸酸中毒 系统性疾病：DKA，肝病（急性、中毒性肝炎），肾功能不全，恶性肿瘤、白血病，惊厥，贫血，饥饿 药物和毒素：双胍类降糖药（苯乙双胍是二甲双胍的20倍），乙醇、甲醇，木糖醇、山梨醇，果糖，醋氧酚（扑热息痛）、水杨酸盐，链脲佐菌素，儿茶酚胺类，氰化物类，乙烯乙二醇，异烟肼 先天性代谢异常：G-6

4、-磷酸脱氢酶缺乏，果糖-1,6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏，氧化磷酸化缺陷流行病学资料 糖尿病酮症酸中毒 T1DM约2/3的患者经历了DKA T2DM约1/3的患者可能发生DKA 发生DKA的患者中约90%是T1DM 高渗性非酮性昏迷 老年糖尿病者多见（约占HHS的2/3）患者中T2DM占大多数Acta Paediatr Taiwan.2007;48(3):119-24.DKA、HHS和LA的病因和诱因（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病史起病诱因病理有或无较缓，以日计感染应激情况（心、脑血管梗塞、外科情况）中断降

5、糖药胰岛素抵抗胰岛素不足升糖激素分泌过多有或无较缓，常被忽视血糖控制差严重感染胃肠疾病失水过多饮水量不足胰岛素不足水入量不足或丢失多有或无较急，易被忽视缺氧性疾病，休克药物服用不当（双胍类，乙醇、甲醇，果糖、木糖醇、异烟肼、水杨酸盐）葡萄糖氧化利用障碍缺氧或休克致糖氧化受阻乳酸生成过多DKA、HHS和LA的临床症状（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒多尿、烦渴、多饮饥饿厌食、恶心、呕吐腹痛多汗深大呼吸神经肌肉+小儿常见成人伴发胰腺炎可见+，有酮味早期疲乏无力嗜睡、神志淡漠、昏迷+较少见伴胃肠病者可有+早期疲乏无力神志淡漠、迟

6、钝、木僵、昏迷灶性神经病变体征血压可升高，后期降低休克+可有可无视原发病而定+(休克有冷汗)+神志淡漠、木僵、昏迷DKA、HHS和LA的体征（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒皮肤体温呼吸脉搏血压眼球压力腹部压痛神经反射失水、干燥、少弹性合并感染有高热后期可有低体温深大、加速、有酮味细速软弱可有脉律不齐降低，可测不出低可有肌痉挛迟钝严重失水、干燥少弹性合并感染有高热后期休克可呈低体温深大加速，可不规则细速软弱可有脉律不齐下降，或侧不出低可有肌痉挛加强，划跖反射可阳性苍白、紫绀（休克）可正常，低体温常见深大加速速而细沉，休克时

7、扪不清下降，侧不出低急性胰腺炎时明显迟钝DKA和HHS的体征 脱水程度的评估 皮肤弹性下降 脱水5%单纯体位性脉搏变化 细胞外液丢失10%（约 2 升）出现直立性低血压（15/10mmHg）和脉搏变化 体液丢失15-20%（3-4 升）出现卧位低血压 体液丢失 20%（严重脱水）诱发病或伴发病的症状Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版）P924DKA、HHS和LA的实验室检查（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒 血糖 尿糖 尿酮 血酮 CO2结合力 血pH 血渗透压 血乳酸 血乳酸/丙酮酸 血钠 血钾 HCO3-

8、BUN16.7 mmol/L(300mg/dl)+，肾衰时减少+，肾衰时减少 5 mmol/L 13.48 mmol/L(30容积%)降低，多 2mmol/L一般正常，10/1可低、正常或偏高可低、正常或偏高33.3 mmol/L(600mg/dl)+可略 2 mmol/L稍低于正常正常或稍降低明显升高 350mOsm/L多正常,可稍2mmol/L可稍升高一般增高可低、正常或偏高正常或偏低常轻中度升高可正常，可增高 +可略 2 mmol/L 13.48 mmol/L 7.35，多 5mmol/L明显升高 15/1，可达 30/1可正常或稍低可低、正常或偏高15.0 mmol/L明显酮症（尿酮体

9、 +，或血酮体阳性）酸中毒（血浆碳酸氢盐 15mM，或动脉血pH 16.7 mmol/L，常 33.3mmol/L血钠 145 mmol/L无显著的酮体（尿酮体 0 +）无显著的酸中毒（动脉血HCO3-15mM，pH 7.3）高渗状态（血浆渗透压350mOsm/L)L.AL.A显著的代谢性酸中毒（动脉血pH 5mM血浆阴离子间隙(Na+K+-ClHCO3-)增宽，18mM简便渗透压计算(各项mmol/L值)：(血钠+血钾)2+血糖+UN=?mOsm/L糖尿病酮症酸中毒分级糖尿病酮症可代偿性DKA重症DKA动脉血气分析 pH正常正常 7.35 HCO3-正常 20mmol/L-3-7血 CO2C

