糖尿病与妊娠新课件

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1、 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 白云区人民医院内分泌科白云区人民医院内分泌科 罗若佳罗若佳 副主任医师副主任医师正常妊娠糖代谢特点正常妊娠糖代谢特点l空腹血糖偏低空腹血糖偏低 1.1.雌孕激素加强胰岛素作用雌孕激素加强胰岛素作用 2.2.空腹胰岛素分泌增多空腹胰岛素分泌增多 3.3.妊娠反应热量摄取减少妊娠反应热量摄取减少 4.4.胎儿消耗大量营养成分胎儿消耗大量营养成分l胰岛素抵抗胰岛素抵抗 雌雌H H、孕酮、皮质醇、催乳素、胰岛素酶、孕酮、皮质醇、催乳素、胰岛素酶:胎盘可产生胰岛素降胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素解酶破坏体内胰岛素l餐后高血糖和糖耐量损害餐后高血糖和糖耐量损害l肾糖阈

2、下降肾糖阈下降一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。在妊娠不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响妊娠早期妊娠早期妊娠中末期妊娠中末期产后产后空腹血糖较非孕时低，且可空腹血糖较非孕时低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应能有恶心、呕吐等早孕反应胰岛素抵抗胰岛素抵抗胎盘分泌的抗胰岛素物胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失质迅速消失低血糖反应、饥饿性酮症低血糖反应、饥饿性酮症高血糖，酮症、感染高血糖，酮症、感染低血糖低血糖糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠

3、是否能够加剧糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。病变的发展，目前尚无定论。糖尿病合并妊娠对母儿影响糖尿病合并妊娠对母儿影响胎儿胎儿/新生儿新生儿 胎儿畸形胎儿畸形 围产期死亡率围产期死亡率 巨大儿巨大儿 创伤分娩创伤分娩 新生儿低血糖新生儿低血糖 高胆红素血症高胆红素血症 呼吸窘迫呼吸窘迫母亲母亲 妊娠高血压妊娠高血压 先兆子痫先兆子痫 羊水过多羊水过多 胎儿过大胎儿过大 手术分娩手术分娩 过期妊娠过期妊娠 Dunne et al.Diabetes Care 2009;32:12056死胎率围产期死亡率先天性畸形率3.5 time

4、s5 times2 times糖尿病合并妊娠对母儿影响糖尿病合并妊娠对母儿影响结果结果糖尿病糖尿病合并妊娠合并妊娠所有所有孕妇孕妇比值比值早产早产37%7.3%5出生体重出生体重90个百分位个百分位52%10%5.2肩难产肩难产7.9%3%2.6Confidential Enquiry into Maternal and Child Health(CEMACH):Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 200203,England,Wales and Northern Ireland.London:CEMACH;2005胎儿胎

5、儿/新生儿新生儿 胎儿畸形胎儿畸形 围产期死亡率围产期死亡率 巨大儿巨大儿 创伤分娩创伤分娩 新生儿低血糖新生儿低血糖 高胆红素血症高胆红素血症 呼吸窘迫呼吸窘迫母亲母亲 妊娠高血压妊娠高血压 先兆子痫先兆子痫 羊水过多羊水过多 胎儿过大胎儿过大 手术分娩手术分娩 过期妊娠过期妊娠酮体的危害酮体的危害Langer.Diabetes Reviews 1996;4:210妊娠合并糖尿病的分类妊娠合并糖尿病的分类妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）孕前糖尿病（孕前糖尿病（PGDMPGDM）的诊断）的诊断妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断妊娠期高血糖的诊断流

6、程妊娠期高血糖的诊断流程 检出率检出率 GDMGDM筛查时间筛查时间筛查时间筛查时间适用人群适用人群孕孕24242828周周所有所有非糖尿病非糖尿病孕妇孕妇（19901990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准）年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准）孕孕32323434周周孕孕24242828周筛查实验结果阴性而孕妇属周筛查实验结果阴性而孕妇属高危人群高危人群范围范围随时随时有糖尿病症状有糖尿病症状First prenatal visit所有所有非糖尿病非糖尿病孕妇孕妇（IADPSGIADPSG）（未推荐早期行）（未推荐早期行OGTTOGTT）妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病

