窦性心动过缓合并快速性室性心律失常的处理

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1、窦性心动过缓合并快速性室性窦性心动过缓合并快速性室性心律失常的处理心律失常的处理 南京医科大学第一附属医院心脏科南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚邹建刚6th VAS-CHINA 心律失常可导致严重后果心律失常可导致严重后果 我国每年约我国每年约90%90%心源性猝死是由于室速、室颤等恶性心律失常所致心源性猝死是由于室速、室颤等恶性心律失常所致 非药物治疗取得显著进展非药物治疗取得显著进展 经导管消融、植入装置，费用较高经导管消融、植入装置，费用较高 药物治疗进展缓慢药物治疗进展缓慢 多数抗心律失常西药疗效欠佳且副作用明显多数抗心律失常西药疗效欠佳且副作用明显 胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏

2、器毒副作用胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏器毒副作用 缓慢心律失常缺乏针对性西药缓慢心律失常缺乏针对性西药 困扰医学界的难题困扰医学界的难题 难治性心律失常：难治性心律失常：窦缓伴早搏窦缓伴早搏 心衰伴室性心律失常心衰伴室性心律失常室性心律失常现状室性心律失常现状（中国心脏起搏与心电生理杂志，（中国心脏起搏与心电生理杂志，20022002）2022-12-271910s1950s奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s利多卡因利多卡因1980s普罗帕酮普罗帕酮CAST试验试验19891990sIII 类药物类药物抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗-两难窘境两难窘境2022-12-27非传统抗

3、心律失常药物治疗心律失常非传统抗心律失常药物治疗心律失常v ACEIACEI/ARB/ARB房性重构房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVDSOLVD研究）研究）v 他汀类他汀类-抗炎抗炎 2526825268例左室例左室EF40%EF40%患者接受他汀类药物治疗后患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降房颤发生率明显下降v 受体阻滞剂受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物性猝死而降

4、低总死亡率的抗心律失常药物窦性心动过缓与室性心律失常窦性心动过缓与室性心律失常 窦缓：不同程度窦缓：不同程度-相关症状相关症状 室性心律失常：室早、室性心律失常：室早、NSVT/VT 窦缓合并室性心律失常：风险评估窦缓合并室性心律失常：风险评估窦性心动过缓与室性心律失常窦性心动过缓与室性心律失常处理策略处理策略 原发疾病的处理：基础心脏疾病、心衰纠正原发疾病的处理：基础心脏疾病、心衰纠正 诱因的处理：药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等诱因的处理：药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等 起搏起搏+药物（药物（AAD）导管消融：室早、导管消融：室早、NSVT/VT 装置治疗：装置治疗：SCD的预防的预防-IC

5、D窦缓合并室性心律失常的药物治疗窦缓合并室性心律失常的药物治疗 室性早搏是临床上常见的心律失常，且部分室性早搏患者的基础心律是窦性心动过缓窦性心动过缓伴室性早搏，在临床并不少见，部分还因使用抗心律失常药物（如受体阻滞剂）而引起，常常需在植入起搏器的前提下应用抗心律失常药物 窦性心动过缓伴室性早搏的患者一方面临床症状比较明显，另外一方面用药比较棘手，因此选择合适的药物治疗窦性心动过缓合并的室性早搏，控制相应的临床症状十分必要窦缓伴室性早搏窦缓伴室性早搏8抗律药物单一作用于离子通道有局限性抗律药物单一作用于离子通道有局限性9l 使失调的功能使失调的功能 恢复平衡恢复平衡l 保护正常功能保护正常功能

6、 不受损害不受损害调律调律离子通道非离子通道整合整合“调律调律”-治疗心律失常新思维治疗心律失常新思维 遏制心律失常发生，无致心律失常作用遏制心律失常发生，无致心律失常作用 减少或不增加心律失常死亡率减少或不增加心律失常死亡率 减少或不增加总死亡率减少或不增加总死亡率10具有抗心律失常的效应，降低室性早搏次数提高窦房结的兴奋性，增加窦性心率理想药物的选择理想药物的选择现状：缺乏治疗药物现状：缺乏治疗药物困扰医学界的难题！困扰医学界的难题！整合调节心律失常药物干预新策略整合调节心律失常药物干预新策略由由“抗律抗律”到到“调律调律”的思维转变的思维转变12参松养心胶囊药理作用参松养心胶囊药理作用1

