非发酵菌感染对策ppt课件

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1、非发酵菌感染的非发酵菌感染的临床应对临床应对1PPT学习交流常见的非发酵菌有哪些常见的非发酵菌有哪些?非发酵菌非发酵菌假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属窄食单窄食单胞菌属胞菌属产硷杆菌属产硷杆菌属黄杆菌属黄杆菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属鲍蔓不动杆菌鲍蔓不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌洋葱佰克霍洋葱佰克霍尔德菌尔德菌2PPT学习交流非发酵菌的分离率逐年上升非发酵菌的分离率逐年上升非发酵菌占非发酵菌占G(-)菌菌比例比例(%)11 Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448.2 王辉等.中华

2、医学杂志 2003;83:385-390.NPRSNPRS：ICUICU分离的非发酵菌占分离的非发酵菌占G(-)G(-)菌的比例从菌的比例从19991999年的年的41%41%上升至上升至20012001年的年的48%48%22 3PPT学习交流连续连续8 8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 2062总菌株总菌株4PPT学习交流CHINET（05年-08年）数据 回顾分析0808年啫麦芽的院内分离率为年啫麦芽的院内分离率为5.2%5.2%5PPT学习交流20062006年第一届卫生部

3、中心监测网监测结果年第一届卫生部中心监测网监测结果31503150株革兰阴性杆菌分布株革兰阴性杆菌分布6PPT学习交流13161316株非发酵菌分布株非发酵菌分布7PPT学习交流耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升8PPT学习交流2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率（%）9PPT学习交流铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10PPT学习交流11PPT学习交流12PPT学习交流2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）13PPT学习交流20082008年宿迁市人民医院年宿迁市人民医院4444株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）14PPT学习交流15PPT学

4、习交流16PPT学习交流铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制 产生产生B-B-内酰胺酶：内酰胺酶：ESBLs AmpC ESBLs AmpC 碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（金金属酶属酶）外排泵高表达：外排泵高表达：MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprNOprM,MexEF-OprN 通透性下降通透性下降:OprD:OprD2 2缺失缺失 生物被膜形成生物被膜形成17PPT学习交流金属酶分类金属酶分类 按功能分成三个亚群按功能分成三个亚群:3a:3a，3b3b和和3c 3c 按氨基酸序列分成三组

5、亚型：按氨基酸序列分成三组亚型：B1B1、B2B2和和B3B3 获得性金属酶属于获得性金属酶属于B1B1亚型亚型 包括包括IMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIMIMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIM 位于位于可转移的基因元件可转移的基因元件上，造成区域性传播。上，造成区域性传播。18PPT学习交流IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IMP-1 IMP-6IMP-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-1IMP-7IMP

6、-7IMP-4IMP-4IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-12 IMP-13IMP-12 IMP-13IMP8IMP8Epidemiology of IMP-type MBLs19PPT学习交流耐药机制外膜孔蛋白耐药机制外膜孔蛋白（OprD2OprD2）OprF(major,slow porin)OprF(major,slow porin)Opec(Mr 70KD)Opec(Mr 70KD)OprD2(Mr 45KD)OprD2(Mr 45KD)OprD2OprD2是以是以亚胺培南亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体

7、的的特异性通道特异性通道OprE(Mr 43 KD)OprE(Mr 43 KD)20PPT学习交流耐药机制外排泵耐药机制外排泵 Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux System Pump(Mex B)Imipenemandmeropenementer hereMeropenemis pumpedout whileimipenemis notEfflux SystemExit Portal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprot

8、ein(Mex A)CytoplasmicMembranePorinwMexABOprM（1993）wMexCDOprJ （1996）wMexEFOprN （1997）wMexXYOprM（1999）wMexJKOprM（2002）wMexGHIOpmD（2002）21PPT学习交流 MexABOprMMexABOprM：内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、类、新生霉素、大环内酯类、TMPTMP和和一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂 MexCDOprJMexCDOprJ：氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、氯霉素、大环内酯类、更生霉