10、P正常（22-31mmol/L）22mmol/L 10mmol/L食欲减退有或无有有口渴多饮有或无有有呕吐无有或无多有腹痛无偶有可有呼吸无变化常深大多深快酮味可有或无有有心率正常或略快增快快、弱血压正常正常略低略低下降脱水征不明显轻中中重神志清醒嗜睡嗜睡淡漠淡漠昏迷糖尿病急性并发症的治疗原则治疗目标：治疗目标：纠正代谢紊乱及水电平衡 祛除病因，恢复正常治疗 降低死亡率治疗步骤：治疗步骤：明确诊断及伴发疾病 确定初始治疗目标（停用口服降糖药）确定胰岛素、葡萄糖、碳酸氢钠、补液用量 确定监测指标 及时调整治疗糖尿病急性并发症的治疗原则糖尿病急性并发症的治疗原则糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性

11、酸中毒补充胰岛素，终止酮体 生成补充足够液体，促进酮 体排出病因治疗（抗感染等）祛除应激（升糖）因素纠正电解质紊乱防治心脑肾、消化道合 并症补充胰岛素，促进组织对 葡萄糖的利用，降低血糖补充足够液体(不宜过快 )，纠正高渗状态保护脑、心肾功能，防治 消化道合并症病因治疗（抗感染等）纠正电解质紊乱纠正酸中毒，补充足够 碱性液体（碳酸氢钠）终止乳酸生成（纠正缺 氧状态，补充糖和胰岛 素，保证能量供给）补充适量液体，促进酮 体排出病因治疗(药物引起-透析)纠正电解质紊乱，防治 心肾、消化道合并症各症治疗要点各症治疗要点（参见：钟学礼糖尿病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）纠正酮症和高血糖 胰

12、岛素小剂量持续静脉输入（常用）胰岛素（R）静脉输注4 8 U/h，可有效抑制脂肪分解和肝糖异生，儿童按 0.1U/kg/h 血糖下降10%或酮症纠正不利，可增加胰岛素用量1-2U/h 血糖4.2mmol/L，可减少胰岛素用量1-2U/h，（0.05 0.1U/kg/h）血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素输注 1 h 微量输液泵控制可更稳定、准确保证胰岛素输入 一次量或间断次量胰岛素静脉推注（不提倡）初治时给予10 U（成年人）静脉推注，或 0.15 U/kg 血糖下降不明显，2-6 U/2-4h（成年人）静脉推注纠正酮症和高血糖 胰岛素泵持续皮下输入（单纯酮症）首剂皮下注射20 U后

13、每2 h皮下注射5 U（无条件静脉输入胰岛素时）注意初期血糖下降慢，后期易发生迟发性低血糖 血糖的下降速度 3-5 mmol/L/h，不宜过快 血糖维持水平 7.8 10 mmol/L左右（有条件可更好）酮体消失一般在24 h以内，病情复杂可达72 h 严密监测血糖，初期 1次/1-2 h，病情稳定后可减至1次/2-6 h 监测血气分析和酮体，1次/4h，至正常补充水容量，纠正脱水 根据临床综合判断确定大致补水量 静脉补充水制剂：生理盐水：DKA HHS 0.45氯化钠液：HHS（重症者慎用，一般不提倡）5%葡萄糖液：血糖降至14mmol/L时，HHS治疗初始？5%葡萄糖氯化钠：血糖降至14m

14、mol/L时 胃肠道补充水剂：常规饮用水（温、凉水）：DK和DKA患者可自饮（日补液量的1/3 1/2），HHS患者胃管注入（日补液量的1/3 1/2）脱水需在24小时内纠正*渗透压纠正速度约为 3 mOsm/kg/h*Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版）P924补充水容量，纠正脱水 Joslin中推荐的补液原则：前4小时输入生理盐水 之后可适当输入0.45%氯化钠 血糖 9mOsm/L/h)先静脉给生理盐水（初 2 小时较快）血糖7.2 不补碱血 pH 7.2 不补碱血 pH 1000ml/日补充电解质：补钠，见尿补钾补钙酌情见尿补钾补钙酌情补钠、补钾补钙酌情（参见：钟学礼糖尿

15、病酮症酸中毒，临床糖尿病学P194-210）补充电解质 补钾 血钾5.5mmol/L或患者无尿不予补钾 见尿补钾，一般补充氯化钾 如无禁忌，静脉补液每升液体需加入钾：血钾（mmol/L）补钾量（mmol/L =KCl g/L）5.5 0 血钾 3.5mmol/L 补磷 胰岛素治疗可使血磷进一步向细胞内转移，严重低磷血症（0.48mmol/L）对人体多脏器影响大（肌肉、神经、肾脏），可于补充氯化钾的同时补充磷酸钾。Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版）P928糖尿病急性并发症的其它治疗其它治疗其它治疗 抗感染（一般用广谱抗菌素，剂量不宜过小）病因治疗（对症处置）抗休克 防止脑水肿，心