7、诊治指南（2014）GDMGDM高危因素高危因素l肥胖（尤其是重度肥胖）肥胖（尤其是重度肥胖）l一级亲属患一级亲属患2 2型糖尿病型糖尿病lGDMGDM病史或巨大儿分娩史病史或巨大儿分娩史l多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征l妊娠早期空腹尿糖反复阳性等妊娠早期空腹尿糖反复阳性等妊娠合并糖尿病的分级妊娠合并糖尿病的分级组别组别起病年龄起病年龄病程病程血管病变血管病变治疗治疗A任何任何任何任何无无60-90%饮食控制饮食控制B20岁岁10年年无无胰岛素治疗胰岛素治疗C10-19岁岁10-19年年无无胰岛素治疗胰岛素治疗D10岁岁20年年良性视网膜病变良性视网膜病变胰岛素治疗胰岛素治疗E10岁岁20年年盆

8、腔动脉硬化盆腔动脉硬化胰岛素治疗胰岛素治疗F任何任何 任何任何 肾病变肾病变胰岛素治疗胰岛素治疗H任何任何任何任何临床冠心病临床冠心病胰岛素治疗胰岛素治疗R任何任何任何任何增殖性视网膜炎增殖性视网膜炎胰岛素治疗胰岛素治疗T有肾移植史有肾移植史胰岛素治疗胰岛素治疗WhiteWhite分级表：分级表：妊娠期糖尿病属妊娠期糖尿病属A级，级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者为糖者为A1级，若需加用胰岛素治疗者为级，若需加用胰岛素治疗者为A2级，级，B-T级为糖尿病合并妊娠级为糖尿病合并妊娠妊娠期间糖尿病管理目标妊娠期间糖尿病管理目标 l达到血糖的正常达到血糖的正常

9、l预防并发症的发展预防并发症的发展 l稳定所存在的并发症稳定所存在的并发症l保证足月妊娠（最少保证足月妊娠（最少3838周）周）妊娠前管理妊娠前管理计划妊娠计划妊娠l孕前保健与主要先天性发育畸形的孕前保健与主要先天性发育畸形的MetaMeta分析分析Recipients:2.1%vs.non-recipients:6.5%l“Women with diabetes and childbearing potential should be educated about the need for good glucose control before pregnancy and should pa

10、rticipate in effective family planning”(Kitzmiller et al,2008)l孕前糖尿病：孕前糖尿病：包括血压、心电图、眼底、肾功能包括血压、心电图、眼底、肾功能,以及糖化血红蛋白、以及糖化血红蛋白、2424小时尿蛋白小时尿蛋白,确定糖尿病的分级确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。决定能否妊娠。lF F型（型（肾病变）肾病变）：妊娠引发妊娠引发GDMGDM造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。若肌酐清除率若肌酐清除率90mmol/min90mmol/min或或2424小时尿蛋白小时尿蛋白1g1g，可考虑保留妊

11、娠。，可考虑保留妊娠。（一）一般处理（一）一般处理处理处理lR R型（型（增殖性视网膜炎）增殖性视网膜炎）：应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑终止妊娠。色盘状新生血管时，则应考虑终止妊娠。lH H型（型（临床冠心病）临床冠心病）：合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达心绞痛的妇女死亡率可达5050，应依靠详细的家族史调查、心电图，超，应依靠详细的家族史调查、心电图，超声心动

12、图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。处理处理处理处理如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备l开始口服叶酸开始口服叶酸；妊娠前三月及妊娠早期，服用小剂量叶酸妊娠前三月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400-800ug/d400-800ug/dl停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖；停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖；孕前孕前3-6个月改为胰岛素个月改为胰岛素l严格控制血糖，加强血糖监测；严格控制血糖，加强血糖监测；空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.9-6.5 mmol/L，餐后血糖在餐后血糖在 8.5mmo

13、l/L以下，以下，HbA1c 控制在控制在 7.0%以下，如有可能尽量控制在以下，如有可能尽量控制在 6.5%以下；以下；2013年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南l严格将血压控制在严格将血压控制在 130/80mmHg 以下。以下。将血管紧张素转换酶抑制剂将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素和血管紧张素 II 体阻断剂体阻断剂(ARB)改为甲基多巴或钙通道阻滞剂改为甲基多巴或钙通道阻滞剂l停用他汀类及贝特类调脂药物停用他汀类及贝特类调脂药物l加强糖尿病教育加强糖尿病教育l戒烟戒烟 2013年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备

