肠内营养在外科的应用

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1、肠内营养在外科的应用肠内营养（Enteral Nutrition ,EN）：是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造痿口等插入胃或 肠内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。 肠内营养的优越性：（1）增加向肝血流（2）促进肠蠕动（3）刺激肠激素的分泌（4）肠道 对物质的选择性吸收（5）肝损害发生率显著下降（6）有良好的肠屏障保护作用。 肠内营养强适应症：当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止 静脉营养；持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50%（即使无营养不良情形出现）； 当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之

2、需求；当有重大应激而且伴 随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常；短肠综合症病人在应用 TPN 时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应；肠道痿管的流出物与其闭合无关联时可 以给予肠道内营养 肠内营养中适应症：术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时；放疗化疗时，可减低其引 发的肠炎；经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减 轻肝昏迷或尿毒症的发生； 肠内营养弱适应症：手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及 多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险； 加强化疗治疗后 。肠内营养禁忌症： 机械性肠梗阻；肠梗阻或肠蠕动差；急性肠

3、炎；严重胰腺炎；休克或肠 出血；当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时。 肠内营养的途径：肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经空肠途径，手术或内镜行 胃造口（PEG）、空肠造口（PEG-J）以及经肠外痿等给药。不同途径的适应症、禁忌症及可能 出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。肠内营养的剂量：肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整 性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难， 所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂 量和热卡能够维持肠道

4、的完整性作为目标。肠内营养的制剂：平衡型EN制剂一整蛋白成分一适用于多数病人；短肽型一消化、吸收 功能不良者；含膳食纤维一促进肠粘膜增生，结肠营养增加肠动力。免疫增强型EN制剂： 改善病人的免疫功能，降低感染性疾病的发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后；其 他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性肿瘤；粉剂、液体。早期肠内营养的风险和益处：空腹时肠道血流减少；餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合 营养素）肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层（黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳 水化合物餐；早期肠内营养可促进预后：-通过维持结构和功能（肠道屏障和免疫功能）-通过 直接和间接作用（如:激素）,肠

5、道血流增加或血管扩张。肠内营养常见并发症及预防：反流、误吸及肺部感染；腹泻和便秘；血糖紊乱；电解质平衡 失调。返流、误吸及肺部感染：多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是昏迷、吞咽和咳 嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残留 量，可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入。鼓励病人咳 嗽，清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给予抗生素，以防止肺部感染腹泻及便秘： 腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由 于药物。只有 20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不

6、良可 以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内 脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添 加能够改善。血糖紊乱：长期行肠内营养机体对其产生依赖，突然停用可导致低血糖,应缓慢 停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮食,加用胰 岛素或口服降糖药,并密切监测。现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所制定的特 殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化合物来源。电解质平衡失调：引起的原因是体液不足 或超负荷，大量电解质从肾或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低钾血症，高磷 低磷血症，低镁血

7、症。肠内营养期间应定期检测及时处理。如何优化肠内营养的效果：1、手术后早期运用肠内营养。手术等创伤之后早期经肠营养可 降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代 谢和机体恢复，维持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。2、途经：临床上应根 据实际情况选择途经；通过胃获取营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度快；通过 小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方面无 明显差别。 3、剂量：危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养液的剂量上，目前尚无 法明确肠内营养的剂量/疗效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达到的治疗终点是 指能够维持肠道的完整性、限制肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重程度。目前 认为维持肠道的完整性是应用肠内营养最有意义的临床治疗效果。4、配方：经年出现了免 疫增强型肠内营养制剂，它可以改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院 时间，改善病人的预后。目前广泛认为：经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切除、胰 腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的危重患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。