7、3参松养心具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，参松养心具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础改善窦房结恢复时间改善窦房结恢复时间和窦房传导功能和窦房传导功能校正窦房结恢复时间（校正窦房结恢复时间（CSNRT）和窦房结传导时间）和窦房结传导时间（SACT）均显著缩短，均）均显著缩短，均P0.05。改善心脏传导功能改善心脏传导功能 显著缩短心房绝对不应期（显著缩短心房绝对不应期（AERP）,房室结绝房室结绝对不应期（对不应期（AVNERP）、心室绝对不应期）、心室绝对不应期（VER

8、P）,均均P0.05。缩短心肌细胞动作电位时程（缩短心肌细胞动作电位时程（APD）但不改变）但不改变APD形态，为提高心率而不导致心律失常提供了形态，为提高心率而不导致心律失常提供了实验依据。实验依据。调节自主神经提高心率调节自主神经提高心率 显著加快中华小型猪基础心率显著加快中华小型猪基础心率(HR),P0.05。调节自主神经改善心脏传导提高心率调节自主神经改善心脏传导提高心率针对缓慢性心律失常作用机制研究针对缓慢性心律失常作用机制研究 总体疗效分析（总体疗效分析（24h平均心率）：对照组显效率、有效率分别为平均心率）：对照组显效率、有效率分别为1.0%、21.2%（N=114），），试验组

9、分别为试验组分别为26.1%、37.4%（N=115），总有效率对照组仅为），总有效率对照组仅为22.1%，试验组为，试验组为63.5%，试，试验组疗效显著优于对照组，验组疗效显著优于对照组，P 0.001。总体疗效分析（总体疗效分析（24h平均心率）平均心率）治疗后对照组平均心室率与基线比较变化值为治疗后对照组平均心室率与基线比较变化值为2.60次；参松养心胶囊组与基线次；参松养心胶囊组与基线比较变化值为比较变化值为7.15次，参松养心胶囊组疗效显著优于对照组（次，参松养心胶囊组疗效显著优于对照组（P0.001）。）。平均心室率变化（次平均心室率变化（次/分）分）2022-12-27非器质性

10、室早疗效分析非器质性室早疗效分析 与基线相比，与基线相比，8wk8wk时时24hHolter24hHolter检查室早次数的总体疗效显示，检查室早次数的总体疗效显示，A A组显组显效率、有效率分别为效率、有效率分别为12.2%12.2%、17.1%17.1%，B B组分别为组分别为40.4%40.4%、33.7%33.7%。总有效率。总有效率A A组为组为28.9%28.9%，B B组为组为74.2%74.2%，B B组疗效显著优于组疗效显著优于A A组，组，P P 0.0010.001。2022-12-27器质性室早综合疗效分析器质性室早综合疗效分析与基线相比，与基线相比，8wk8wk时时2

11、4hHolter24hHolter总体疗效显示总体疗效显示A A组显效率、有效率分别组显效率、有效率分别为为29.5%29.5%、21.1%21.1%，B B组分别为组分别为37.2%37.2%、28.5%28.5%；总有效率；总有效率A A为为50.7%50.7%，B B组组为为65.8%65.8%，两组差异显著，两组差异显著，P P 0.0010.001。参松养心胶囊填补窦缓伴早搏药物治疗空白参松养心胶囊填补窦缓伴早搏药物治疗空白窦缓伴室早临床疗效窦缓伴室早临床疗效明显优于常规对照组明显优于常规对照组%显著减少室性早搏（心电图疗效）显著减少室性早搏（心电图疗效）%48 48例室性早搏合并窦

12、性心动过缓的患者例室性早搏合并窦性心动过缓的患者,随机分为对照组随机分为对照组2121例（常规治疗）例（常规治疗）,治疗组治疗组2727例（常规治疗例（常规治疗+参松养心参松养心4 4粒粒 3/d3/d）,疗程疗程4 4周，治疗组心电图和临床症状显效率、总有效率周，治疗组心电图和临床症状显效率、总有效率均高于对照组均高于对照组(P0.05)(P0.05)朱志仑朱志仑.中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(4):490-491.,2011,9(4):490-491.50 50例窦缓伴阵发性房颤患者给予参松例窦缓伴阵发性房颤患者给予参松养心胶囊治疗养心胶囊治疗1212周后