14、如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备妊娠期间管理妊娠期间管理控制糖尿病的办法自我管理自我管理运运 动动饮饮 食食药药 物物 监监 测测血糖、胎儿血糖、胎儿饮食：饮食：ADAADA和美国妇产科学会推荐的和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则营养治疗原则l促进适当的体重增加促进适当的体重增加l维持正常的血糖水平维持正常的血糖水平l无尿酮的出现无尿酮的出现l对肥胖孕妇适度的能量控制对肥胖孕妇适度的能量控制饮食治疗原则饮食治疗原则体重正常体重正常BMI 20-26kg/mBMI 20-26kg/m2 2肥胖肥胖BMIBMI 27kg/m27kg/m2 2孕晚期孕晚期每增加每增加1 1孕周孕周30kcal/k

15、g/d30kcal/kg/d 25kcal/kg/d 25kcal/kg/d热量供给增加热量供给增加3%3%碳水化合物占碳水化合物占50-60%,50-60%,蛋白质蛋白质15-20%,15-20%,脂肪脂肪25%-30%25%-30%（饱和脂（饱和脂肪酸肪酸7%7%）。三餐的能量分配，早餐）。三餐的能量分配，早餐10-15%10-15%，午餐、晚餐各，午餐、晚餐各30%30%，另外每两餐间加餐各另外每两餐间加餐各5%-10%5%-10%。实行少量、多餐制实行少量、多餐制,每日分每日分5-65-6餐。严格饮食控制后出现尿酮体餐。严格饮食控制后出现尿酮体阳性阳性,应重新调整饮食。应重新调整饮食。

16、注意避免发生低血糖。注意避免发生低血糖。运动治疗原则运动治疗原则l适当锻炼可使糖尿病孕妇血糖下降，有助于保持体适当锻炼可使糖尿病孕妇血糖下降，有助于保持体重，利于分娩，建议整个妊娠期间体重增加幅度在重，利于分娩，建议整个妊娠期间体重增加幅度在10-12kg10-12kg范围内。范围内。l运动强度：低运动强度：低-中等强度的有氧运动；中等强度的有氧运动；l运动时间运动时间:进食进食3030分钟后，每次运动时间分钟后，每次运动时间30-4030-40分钟，分钟，运动后休息运动后休息3030分钟。分钟。l运动项目运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳散步、缓慢游泳、太极拳l运动禁忌运动禁忌:血糖血糖3.3

17、mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L应停止运应停止运动。糖尿病重症、流产早产、妊高征不宜运动。动。糖尿病重症、流产早产、妊高征不宜运动。血糖监测血糖监测l通过血糖自我监测抽查末梢微量血糖测定：空腹、通过血糖自我监测抽查末梢微量血糖测定：空腹、餐前以及餐后餐前以及餐后 2 2 小时血糖小时血糖,血糖控制不理想时查尿血糖控制不理想时查尿酮体。酮体。l孕期监测尿糖意义不大孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降因孕妇肾糖阈下降,尿糖尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。不能准确反映孕妇血糖水平。l定期检测糖化血红蛋白（每定期检测糖化血红蛋白（每2 2月测定一次，尤适于月测定一次，尤适于胰岛素治

18、疗孕妇）。胰岛素治疗孕妇）。酮体监测酮体监测酮体的监测酮体的监测酮体的监测酮体的监测自我管理自我管理l血压应该控制在血压应该控制在 130/80mmHg 130/80mmHg 以下。以下。l糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期晚期3 3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂检测。个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂检测。加强胎儿发育情况的监护加强胎儿发育情况的监护常规超声检查了解胎儿发育情况常规超声检查了解胎儿发育情况l胎儿胎儿生长发育生长发育监测监测 宫高、腹围、体重（超声测量）；宫高、腹围、体重（超声测量）；l胎儿胎儿畸形畸形监测监