9、素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢四环素和四代头孢 MexEFOprNMexEFOprN：氯霉素、氟喹诺酮类、氯霉素、氟喹诺酮类、TMPTMP MexXYOprMMexXYOprM：氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类 MexJKMexJKOprMOprM：环丙沙星、红霉素和四环素环丙沙星、红霉素和四环素 MexGHIOpmDMexGHIOpmD：钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林环素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药克拉维酸高耐药外排泵作用底物外排泵作用底物22PPT学习交流耐药机制生物膜耐药机制生

10、物膜w渗透限制渗透限制 w生长速度的影响生长速度的影响 w休眠菌（休眠菌（persisterspersisters）：）：初始的细菌初始的细菌CFUCFU呈对数级减少后，再增呈对数级减少后，再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用，最终导致了被膜菌的高度耐药用，最终导致了被膜菌的高度耐药 23PPT学习交流灾难灾难?噩梦噩梦?多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa(multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa MDR-PaMD

11、R-Pa)24PPT学习交流年龄较大年龄较大长时间住院长时间住院抗菌药物使用抗菌药物使用侵入性操作侵入性操作免疫功能免疫功能低下低下危险因素危险因素MDR MDR 绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素25PPT学习交流 抗菌药物抗菌药物联合药敏联合药敏药物联合能够提药物联合能够提高铜绿假单胞菌高铜绿假单胞菌对药物的敏感率对药物的敏感率(平均增加平均增加3 34 4 9 92 2 )Clin Infect Dis，2005，40(Suppl 2)：S89一S9826PPT学习交流 体外试验体外试验b b内酰胺类内酰胺类联合其他药联合其他药物评估，但物评估，但差别不显著差别不显著Diagn M

12、icrobiol Infect Dis 20022002;44:3541.gentamicingentamicinlevofloxacinlevofloxacinciprofloxaciciprofloxacin n对铜绿假单胞菌建议治疗方案对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药联合用药27PPT学习交流绿脓杆菌感染：治疗原则绿脓杆菌感染：治疗原则 首先区别定植和感染首先区别定植和感染 绿脓杆菌感染单药绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。联合治疗的争论还没有结束。缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 下列情况下考虑联合治疗下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌

13、肺炎合并菌血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素权衡利弊，使用多粘菌素28PPT学习交流 2323例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素多粘菌素E E治疗研究中细菌治疗研究中细菌MIC90MIC90为为2 mg2 mgL L，MICMIC均均4 mg12 beds)机械通气或气管插管机械通气或气管插管 基础疾病基础疾病 血液系统肿瘤血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少尤其合并粒细胞

14、减少 肺损害肺损害(COPD(COPD囊性纤维化囊性纤维化 肺挫伤肺挫伤)严重免疫功能低下或长期激素治疗严重免疫功能低下或长期激素治疗 通过飞机转运至医院的患者通过飞机转运至医院的患者 危险因素危险因素Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39 Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:269274.55PPT学习

15、交流 呼吸道感染呼吸道感染 原发性原发性 体质虚弱患者体质虚弱患者 爆发性出血性肺炎爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少粒细胞减少症和血小板减少)院内感染院内感染 VAP的死亡率的死亡率40-65%囊性纤维化伴发的慢性感染囊性纤维化伴发的慢性感染 副鼻窦炎副鼻窦炎 菌血症菌血症 发生率发生率 3.33.3%,%,约为肺炎发生率的约为肺炎发生率的1/4.1/4.死亡率死亡率 :14691469%(%(归因死亡率归因死亡率12.54112.541%)%)尿路感染尿路感染 泌尿外科手术后泌尿外科手术后 心内膜炎心内膜炎 静脉药瘾者静脉药瘾者 人工心瓣膜手术人工心瓣膜手术 死亡率高死亡率高,39