13、，房颤发生次数明显周后，房颤发生次数明显减少，静息心率明显提高（减少，静息心率明显提高（P0.05)P0.05)。次次/w/w，次，次min min 朱华朱华.临床合理用药临床合理用药,2011,4(3A):45.,2011,4(3A):45.明显提高静息心率明显提高静息心率参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究 随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心 第三方设盲与数据处理，保证结果客观、公正、可重复性第三方设盲与数据处理，保证结果客观、公正、可重复性 主主 研研 人：曹克将教授

14、人：曹克将教授给药方案：给药方案：治疗组：参松养心胶囊，治疗组：参松养心胶囊，4粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口服对照组：安慰剂，对照组：安慰剂，4粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口服 疗程：疗程：8周周 试验单位：试验单位：以南京医科大学第一附属医院为组长单位包括以南京医科大学第一附属医院为组长单位包括30家三甲医院家三甲医院主要疗效：主要疗效：1、治疗、治疗8周后早搏数目与基线值相比下降的百分率周后早搏数目与基线值相比下降的百分率 2、治疗、治疗8周后平均心率与基线值相比提高的百分率周后平均心率与基线值相比提高的百分率纳入患者：纳入患者：窦性心动过缓伴早搏患者窦性心动过缓伴早搏患者次

15、要疗效：次要疗效：1、治疗、治疗4周后早搏数目与基线值相比下降的百分率周后早搏数目与基线值相比下降的百分率2、治疗、治疗4周后平均心率与基线值相比提高的百分率周后平均心率与基线值相比提高的百分率3、治疗、治疗4周和周和8周后临床症状总积分变化率周后临床症状总积分变化率中国循证医学注册中心注册号：中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-12002504国际注册循证医学研究正在进行国际注册循证医学研究正在进行研究背景研究背景 SS-CATSS-CAT研究显示：研究显示：参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏有效率为74.2%，显著优于安慰剂对照组参松养心胶囊治疗器质性室性早搏有效率为67.5%

16、，显著优于慢心律参松养心胶囊显著改善室早患者心悸、乏力、失眠等临床症状 参松养心胶囊治疗病例未发生心脏不良反应SS-CAT研究表明：参松养心胶囊用于室性早搏治疗安全、有效研究背景研究背景 SS-CATSS-CAT研究表明：研究表明：参松养心胶囊治疗慢快综合征的疗效不仅体现在平均心率的提高方面，部分病例分别表现为室早，房早，房速，房扑，交界性心律等快速性心律失常的减少或消失。同一个病例，既表现为缓慢性心律失常的明显改善，同时伴有快速性心律失常的恢复正常，生动地体现了参松养心胶囊抗心律失常作用的机理双向作用，承制调平研究目的研究目的 通过多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，应用通过多中心、随

17、机、双盲、安慰剂对照的临床研究，应用参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的患者，观察参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的患者，观察窦性心律的频率、室性早搏次数及临床症状等改变，为临窦性心律的频率、室性早搏次数及临床症状等改变，为临床应用参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏提供科床应用参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏提供科学依据学依据研究设计研究设计-多中心、随机、双盲、安慰剂对照多中心、随机、双盲、安慰剂对照 采用两个主要指标计算样本量分别为：1、202例，考虑20%脱落率为242例；2、274例，考虑20%脱落率为330例。故取需要病例数较多的330例 入选标准入选标准 1 1

18、）18187070岁，性别不限岁，性别不限 2 2）2424小时动态心电图诊断为窦性心动过缓小时动态心电图诊断为窦性心动过缓 （平均窦性心率（平均窦性心率6060次次/分，且分，且4545次次/分）分）3 3）2424小时动态心电图诊断为频发室性早搏小时动态心电图诊断为频发室性早搏 (早搏数早搏数1000/24h)1000/24h)4 4）签署知情同意书）签署知情同意书(书面书面)疗效评价疗效评价 1 1）主要有效性终点）主要有效性终点1.1.观察治疗观察治疗8 8周后早搏数目与基线值相比下降的百分率周后早搏数目与基线值相比下降的百分率2.2.观察治疗观察治疗8 8周后平均心率与基线值相比提高的百分率周后平均心率与基线值相比提高的百分率2 2）次要有效性终点）次要有效性终点1 1.观察治疗观察治疗4 4周后早搏数目与基线值相比下降的百分率周后早搏数目与基线值相比下降的百分率2 2.观察治疗观察治疗4 4周后平均心率与基线值相比提高的百分率周后平均心率与基线值相比提高的百分率3 3.观察治疗观察治疗4 4周和周和8 8周后临床症状总积分变化率周后临床症状总积分变化率 Thank you for your attention!