19、测 9 9周内周内，血糖控制不利者，注意，血糖控制不利者，注意心脏心脏结构；结构；20-2220-22周周注意检测注意检测心血管及神经管系统发育心血管及神经管系统发育；2828周后周后每周一次，检测每周一次，检测胎儿发育和羊水情况胎儿发育和羊水情况。l胎儿监护胎儿监护 常规常规胎动胎动计数外，妊娠计数外，妊娠30-3230-32周常规周常规胎心胎心监护。监护。胎儿超声心动检查胎儿超声心动检查：先心病。：先心病。l宫内缺氧监测宫内缺氧监测 胎动、胎心，胎动、胎心，3434周后周后1212次次/周，周，3636周以后隔日一次。周以后隔日一次。l生物物理评分生物物理评分 羊水量变化，脐动脉血流（羊水

20、量变化，脐动脉血流（A/BA/B比值），胎盘功能检查。比值），胎盘功能检查。加强胎儿发育情况的监护加强胎儿发育情况的监护药物治疗药物治疗lInsulinumultiple injectionsulong and short actinguinsulin pumplOralunot usedurecent study using glyburide NEJM Oct.19,2000胰岛素治疗胰岛素治疗l根据血糖监测结果根据血糖监测结果,结合孕妇个体胰岛素的敏感性结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素。合理应用胰岛素。n胰岛素治疗时机：胰岛素治疗时机：饮食控制后空腹或餐前血糖饮食控制后空腹或餐

21、前血糖5.3mmol/L,5.3mmol/L,或餐后两小时血糖或餐后两小时血糖 6.7mmol/L6.7mmol/L。妊娠期可用的胰岛素制剂妊娠期可用的胰岛素制剂杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9可用于妊娠的胰岛素种类及特点可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大浓度时间最大浓度时间作用持续时间作用持续时间短效人胰岛素短效人胰岛素1 30 分钟分钟1.53.5 小小时时78 小时小时中效人胰岛素中效人胰岛素NPH21.5 小时小时412 小时小时 24 小时小时预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R3 30 分钟分钟28 小时小时 24 小时

22、小时速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物门冬胰岛素门冬胰岛素41020 分钟分钟13 小时小时35 小时小时长效胰岛素类似长效胰岛素类似物物地特胰岛素地特胰岛素24小时小时1.诺和灵 R产品说明书 2.诺和灵 N产品说明书 3.诺和灵 30R/50R产品说明书 4.诺和锐 产品说明书胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案l治疗方案：治疗方案：l基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇l餐前超短效餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇l胰岛素联合：基础胰岛素联合：基础+餐时餐时最普遍最普遍l初始剂量：初始剂量：0.30.30.8 U0.8 U(kg

23、d(kgd），早餐前用量最多，中餐），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中前最少，晚餐前居中l剂量调整：每次调整观察剂量调整：每次调整观察2-32-3天，每次增减天，每次增减2-4 u2-4 u或或全天用全天用量的量的2020，直至达标，直至达标妊娠期高血糖的控制目标妊娠期高血糖的控制目标妊娠过程中胰岛素需求的变化妊娠过程中胰岛素需求的变化l妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加l妊娠妊娠32323636周胰岛素需要量达高峰周胰岛素需要量达高峰,妊娠妊娠3636周后稍周后稍下降下降l应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量应根据个体血糖监测结果

24、，不断调整胰岛素用量口服降糖药在口服降糖药在GDMGDM孕妇中的应用孕妇中的应用病情病情入院时间入院时间终止妊娠时间终止妊娠时间无妊娠并发症无妊娠并发症GDMA1GDMA1 孕孕3939周周 预产期预产期胰岛素治疗的孕前糖尿病、胰岛素治疗的孕前糖尿病、GDMA2GDMA2级级 孕孕3737一一3838周周（如血糖控制良好）（如血糖控制良好）3838一一3939周（妊娠周（妊娠3838周后周后检查宫颈成熟度）检查宫颈成熟度）糖尿病伴微血管病变者糖尿病伴微血管病变者 孕孕3636周后周后促胎儿肺成熟后及时终促胎儿肺成熟后及时终止妊娠止妊娠有死胎、死产史或并发子痫有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过