16、、肾功能衰竭 防止消化道出血（抗酸制剂，下胃管）加强护理（避免动静脉血栓形成）预后预后 糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒良好，病死率 2.8mmol/L 女性 1.7mmol/L 临床出现神经低糖症状时的血糖水平 血糖 3.0mmol/L 启动生理性拮抗调节反应的血糖水平 血糖水平介于时抑制胰岛素分泌 介于时启动升糖激素分泌 临床诊断主要根据Whipple三联征 常用的低血糖标准 2.8mmol/L(50mg/dl)*Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版）P1192人体防御低血糖的调节机制 升糖激素 快速作用激素（即时作用）胰高糖素促进肝糖生成 儿茶酚胺抑制胰岛素释放，

17、促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 慢作用激素（数小时后起作用）皮质醇促进肝糖异生和脂肪分解 生长激素促进肝糖异生和脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 糖异生的器官和组织 肝脏：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、甘油和氨基酸作为糖异生底物 肾脏：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生 脂肪组织：脂肪分解提供脂肪酸和甘油 肌肉组织：蛋白分解提供氨基酸DCCT Group,Diabetes 199614131211109876低血糖HbA1c%5020406080100重度低血糖 /100 病人/年0246810121416视网膜病/100 病人/年视网膜病变DCCT

18、的启示低血糖是血糖控制无法达标的首要原因如果HbA1c8%，药物导致血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加 3 倍(DCCT)但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%时间血糖值早餐中餐晚餐低血糖Section Endocrinal Foreign Med Sci.July 2004,Vol 24,No.4 血糖控制愈接近正常低血糖发生机会愈多(DCCT)62%糖尿病患者治疗过程中经历过低血糖发作 71%有用药后出现多汗现象 69%有饥饿感 65%有一时性视力模糊 53%有过颤抖感低血糖发作(%)治疗*nHbA

19、1C(%)所有严重*饮食3798.03.00.15磺脲类9227.145.03.3胰岛素6897.176.011.2*二甲双胍2517.417.62.4*接受特定药物*需要医疗服务或住院*在DCCT试验中 T1DM患者6.5 年内严重低血糖为65%UKPDS.Diabetes 1995;44:1249582型糖尿病6年内低血糖的累积发病率糖尿病合并低血糖的病因和诱因胰岛素相关的病因 胰岛素过多 胰岛素治疗剂量过大 胰岛素促泌剂过量 反应性（进餐相关）胰岛素降解减缓 肾功能不全 药物竞争性抑制排出 增强胰岛素作用的药物 胰岛素抗体生成 胰岛素相对过多（饮食量减少、运动增加）非胰岛素相关的病因 生

20、糖器官病变 肝、肾功能不全 升糖激素分泌减少 分泌升血糖激素的脏器病变致分泌减少 抑制生糖激素分泌的药物 良性大肿瘤、恶性肿瘤消耗 其他（食物）引起低血糖的药物 胰岛素增加 胰岛素，胰岛素促泌剂，双异丙吡胺，奎宁，戊双脒，羟苄羟麻黄碱，异烟肼，氯喹 胰岛素敏感性增加 肾上腺素阻滞剂，ACE-I，双胍类，PPAR激动剂 肝糖输出减少 酒精，未成熟的西非荔枝果 自身免疫机制 肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，干扰素-，含巯基药物（甲巯咪唑，青霉胺，卡托普利）其他及未知机制 磺胺，水杨酸盐，抗凝药物（双香豆素，丙酮苄羟香豆素），消炎止痛药（吲哚美辛，秋水仙碱，对乙酰氨基酚，苯丁唑酮），抗精神药物（氟哌

21、啶醇，氯丙嗪，锂制剂），酮康唑，塞利吉林（抗震颤麻痹药），奥曲肽，苯妥英，喹诺酮类药（加替沙星）低血糖的症状和体征 交感神经兴奋 出汗、心悸、乏力 饥饿、恶心、呕吐 四肢颤抖、手指麻 中枢神经症状 反应迟钝、意识朦胧 定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征 昏迷 急性低血糖反应 亚急性低血糖反应 慢性低血糖反应未察觉低血糖！低血糖的分度低血糖的严重程度取决于：血糖下降的速度 低血糖持续的时间 机体对低血糖的反应性无症状性低血糖的原因 中枢神经系统未能识别低血糖 神经递质未释放或释放少 组织对神经递质的反应减弱轻度低血糖中度低血糖重度低血糖血糖 mg/dl mmol/L 80 4

22、.670 603.8-3.260 503.2-2.855 453.0-2.4 50 2.8 306h 可能发生不可逆性中枢损害 对存在潜在心、脑血管病变者，有诱发严重急性事件、导致严重后果的危险低血糖处置的效果 预防低血糖：教育能减少约10%的发生，无论对低血糖有反应或不敏感的患者；对低血糖的改善，50%-教育，40%-胰岛素泵，10%-无办法；神经影像学研究显示，部分糖尿病患者中枢神经的代谢因素调节区域已被修饰。英国国王大学医院（KCH）研究结果低血糖的预防 加强糖尿病知识宣教 促进患者自我管理和监测能力的提高 降糖治疗中注意饮食量、运动量、降糖药剂量之间的协调 有条件选择长效、控释或缓释剂型降糖制剂，减少血糖波动 制定低血糖的防范措施并告知患者注意饮食、运动、降糖药之间的协调 三足鼎立的关系 保持平衡 及时调整 减少波动