危急诊重症心律失常

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1、2022-12-261急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院 余剑波2022-12-262目标n心电图基础n读图方法n临床要点n急诊处理2022-12-2632022-12-2642022-12-265正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前 分支浦肯野纤维左后分支2022-12-266心率判定300法则n心率=300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502022-12-267心率判定2022-12-268心率意义nHR 为 60-100 正常nHR 100=心动过速nHR 60=心动过缓2022-12-269窦性心动过缓2022-12

2、-2610节律n节律（如房律或室律）是否规整 nP波或QRS 波群的间距是否相等?n每个 QRS 之前是否有 P 波?nPR 间期是否正常?n0.12 sec-0.20 sec nQRS 波群的时限是否正常?n0.04 sec-0.12 sec 2022-12-2611QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到+90 度2022-12-2612电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2022-12-2613两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联2022-12-261420

3、22-12-2615n I 和 aVF 均为“+”=电轴正常 n I 和 aVF 均为“-”=西北电轴 无人区电轴 n I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏 n I 导联“+”和“-”n II导联为“+”=正常电轴 n II导联为“-”ve=电轴左偏2022-12-26162022-12-2617西北电轴(无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2022-12-2618无人区电轴2022-12-2619心动过速的急诊处理2022-12-2620频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150-250扑动扑动250-350颤动颤动350-45

4、02022-12-2621鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022-12-2622节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2022-12-2623心房游走节律心房游走节律n有 P 波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分2022-12-2624多源性房速（紊乱性房速）多源性房速

5、（紊乱性房速）n非窦性的心房 P 波，nP 形态不一，房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2022-12-26252022-12-2626心房颤动nP 波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n心脏疾患(CAD,CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2022-12-2627房颤（窄QRS波群）2022-12-2628急诊房颤的评估焦点4个临床特征1.临床上病情是否稳定?2.是否存在心脏功能障碍?3.是否有WPW?4.房颤是否超过48小时?2022-12-2629房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/分，

6、在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。2022-12-26302022-12-2631预激综合症伴房颤恶转为室颤2022-12-2632房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2022-12-2633房颤率控制 n治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm n药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复

7、不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！2022-12-2634心房扑动2022-12-2635心房扑动2022-12-2636心房扑动 HR 300 bpm2022-12-2637BIX法则 12022-12-2638BIX法则 22022-12-2639BIX法则 32022-12-2640节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2022-12-2641室上性心动过速2022-12-2642预激综合征nPR 间期缩短(0

8、.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤2022-12-2643预激综合征的心电图（A型）2022-12-2644预激综合征的心电图（B型）2022-12-2645病例1男性，46岁，突发性心悸2小时2022-12-2646心动过速发作2022-12-2647心动过速发作2022-12-2648ATP心动过速终止2022-12-2649病例2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史2022-12-2650心动过速发作2022-12-2651食道心电图2022-12-2652既往心电图2022-12-2653ATP2022-12-2654终

9、止后心电图2022-12-2655病例3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”2022-12-2656心动过速发作2022-12-2657心动过速终止2022-12-2658终止后心电图2022-12-2659病例4女性，65岁，突发性心悸2小时2022-12-2660心动过速发作2022-12-2661ATP7mg1.心动过速是否终止？2.怎么办？2022-12-2662ATP 10mg心动过速是否终止？2022-12-2663心动过速终止后2022-12-2664病例52022-12-2665心动过速发作2022-12-2666ATP1.心动过速是否终止？2.怎么办？2022

10、-12-2667地尔硫卓2022-12-2668病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）2022-12-2669心动过速发作2022-12-2670ATP6mg1.心动过速是否终止？2.原因？2022-12-2671ATP怎么办？2022-12-2672病例72022-12-26732022-12-2674怎么会这样？2022-12-26752022-12-2676病例92022-12-2677我们的终极目标是什么？90mg2022-12-26782022-12-26792005复苏指南2022-12-26802022-12-26812022-12-26822022-12-2683NoI

11、mage2022-12-2684宽QRS波群心动过速n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变n起搏心律2022-12-2685阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动波群的心动过速过速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损NoImage2022-12-2686持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返NoImage2022-12-2687特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效2022-12-

12、2688起源部位NoImage2022-12-2689右室流出道特发性室速NoImage2022-12-2690左室心尖部特发性室速2022-12-2691病 史n患者，男性，42岁n因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 2 15急诊救治n既往有一次类似发作史，具体不详2022-12-2692查 体nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmn神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿2022-12-2693NoImage就诊心电图2022-12-2694处理过程nATP 6mg

13、快速推注 2 无反应n胺碘酮 150 mg 静脉推注2022-12-2695NoImage胺碘酮之后2022-12-2696怎么办？n异搏定 3mg 室速终止2022-12-2697NoImage异搏定之后2022-12-2698急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律（DCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2022-12-2699药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂2022-12-26100直流电复律n有脉稳定的患者，初始能量为100

14、J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2022-12-26101尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250-350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病(长 QT 综合征)2022-12-26102“纺锤”&“麦浪”NoImageNoImage2022-12-26103病例 1n赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升

15、高，而拟诊“急性心肌梗死”而于转入我院急诊治疗n入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2022-12-26104Tdp发作NoImage2022-12-26105NoImage发作间歇期2022-12-26106病例 2n患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗n治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于转入我院急诊，诊断为低钙血症n补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2022-12-26107NoImage2010-5-15 18 18血清钙；离子钙发作之前的心电图2022-12-26108NoImag

16、e2022-12-26109病例 3n患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院n治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2022-12-26110NoImage2022-12-26111治 疗2022-12-26112药物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质2022-12-26113电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的

17、一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）n异丙肾？2022-12-26114多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2022-12-26115室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350-450 次/分n分为粗颤和细颤NoImage2022-12-26116NoImage2022-12-26117传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB）2022

18、-12-26118窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2022-12-26119一度房室阻滞nPR 间期固定，并 0.2 secNoImage2022-12-26120二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长,然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定,但QRS波群脱落无规律n可表现为2 1 或3 1n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2022-12-26121

19、二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）NoImageNoImage2022-12-26122二度房室阻滞-莫氏2型NoImage2 1NoImage3 12022-12-261232 1 房室阻滞n莫氏一型还是二型？nn迷走神经按摩，可改变房室传导比例n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(2 1下传比例可变为3 2 或4 3)n莫氏二型，可变成1 1 房室传导2022-12-26124三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n心室频率:40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率:20-40/min.2022-12-26125三度房室阻滞（交界性逸搏）NoImage2022-12-26126三度房室阻滞（室性逸搏）NoImageNoImage2022-12-26127房颤伴三度房室阻滞NoImage2022-12-26128试判该图的节律?NoImage一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2022-12-26129试判该图的节律?NoImage二度 21房室阻滞2022-12-26130试判该图的节律?三度房室阻滞（完全性）NoImage2022-12-26131NoImage2022-12-26132THANKS TO YOUNoImage