25、多、胎盘功能前期、羊水过多、胎盘功能不全者不全者确定胎儿肺成熟后及时确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠终止妊娠分娩时机分娩时机肺成熟的金标准是出现羊水磷脂酰甘油（肺成熟的金标准是出现羊水磷脂酰甘油（PG），如），如羊水L/S2.0，RDS的发生率明显下降。的发生率明显下降。分娩方式分娩方式l糖尿病本身不是剖宫产的指征糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化宫缩、胎心变化,避免产程过长；避免产程过长；l选择性剖宫产手术指征糖尿病伴微血管病变、合并选择性剖宫产手术指征糖尿病伴微血管病

26、变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好不好,胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫应放宽剖宫产指征。产指征。分娩期及围手术期胰岛素使用分娩期及围手术期胰岛素使用新生儿的处理新生儿的处理l新生儿生后易出现低血糖新生儿生后易出现低血糖,出生后出生后30min内进行末内进行末梢血糖测定。梢血糖测定。l新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，糖水、喂奶，动态监测血糖变化

27、以便及时发现低血动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时的葡萄糖缓慢静点。糖，必要时的葡萄糖缓慢静点。l常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。低血糖对母亲胎儿有害低血糖对母亲胎儿有害分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理l分分娩后胰岛素需求下降，应尽快减少胰岛素用量；妊娩后胰岛素需求下降，应尽快减少胰岛素用量；妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素，多数娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素，多数患者不需要口服降糖药；患者不需要口服降糖药；l糖尿病合并

28、妊娠根据血糖水平调整胰岛素用量，常减糖尿病合并妊娠根据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的少至产前的1/2-2/31/2-2/3；l哺乳期胰岛素需求降低，应注意剂量调整；哺乳期胰岛素需求降低，应注意剂量调整；lGDMGDM病史妇女与血糖正常的孕妇相比，患病史妇女与血糖正常的孕妇相比，患2 2型糖尿型糖尿病的风险接近病的风险接近7.57.5倍，而且其子代患糖尿病机会倍，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。也明显增加。lGDMGDM患者分娩患者分娩6-126-12周行周行OGTTOGTT重新分类，有重新分类，有25-50%25-50%GDMGDM发展成糖尿病；发展成糖尿病；l75g75g葡萄糖葡萄

29、糖OGTTOGTT：1 1次次/3/3年年GDMGDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素和远期糖尿病的预测因素nGDMGDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生因素之一，再次发生GDMGDM的可能性高达的可能性高达52%69%52%69%。n一次妊娠一次妊娠50g-1hrOGT50g-1hrOGT正常正常(140mg/dl)(140mg/dl)的妇女，的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，即使合并有肥胖等其他高危因素，4 4年内再次妊娠年内再次妊娠中发生中发生GDMGDM的可能性仍远远低于人群平均

30、水平。的可能性仍远远低于人群平均水平。l总之，正确诊断和治疗总之，正确诊断和治疗GDMGDM有助于减少巨大儿、产伤有助于减少巨大儿、产伤的发生，减低剖宫产率；减少死产、畸胎和其他糖的发生，减低剖宫产率；减少死产、畸胎和其他糖尿病相关合并症的发生率。尿病相关合并症的发生率。l由于由于GDMGDM的孕妇有的孕妇有50%50%的风险会发生糖尿病，这些潜的风险会发生糖尿病，这些潜在的在的DMDM患者可以及早努力改变不良生活习惯，预防患者可以及早努力改变不良生活习惯，预防和延缓糖尿病的发生。和延缓糖尿病的发生。妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理 -病例分享病例分享病例一：病情简介病例一：病情简介n

31、何某，何某，4343岁，孕岁，孕2626周，双胎周，双胎nOGTTOGTT检查结果：空腹血糖检查结果：空腹血糖:8.06mmol/L:8.06mmol/L OGTT 1h OGTT 1h血糖血糖:14.44mmol/L:14.44mmol/L OGTT 2h OGTT 2h血糖血糖:17.18mmol/L:17.18mmol/Ln糖化血红蛋白糖化血红蛋白:7.0%:7.0%n诊断：？诊断：？2022-12-27孕妇与非妊娠期妇女血糖对比孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低（空腹血糖偏低（空腹胰岛素分泌增多空腹胰岛素分泌增多 、妊娠反应热量摄取减少、妊娠反应热量摄取减少 、胎儿消耗大量营养、胎