16、%39%感染种类感染种类Ann Hematol 1997;74:155161SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-9956PPT学习交流 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 导管插入处导管插入处 烧伤创面烧伤创面 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 眼部感染眼部感染 骨关节感染 脓毒性关节炎 胃肠道感染 慢性结肠炎慢性结肠炎(Crohns disease)感染种类感染种类57PPT学习交流临床最大的困难呼吸道来源的感染？定植（寄植）？缺乏确切的定义 复合菌感染或定植 文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产内酰胺酶可在体外有助

17、于铜绿假单胞菌生长 缺乏典型的临床表现 致病机制不明，低毒力58PPT学习交流肺炎的参考标准 嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)(BAL)若为复数菌感染若为复数菌感染,抗抗非嗜麦芽窄食单胞菌非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后的药物治疗后,肺炎仍处于进展期肺炎仍处于进展期 适当的适当的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后抗菌治疗后,有临床和影象学有临床和影象学的应答的应答Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:132059PPT学习交流60PPT学习交流 beta-lactam 类 头孢菌素酶 L2 金属酶 L1

18、氨基糖苷类 氨基钝化酶修饰酶 主动外排泵 喹诺酮类 主动外排泵 gyrA 和 ParC SMZ/TMP 整合子系统整合子系统 S 四环素类四环素类 主动外排泵耐药机制耐药机制61PPT学习交流lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶 L2 属于属于 2be 类类(BUSH 标准标准)能水解氨曲南能水解氨曲南 能被能被 b-lactamase 抑制剂所抑制抑制剂所抑制.金属酶金属酶,L1 属于属于 3 类类(BUSH 标准标准)以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）酶活性能被酶活性能被 EDTA、巯基丙酸抑制。、巯基丙酸抑制。不

19、被酶抑制剂所抑制不被酶抑制剂所抑制 耐药机制耐药机制62PPT学习交流312312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.697.6、9090对米诺环素、头孢哌酮对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、舒巴坦、环丙沙星、SMZCO、左氧氟沙星、的耐、左氧氟沙星、的耐药率药率22耐药率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年年GARS 资料资料63PPT学习交流抗菌治疗抗菌治疗 嗜麦芽窄食单胞菌的嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏体外药敏报道很多报道很多,结果基本相似结果基

20、本相似 敏感率较高的敏感率较高的 国内报道国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、TMP/SMZTMP/SMZ、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZTMP/SMZ、替卡西林、替卡西林/克克拉维酸拉维酸 体内疗效评价体内疗效评价 国外推荐：国外推荐：TMP/SMZTMP/SMZ、替卡西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 可能增效的药物组合：SXT+CAZ，SXT-polymyxin B、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone 国内资料很少国内资料很少 个别报道，个别报道，

21、新喹诺酮新喹诺酮和和头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦有较好体内疗效有较好体内疗效总结更多的临床资料总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价对药物的体内抗菌活性做出正确评价.Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:22923764PPT学习交流临床治疗的评价 下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植 感染和定植的关系非绝对的 嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常

22、见伴发菌的药物，选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。对患者的预后更有益。Eur Respir J 2005;25:91191465PPT学习交流感染和定植者观察指标比较感染和定植者观察指标比较长期入住长期入住ICUICU、使用广谱抗生素、使用广谱抗生素、APACHE II APACHE II 评评分分1515分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的共同危险因素。者的共同危险因素。年龄大于年龄大于6060岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤基础疾病者易肿瘤基础疾病者易感染感染嗜麦芽窄食单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌；COPDCOPD患者易患者易定植定植嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。66PPT学习交流预防更重要预防更重要在治疗每一患者前在治疗每一患者前用含酒精的洗手液用含酒精的洗手液洗手洗手;清洁可能污染的物清洁可能污染的物体表面体表面;特别注意机械通气特别注意机械通气接口的消毒。接口的消毒。67PPT学习交流抗感染是一个完整的体系抗感染是一个完整的体系临床医生临床医生的责任的责任68PPT学习交流抗感染是一个完整的体系抗感染是一个完整的体系 临床医生临床医生 检验技术检验技术 检验、临床、药剂沟通检验、临床、药剂沟通 社会社会 69PPT学习交流谢谢 谢谢!70PPT学习交流