32、儿消耗大量营养成分）成分）进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟（进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟（雌雌H H、孕酮、催乳素、孕酮、催乳素 胰岛素酶胰岛素酶:胎盘可产胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素导致胰岛素抵抗）生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素导致胰岛素抵抗）Phelps RL,et al.Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-6正常妊娠妇女糖代谢特点正常妊娠妇女糖代谢特点GDMGDM孕妇血糖特征孕妇血糖特征Patrick M,et al.Am J Physiol.1993;264(1Pt1):E60-7病例一：病情简介病例一：病情简介nACR:ACR:正常正常

33、n眼底眼底:正常正常n血压：正常血压：正常n尿酮体：尿酮体：4 4（+）n甲功：正常甲功：正常病例一：胰岛素泵治疗病例一：胰岛素泵治疗日期日期空腹空腹BG早餐后早餐后BG中餐前中餐前BG中餐后中餐后BG晚餐前晚餐前BG晚餐后晚餐后BG睡前睡前BG早餐前早餐前INS(U)(U)中餐前中餐前INS(U)(U)晚餐前晚餐前INS(U)(U)基础率基础率u/du/d11-1811-1820.820.815.315.312.612.67.77.711.111.15.65.610108 8121211-1911-197.77.712.412.47.17.16.76.79.39.310.510.58.58.

34、510101010101014.414.411-2011-208.38.316.216.28.78.77.67.65.55.511.111.17.37.312121212101011-2111-216.46.47.17.13.63.610.410.46.66.69.99.97.67.615158 8121211-2211-226.26.24.64.66.36.39.59.55.95.97.17.18.98.9131310101212111111-2311-235.55.58.48.44.24.212.412.45.65.69.19.17.27.213139 9121211-2411-245.8

35、5.88.18.15.05.06.86.88.18.18.08.05.35.313131111141411-2711-275.35.35.85.85.75.76.66.67.37.35.15.16.16.113131111161611-2811-284.84.86.46.46.16.18.68.65.95.96.76.76.36.313131111141411-3011-305.35.36.26.26.46.45.15.16.56.56.36.37.37.313131111131313.1513.15出院出院孕孕2828周周BG mmol/L病例二：病情简介病例二：病情简介n张某，张某，232

36、3岁，孕岁，孕3535周，单胎周，单胎n病史：病史：2 2型糖尿病型糖尿病1+1+年；年；自自20102010年年1010月始使用诺和锐月始使用诺和锐30 30 早、晚早、晚18u18u皮下皮下注射，血糖控制可；注射，血糖控制可；20112011年年3 3月发现妊娠，改为诺和锐月发现妊娠，改为诺和锐 早早28u28u、中、中17u17u、晚、晚28u28u，血糖波动于空腹。，血糖波动于空腹。n糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：6.8%6.8%n眼底：正常、血压：正常眼底：正常、血压：正常n2424小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：714mg714mg，血肌酐：正常，血肌酐：正常病例二：胰岛素泵治疗病例

37、二：胰岛素泵治疗日期日期空腹空腹BG早餐后早餐后BG中餐前中餐前BG中餐后中餐后BG晚餐前晚餐前BG晚餐后晚餐后BG睡前睡前BG早餐前早餐前INS(U)中餐前中餐前INS(U)晚餐前晚餐前INS(U)基础率基础率u/d11-14 入院随机入院随机10.920.217.415.915.1 17301211-155.415.010.214.28.89.79.830232911-165.415.79.97.85.47.77.133292911-185.37.49.38.07.612.212.242343211-224.210.311.65.74.88.08.045383411-235.06.93.9

38、9.47.68.17.247363011-244.49.95.712.911.39.97.046383611-254.77.46.66.37.26.36.647393612-104.45.37.98.25547497.0512-12孕孕38+3周，转妇产科周，转妇产科2022-12-27病例二：病情简介病例二：病情简介n12-1212-12转妇产科转妇产科n12-1312-13行剖腹产手术，停用胰岛素治疗。行剖腹产手术，停用胰岛素治疗。12-13（未进食）（未进食）20:00 4.4mmol/L 23:00 6.6mmol/L 12-14（未进食）（未进食）03:00 5.2 mmol/L 0

39、7:00 5.6 mmol/L 13:50 8.7 mmol/L 16:00 4.9 mmol/L 21:00 8.0 mmol/L12-15（进食）（进食）早餐前早餐前6.4 mmol/L早餐后早餐后2h4.9 mmol/L中餐前中餐前5.1 mmol/L中餐后中餐后2h8.4 mmol/L晚餐前晚餐前8.4 mmol/L晚餐后晚餐后2h11.3 mmol/L 12-16早餐前早餐前5.0 mmol/L早餐后早餐后2h8.9 mmol/L中餐前中餐前5.2 mmol/L中餐后中餐后2h10.3 mmol/L晚餐前晚餐前5.1 mmol/L晚餐后晚餐后2h6.9 mmol/LnApgarApg

40、ar评分评分1 1分钟分钟1010分，分，5 5分钟分钟1010分分n体重体重4000g4000gn身长身长53cm53cm（正常值（正常值47.7-52cm)47.7-52cm)n头围头围35cm35cm（正常值（正常值30.9-36.1cm)30.9-36.1cm)新生儿评价新生儿评价出生时间出生时间 12-13 10:0012-13 10:0012-1312-1311:00 2.0mmol/L11:00 2.0mmol/L，进食糖水，进食糖水12:00 2.2mmol/L12:00 2.2mmol/L，进食糖水，进食糖水15:00 3.1mmol/L15:00 3.1mmol/L18:0

41、0 3.5mmol/L18:00 3.5mmol/L21:00 3.6mmol/L21:00 3.6mmol/L12-1412-1403:00 5.2mmol/L03:00 5.2mmol/L06:00 5.4mmol/L06:00 5.4mmol/L12-1512-1520:45 4.5mmol/L20:45 4.5mmol/L治疗体会治疗体会l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitusgestational diabetes mellitus，GDM)GDM)l孕前糖尿病孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus

42、pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)PGDM)1 1、明确妊娠糖尿病的、明确妊娠糖尿病的分类分类治疗体会治疗体会2 2、监测监测血糖（点、线、面）血糖（点、线、面）治疗体会治疗体会3 3、确定血糖控制、确定血糖控制标准标准GDM孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠空腹或餐前空腹或餐前 5.3 mmol/L(95 mg/dl)餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间 3.35.4 mmol/L（6099 mg/dl）餐后餐后1h 7.8 mmol/L(140 mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5.4 7.1 mmol/L（100 129 mg/dl）餐后餐后

43、2h 6.7 mmol/L(120 mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.0%避免低血糖避免低血糖ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s11-s61治疗体会治疗体会4 4、制定合理制定合理治疗治疗方案方案GDM诊断成立诊断成立饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗不达标不达标3-5天天检测全天检测全天24小时血糖小时血糖（三餐前后和（三餐前后和0点点）饮食控制后出现饥饿性酮症，饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标67治疗体会治疗体会 选择符合生理分泌曲线、选择符合生理分泌曲线、有效性好有效性好的胰岛素的胰岛素与短

44、效人胰岛素相比，诺和锐血浓度高峰出现时间更快，达峰更高，能够更好的控制餐后血糖，快速回落到基线水平，减少了低血糖发生的几率胰岛素(mU/L)010203040506070060009001200150018002100240003000600正常人胰岛素正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐进餐晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐时间时间 治疗体会治疗体会胎儿高血糖胎儿高血糖刺激胎儿胰脏刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿胎儿母亲母亲胎盘胎盘IgG 抗体结合抗体结合胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素?磺脲类磺脲类二甲双胍类二甲双胍类血糖血糖选择选择安全性好的安全性好的胰岛素胰岛素治疗体会治疗体会IGF-1IGF-1受体亲和力受体亲和力 (%)(%)促有丝分裂潜力促有丝分裂潜力 (%)(%)人胰岛素人胰岛素100100100100诺和锐诺和锐81815858诺和平诺和平16161111选择选择安全性好安全性好的胰岛素的胰岛素治疗体会总结治疗体会总结n分类分类n监测监测n治疗治疗n达标达标罗若佳罗若佳：